25N: Día Internacional por la Eliminación de la Violencia contra las Mujeres
Trastorno límite de personalidad y violencia de género

La autora analiza cómo este diagnóstico clínico puede enmascarar casos de maltrato.

25/11/14 · 8:00

Mujer impulsiva, consumidora de tóxicos (pongamos alcohol y a veces cocaína), hipersexualizada, nada satisfecha con su físico y con estado depresivos, que van y vienen en el tiempo. A veces se encuentra mejor, otras peor, pero cada vez le parece más insoportable encontrarse así. Pongamos que llega a nuestra consulta, agobiada por el poco control que está ejerciendo sobre su vida y por el efecto demoledor que su conducta está generando en su entorno. Ahora pensemos... ¿qué es lo primero que se nos viene a la cabeza? Ya está, ya lo tenemos, nuestra formación y experiencia nos guía: trastorno de personalidad, un trastorno límite de libro.

Puede ser que nos estemos enfrentando a esta realidad, pero deberíamos (por ética y responsabilidad) buscar más allá, y establecer otras posibles causas y referentes. ¿Conocemos otras posibilidades? ¿Sabemos enfrentarnos a esto desde otra óptica? Sólo hace falta leer a Leonore Walker y dar un breve repaso por lo que denominó “Síndrome de la mujer maltratada” para observar que éste y el Trastorno Límite de Personalidad comparten más de lo que podríamos pensar. Pocos intuyen, conocen y reflexionan acerca de este parecido. Algunos profesionales por desconocimiento, otros por pasividad. Es más fácil enfrentar una problemática individual a una que tiene una carga social tan directa, tan dura, tan complicada.

Si disgregamos la sintomatología del Trastorno Límite de Personalidad explicada en el DMS-V encontramos los siguientes parámetros curiosamente parecidos:

1. “Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado”

¿Y este síntoma no podría ser consecuencia de un estilo de apego ambivalente, inestable o ansioso, debido a un patrón de maltrato continuado en el tiempo? Una de las hipótesis de trabajo de Walker explora esa hipótesis: “Los maltratadores inducen a las mujeres a mantener una relación de dependencia (…) Es posible que las mujeres maltratadas posean un mayor nivel de dependencia de las personas con las que entablan contacto, aunque cometen el error de sopesar sus deseos o necesidades con lo que la persona puede o está dispuesta a dar”.

Una relación de maltrato se sostiene sobre dos grandes características: poder y control. De manera insidiosa al principio, aunque a medida que la relación se va estabilizando (gracias al control, la coerción, la manipulación...) más directamente, sin explicaciones, más allá del 'porque yo lo digo', 'porque yo lo mando', 'porque yo lo sé', 'porque yo lo decido'. Una vez que te desposeen del control sobre ti ya no existe ninguna validación a la hora de tomar tus propias decisiones. No existe la seguridad para creer, pensar o decidir. La voluntad de la víctima no existe: todo es el otro. Las capacidades se ven anuladas por el control y el poder del otro, y el “tú” se convierte en el “él”. Cuando tu validación depende del otro, lo que parece lógico es aferrarte a esta persona, ya que si no quedarías desprotegida, vulnerable, ya que “tú no vales nada sin él”.

2. “Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación”.

Es también propio del ciclo de la violencia explicado por Walker hace más de veinte años. Las relaciones violentas pasan por tres etapas diferenciadas: acumulación de tensión, incidente grave y arrepentimiento cariñoso. Dentro de estas tres etapas podemos incluir esa alternancia dentro de las relaciones interpersonales. “Los estudios también indican que las mujeres maltratadas con baja autoestima o disforia muestran un mayor control de percepción de su agresor, además de que utilizan con más frecuencia el consumo de sustancias, de desconexión conductual, la negatividad y la autoculpabilidad como mecanismos de defensa”, explica Walker.

3. “Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo/a acusada y persistentemente inestable”.

Cas y Prunzinky ya establecieron la relación entre la imagen corporal y la autoidentidad, es decir, cómo poseemos una actitud con respecto a nuestra imagen que, según sea positiva o negativa, así repercutirá en nuestro autoconcepto y en nuestra estima. Imaginen una mujer abusada y vejada de manera constante psicológicamente y saquen sus propias conclusiones. Vivir inmersa en un ambiente que repite, una y otra vez, lo poco que vales genera una interiorización de este mensaje, aumentando cada vez más su credibilidad. Si a esto le unimos el aislamiento al que se ven sometidas las víctimas, como resultado del propio proceso de maltrato, el único punto de comparación, la única idea y opinión que rige su mundo es aquella que, a su vez, está vejándola constantemente.

4. “Impulsividad, en al menos dos áreas, potencialmente dañina para sí mismo/a (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)”.

Cuando hablamos de consumo de tóxicos relacionados con el maltrato, solemos poner el foco en el agresor. Legalmente, hasta hace poco, el consumo de alcohol y otras sustancias era un atenuante de esta conducta. Me temo que, socialmente, aún está anclado este atenuante en la conciencia colectiva. Casi nunca pensamos en las mujeres, en el consumo que éstas pueden realizar, en la función de bloqueo de emociones negativas que cumple este consumo. Existen múltiples teorías sobre el consumo de tóxicos, del por qué se dan, cómo y cuándo es más prevalente. Cuando hablo de consumo incluyo la sobremedicación: el consumo de analgésicos, ansiolíticos y antidepresivos de manera patológica.

Múltiples han sido las compañas de concienciación en el sistema público sanitario para hacer frente a la lacra social que supone la Violencia de Género. Múltiples son los protocolos que los profesionales sanitarios tienen la obligación de poner en marcha ante la mínima sospecha o duda. No obstante, aún se sigue invisibilizando este problema, aún sigue manteniéndose en el espacio privado, y muchas son las mujeres con jaquecas y fatigas crónicas, dolores de abdomen, insomnio crónico (y un largo etcétera diseminado en el síndrome explicación por Walker) a las que se medica sin atender a más razones.

5. “Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ejemplo, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)”.

Es incluso insultante hablar de inestabilidad afectiva como síntoma (y no como consecuencia directa del maltrato), teniendo en cuenta el control, sometimiento y coerción a la que está siendo sometida la víctima a lo largo del proceso del maltrato. Lo curioso (e impactante) sería que una mujer maltratada afectivamente estuviera intacta. Es inimaginable la tensión e indefensión a la que una mujer puede llegar a verse sometida. Todo lo que haga o diga, o el agresor imagine que haga o diga, puede ser susceptible de reproche, acusación o golpe. Todo, lo bueno y lo malo. Algo que antes estaba bien, repentinamente puede convertirse en algo malo, y todo ello puede dar la vuelta en un segundo. Esto genera lo que Seligman denominaba “indefensión aprendida”, y es otro de los ejes centrales de una mujer que sufre maltrato.

Walker también hablaba de este aspecto como una de las bases fundamentales para explicar el "Síndrome de la Mujer Maltratada". La víctima no tiene ninguna percepción de control sobre sí misma, sobre lo que puede llegar a pasar, y sobre la situación y contexto en el que se mueve. De ahí que la única reacción que desarrolle sea la pasividad. A su vez, esta pasividad incrementa la sensación de descontrol de la víctima sobre su situación.

6. “Sentimientos crónicos de vacío”.

El vacío, como el estado depresivo, producto del proceso de “indefensión aprendida” en la que se encuentra esta mujer. Festinger hablaba de la “disonancia cognitiva” como un proceso en el que el sujeto debe compatibilizar dos ideas que, a priori, no pueden ser compatibles. Imaginen compatibilizar “una pajeja tiene que quererme” con “mi pareja me pega, me insulta, me viola”. La depresión, los sentimientos crónicos de vacío parecen consecuencia lógica del proceso del maltrato.

Responbilidad en el diagnóstico

Responsabilidad, esa palabra que todo profesional que se mueva en este mundo de lo social debería tener a fuego escrita en su escritorio. Responsabilidad y coherencia, como las patas que sujetan la mesa de nuestro trabajo. Me sorprende ver cómo estas dos palabras se esfuman cuando nos toca posicionarnos, enfrentarnos a realidades que nos superan, a realidades que no podemos manejar, no sabemos o nuestro ego impide una reacción responsable ante ellas. Un ejemplo es la cantidad de diagnósticos, cuanto menos dudosos, que circulan de una consulta a otra, sin más respuesta que una etiqueta colocada por unos u otros. Espantosa, ésa es la palabra que mejor describe la realidad de muchas mujeres a las que se les ha colocado la etiqueta de Trastorno de Personalidad x. El más difundido es el trastorno de personalidad límite, de ahí mi exposición sobre él. Las etiquetas son meros vehículos comunicativos en contextos determinados (en nuestro caso, salud mental) pero que han sido desvirtuados por unos y por otros, y lo único que generan es frustración, miedo, dolor e incomprensión.

Posicionarnos es algo complicado, algo que genera dudas, algo que puede traernos que nuestro camino sea menos fácil de lo que se pretendía, pero mucho más coherente, sano y responsable para con nosotros y, sobre todo, para con el/la paciente. Se trata de poner el foco donde se debe, no donde nos resulta más cómodo. Se trata de iniciar un buen tratamiento, un camino de recuperación, de autonomía, y eso siempre empieza por un buen diagnóstico, un buen punto de partida. Se trata, claro que sí, de desculpabilizar a una mujer, y no señalar un trastorno inexistente. Observar las consecuencias y estudiar las causas. Con esto no quiero caer en el error de pensar que no existen mujeres maltratadas que podemos incluir dentro del parámetro de un trastorno límite de personalidad sino poner una alerta, un aviso de una realidad que día a día podemos ver en consulta y que sería tan fácil de remediar como tener una buena perspectiva de género, actuar desde esa óptica socialmente responsable pero, a su vez, incómoda y pesada para otros.

El artículo ha sido publicado originalmente en la revista Mujeres y Salud, editada por la Caps (Centro de Análisis y Programas Sanitarios).

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