Cuerpo
Para abrir los ojos ante la (compleja) realidad sanitaria (y socioeconómica) de nuestro entorno cercano (y no tanto)
15
Abr
2014
Por Médico crítico


Ayer empezó la elección de plaza del MIR (Médicos Internos Residentes) de este año (se puede seguir aquí). Entre los primeros 700 electores, sólo (¿?) 6 eligieron la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Un año más, esto dio lugar a multitud de análisis y lamentaciones en diferentes medios. 
¿Por qué el lamento de la medicina familiar y comunitaria es especialmente relevante? Se supone que tenemos un sistema con aspiraciones -teóricas, que no prácticas- de tener a la Atención Primaria (y, en su vertiente de médicos de adultos, a la medicina de familia) como eje del mismo, vertebrando la asistencia sanitaria global del paciente y resolviendo la inmensa mayoría de los problemas de salud que éste pueda tener. Entonces, la pregunta que año tras año sale a la luz es, ¿cómo si tenemos una especialidad tan chula -y que aspira a ser el motor de todo el sistema sanitario- puede la gente preferir la elección de Cirugía Plástica, Dermatología o Cardiología (por decir las que pegan más fuerte en la elección de plaza año tras año)?
 
Aquí van algunos pensamientos al respecto, aunque ya hay quien ha escrito cosas que más-que-merece-la-pena leer.
 
El lamento sociológico.
 
En el libro "Salud pública en tiempos postmodernos" Juan Manuel Jiménez repasa las características de la sociedad postmoderna, que podrían enumerarse del siguiente modo: 
 
El desapego, el predominio del tiempo presente, la supremacía de lo estético, el narcisismo hedonista, la suavización de las constumbres, el despliegue de las libertades íntimas, los nuevos significados sociales del cuerpo, la construcción del sujeto mediante un proceso de individuación.
Muchas de estas características chocan frontalmente con los valores de longitudinalidad, polivalencia, generalismo e integralidad de la medicina de familia. Además, la tendencia de la medicina a la microespecialización y la atomización de los procesos mórbidos camina en dirección contraria a lo que conforman los valores centrales de la medicina de familia.
 
Hemos citado muchas veces a Iona Heath y su frase "En los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en atención primaria, las personas son las que permanecen y las enfermedades van y vienen"; incluso en el momento actual en el que aparecen muchos discursos en torno a la importancia de reconfigurar los servicios sanitarios en torno a los pacientes con enfermedades crónicas lo que se pone en el centro de la ecuación sigue siendo la enfermedad (crónica), por lo que nos encontramos en un momento en el que incluso los movimientos de promoción de la medicina generalista tienen una marcada visión hospitalocéntrica.
 
El lamento universitario.
 
La universidad dibuja un tipo de medicina (la medicina académica) en el que la medicina de familia no es ni siquiera merecedora de un departamento universitario o de una asignatura medianamente obligatoria. Durante tres años se forma a las futuras médicas (y algún que otro médico) en las bases moleculares, de aparatos y sistemas del organismo, para posteriormente convertir la medicina en una atomización de secciones, cada una de las cuales se asignará a un servicio concreto que será el encargado de transmitir el conocimiento a los estudiantes, sin necesidad de que haya nadie encargado de guiarles hacia la integración de las partes. El estudiante de medicina recibe 5 lecciones distintas sobre diabetes, 5 sobre hipertensión y 5 sobre hipercolesterolemia, cada una desde una perspectiva (molecular, endocrinológica, cardiovascular, farmacológica,...). La integración es algo que el estudiante debe hacer por sí mismo porque se concibe como algo que viene sin ser trabajado.
 
La universidad, al igual que la sociedad, se mueve dentro de unos valores, dibujando un marco conceptual para el ejercicio de la medicina. En ese marco no cabe la medicina de familia actual, y tengo dudas de que quepa algún tipo de medicina de familia. Sin embargo, ese planteamiento no es inherente a las universidades; mientras que en España hasta hace poco el título obtenido al finalizar la carrera era "Licenciado en Medicina y Cirugía", en otros lugares el título que se obtiene a día de hoy al terminar los estudios es "Graduado en Medicina y Salud Pública". La inclusión de las miradas colectivas, interdisciplinares y que mantengan la excelencia micro mientras integran elementos meso y macro es una tendencia en otros lugares... en otros... curiosamente alguno de esos lugares en los que la "salud pública" integra el nombre del título también tienen potentes departamentos universitarios de medicina de familia.
 
 
El lamento analítico de la racionalidad.
 
Otro de los aspectos que me llaman la atención es el de las variables que ponemos en juego a la hora de analizar los porqués de la falta de interés de los MIR por la medicina de familia. Uno de los análisis es el realizado por Beatriz González y Patricia Barber, reflejado en la siguiente tabla
 
 

 
Según estas conclusiones, los electores MIR llevarían a cabo un análisis bastante minucioso de las características de cada una de las opciones y, en función de los beneficios -de distinto tipo- obtenidos con cada una de las posibles elecciones tomarían una decisión. Sin embargo, es posible que nos encontremos ante una realidad en la que la ponderación de los atributos arriba señalado no se realice a priori, sino tras la toma de la decisión.
 
De la misma manera que el médico en muchas ocasiones tiende a decidir si tratará con antibiótico a ese niño con dolor de garganta antes de abrirle la boca para mirarle las amígdalas, puede ser que los médicos MIR sitúen los atributos que determinan su elección una vez llevada a cabo esa elección.
 
Mientras la teoría económica clásica nos muestra como seres racionales capaces de regirse mediante la teoría de la utilidad esperada, hay otros economistas -más empíricos- que nos sitúan como seres irracionales en nuestras decisiones... predecibles pero irracionales:
 
No solamente somo irracionales, sino que somos predeciblemente irracionales; nuestra irracionalidad sucede siempre de la misma manera, una y otra vez. Da igual que estemos actuando como consumidores, personas de negocios o gestores de políticas...
(...)
En la economía convencional, la asunción de que todos somos racionales implica que, en la vida diaria, computamos el valor de todas las opciones que se presentan ante nosotros y después tomamos el mejor camino posible. ¿Qué ocurre si nos equivocamos y tomamos el camino equivocado? Aquí, también, la economía tradicional tiene una respuesta: las "fuerzas del mercado" nos barrerán y nos irán desplazando poco a poco hacia el camino de la corrección y la racionalidad.
(...)
Sin embargo, somos mucho menos racionales de lo que dice la teoría económica estándar. Más aún, estos comportamientos irracionales no son aleatorios ni desvestidos de sentido. Son sistemáticos y repetidos.  

Estos fragmentos, extraídos del libro "Predictably irrational" de Dan Ariely, podrían ayudarnos a mirar al problema de una forma distinta, no tanto por llevarnos al inmovilismo de pensar que no podemos conocer las razones reales acerca de la toma de decisiones sobre la especialidad de los MIR, sino porque centrarnos en un esquema clásico de establecimiento de prioridades y retornos esperados a lo mejor nos hace intentar actúar sobre aspectos que no son verdaderamente los que motivan a la gente.
 
El lamento sobre el lamento.
 
Personalmente, y tras haber pasado durante unos años por la fase de lamentarme de forma activa porque la gente no cogiera medicina de familia, me quedo en este apartado. No tengo claro que, dado el contexto social y universitario actual, sea algo que lamentar el hecho de que los médicos que sacan las notas más altas del MIR no elijan medicina de familia. Pensar que por el hecho de conocer la medicina de familia o porque ésta tenga más prestigio el elector que ahora escoge cirugía plástica o dermatología cambiaría su elección hacia medicina de familia me parece iluso... pero además de iluso me parece contraproducente. La misión, la visión y los valores presentes en la cirugía plástica no son los mismos que los presentes en la medicina de familia, y por ello no es lógico pensar que sería bueno para la especialidad (o para el sistema sanitario) que personas que se sienten alineados perfectamente con una especialidad concreta cambiaran de parecer simplemente porque otra hubiera ganado sueldo o prestigio.
 
Los mejores médicos de familia que he conocido desde que me embarqué en este mundo sanitario son personas que en algún momento se enamoraron de la sociología, la literatura, la historia o el trabajo social, pudiendo haber dejado la medicina porque el marco de medicina-académica que la universidad les planteaba no les cuadraba con el marco de medicina-práctica que ellos ansiaban. Mucha de esa gente acabó la carrera y eligió medicina de familia, y la mayoría de ellos no abandonarían esta profesión por nada, habiéndose convertido en excelentes profesionales con independencia del marco de evaluación que se utilice. Esa gente nunca sacará el número 1 del MIR, porque el MIR se diseña para la colocación ordenada de médicos que responden al molde de la medicina-académica. No quiere decir que los mejores números no sean los mejores médicos ni al revés. Simplemente quiere decir que no es posible evaluar los resultados de la elección de plaza de gente para la cual el MIR se adapta a la perfección y gente que se mueve en un molde distinto.

01
Abr
2014
Por Médico crítico

Juan José Rodríguez Sendín habló en el Nuevo Foro Económico y se armó un buen lío. Las palabras que titularon su intervención en todos los medios de comunicación son las siguientes:

 

Los médicos piden que los ciudadanos paguen por el mal uso de la sanidad. (eldiario.es, ABC, elpaís)

No vamos a entrar a hablar de que esta propuesta parta del presidente de la Organización Médica Colegial, especialmente porque en muchos otros aspectos creo que se ha ganado el crédito suficiente como para no ser "acribillado" blogueramente a partir de un titular de la agencia EFE, y porque en el cuerpo de la noticia en algunos
medios se subraya que este aspecto fue muy marginal en su discurso, ocupando más espacio la reclamación de la vuelta de la universalidad al sistema sanitario, por ejemplo.

 

Sin embargo sí que consideramos pertinente dedicar algunas palabras a hablar sobre la medida que se propone en el titular que hemos citado, y que es una de las propuestas que más frecuentemente se pueden escuchar si se habla con trabajadores quemados de servicios de Urgencias de algún centro sanitario (entre algunos de los no quemados también hay quien lo defiende, y quien no): que los pacientes que "usan mal/abusan de" el sistema sanitario paguen por ello algo de dinero.

 

Vamos a tratar de hacer un análisis -sencillo intentando que no sea simple, pero sin demasiados artificios- en tres planos: económico, ético, de organización de servicios sanitarios.

 

Perspectiva económica.

 

En un texto que nos llegaba esta tarde por medio de María José Mas analizaban los efectos de instaurar distintos tipos de copagos en diferentes niveles y servicios asistenciales. En el blog de Mónica Lalanda se hacen eco de ese estudio afirmando que demuestra (no entraremos en debates epistemológicos en este post) que los copagos en Urgencias no deterioran la salud de la población pero sí consiguen disminuir la demanda de los servicios de Urgencias.; sin embargo, si uno se para a leer el texto se da cuenta de que dista mucho de ser un artículo que demuestre nada, sino que se limita a decir que la imposición de copagos disminuye la demanda y no parece (ojo, "no parece" dicen) que se asocie a resultados negativos en salud -además, el propio artículo reconoce que es mejor actuar en otros puntos de la organización de los sistemas, antes que en la imposición de copagos-... ¿la pega? Muchas, principalmente tres: 1) Trata las urgencias como si fueran un sistema cerrado, simplificando hasta el extremo, cosa que no tiene mucho sentido en sanidad, de modo que no se realiza un análisis de qué ocurre con los pacientes que no acaban en los servicios de urgencias, 2) La palabra "equidad" no aparece ninguna vez en los 31 folios que tiene el documento... analizar políticas de transferencia de costes al usuario sin hablar de equidad es inaceptable desde el punto de vista económico, clínico y ético, y 3) Se utilizan estudios con corto periodo de observación.

 

Este tercer punto es una de las críticas principales desde el punto de vista económico; como estamos viendo con el incremento del copago en medicamentos, los copagos sirven para bajar el escalón de la demanda, pero no para modular la pendiente de su curva; es decir, introducir el copago puede funcionar en el corto plazo para contener la demanda, pero en el medio-largo plazo no es una medida útil en absoluto y puede tener efectos adversos en relación, principalmente, con la equidad.

 

Otra de las críticas económicas que se pueden realizar es la relacionada con el efecto renta y la legitimación del mal uso por parte de las clases pudientes. Siempre que uno introduce un copago moderado (porque si es muy pequeño no merece la pena introducirlo porque no sirve para nada) disminuye la demanda, de forma que los más afectados son aquellos para los que la cantidad que debería pagarse es significativa (efecto renta); además, podemos encontrarnos con un efecto paradójico, y es que si
introducimos un copago de X € por el mal uso (luego hablamos de este término) de las urgencias, podemos estar legitimando que aquellas personas que puedan permitírselo lleven a cabo ese mal uso de forma deliberada, "porque para eso estoy pagando" (para mal-usar, en efecto), y además "como estoy pagando quiero que me atiendan así o asá".

 

Perspectiva ética.

 

A este respecto son dos, a nuestro parecer, los aspectos fundamentales que deben centrar el debate: el médico como definidor del "mal uso" y si es justo o no la instauración de esta "multa" (concepto relacionado con la responsabilidad que atribuimos al individuo).

 

En relación con el médico como definidor del "mal uso" nos encontramos ante una situación parecida a la encontrada cuando el ministerio decidió desfinanciar medicamentos en función de que se usaran para tratar "síntomas menores". El médico puede juzgar una demanda clínica como "clínicamente injustificada", pero determinar que se trate de un "buen" o "mal" uso es poner al médico como objetivador de las subjetividades del paciente, sin tener toda la información (en algún momento la asimetría de información tenía que favorecer al paciente). Además, es posible que ésta sea una de las justificaciones por las que esta medida parece gozar de cierta aceptación en una parte de los profesionales que trabajan en las urgencias: el definidor del abuso (el médico) nunca será definido como "abusador", incluso cuando

parte del abuso pueda provenir de una mala práctica clínica por su parte.
 

Por otro lado, si se imponen multas por "mal uso" de los servicios de urgencias es porque estamos dando por sentado que es un mal uso consciente y cuya responsabilidad recae en su totalidad en el usuario. Es pertinente recordar el texto que publicamos hace poco sobre la teoría de las capacidades y el papel de la responsabilidad individual, especialmente el párrafo que decía:

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Es decir, ¿vamos a considerar "responsable" a la persona que acude a urgencias por un catarro común cuando desde los medios de comunicación bombardean contabilizando los muertos por gripe A, "que es igual que un catarro"? ¿y a una persona que va con una pequeña contusión de tobillo cuando resulta que solo por ir al hospital se lleva dos radiografías en el acto, inmovilización y heparina? ¿y a una persona que trabaja de 8 a 22 y en cuya barriada cerraron hace 2 meses el
centro de salud que abría de noche? ¿y a la mujer de 63 años, sin estudios elementales, a la cual le han informado de las condiciones de "mal uso" por medio de un papel que no puede leer porque no sabe leer? La atribución de responsabilidades individuales en contextos complejos es complicada, especialmente cuando los que se dedicarían a dictar sentencia son personas entrenadas para otra cosa distinta. Desde una perspectiva utilitarista, tal vez podríamos pensar que es necesario maximizar el valor añadido de cada consulta de urgencias, por lo que debemos excluir de la asistencia a aquellos cuyo valor añadido neto sea bajo; afortunadamente el utilitarismo como teoría de la justicia parece que debe quedar atrás en el contexto de la distribución de recursos en salud, de modo que teorías de la justicia más "avanzadas" como la rawlsiana o la aproximación de las capacidades -citada en el párrafo previo- aportan matices al debate que lo enriquecen a la vez que lo vuelven más complejo.

 

Por último a este respecto, hemos de decir que como médicos clínicos lo último que nos gustaría es que de nuestro juicio clínico dependiera que un paciente pagara o no la visita a urgencias -especialmente cuando ya son muchas las decisiones de nuestro trabajo las que repercuten directamente sobre el bolsillo del paciente-, máxime en situaciones extremas de privación de recursos; esto introduce una mecánica mercantilista en un proceso que hasta ahora se ha regido -de mejor o de peor manera- por unas normas sociales; si mercantilizamos la asistencia clínica, preparémonos para dejar de ser médicos y convertirnos en "otra cosa". No se trata de que el médico reparta justicia distributiva (principio bioético al que se agarran quienes tratan de justificar esta medida como virtuosa desde el punto de vista bioético) con el dedo acusador, sino de que sus acciones, y las del sistema sanitario en su conjunto, contribuyan a no incrementar las desigualdades sociales existentes y, mediante el uso óptimo de los recursos a su alcance, traten de caminar hacia una redistribución de equidad que, al menos en nuestro sistema sanitario, se consigue más en unos niveles asistenciales que en otros.

 

Perspectiva desde la organización de servicios sanitarios.

 

En muchos lugares la demanda en urgencias se puede ver como desmesurada y, en una parte variable, injustificada desde el punto de vista clínico, pero... ¿qué hacer?

 

Los servicios de Urgencias no son islotes aislados en el sistema sanitario, sino que de sus interacciones con los diferentes niveles asistenciales se acaba definiendo su actividad, en una parte muy importante. Potenciar la resolutividad de los servicios de atención primaria está claro que es lo primero que se nos viene a todos a la cabeza cuando pensamos en cómo disminuir la demanda en los servicios de urgencias; igualmente, disminuir los incentivos perversos a los servicios de hospitalización que hacen que si el paciente pasa por urgencias -y se va haciendo algunas pruebas- se penalice en menor medida su estancia posterior en la planta de hospitalización. Sin embargo, de lo que no solemos hablar es de que todas estas medidas no funcionarán si no son fuertemente respaldadas por toda la estructura de organización porque son fuertemente contrarias a la deriva de la sociedad postmoderna; en la actualidad los servicios de Urgencias representan la inmediatez y la necesidad de cobertura a los deseos individuales que la sociedad postmoderna reúne dentro de sus valores fundamentales, motivo por el que cuanto mayor sea la brecha entre la inmediatez de las urgencias y la parsimonia lenta y diferida de la atención primaria y las plantas de hospitalización, mayor será el uso que la población haga de los servicios de

urgencias como puerta de entrada -o de contacto- al sistema.

 

Dice un profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública que un problema que siempre está presente no es un problema sino una característica, como tal característica más valdría no proponer acciones simplificadoras (1) (que no simples ni sencillas) y abordar esa característica con la complejidad que merece, actuando a diferentes niveles asistenciales.

 

(1) El recurso de transferir costes al usuario, bajar los sueldos a los profesionales, disminuir los precios de los medicamentos,..., es recurrente y muy utilizado porque es sencillo de explicar al directivo sanitario de turno (Ana Mato en este caso). Sin embargo, la reformas de los modelos de organización o el trabajo sobre la pertinencia
clínica de los actos médicos es más complejo, y por ello suele estar ausente en los debates.

25
Mar
2014
Por Médico crítico

Una de las discusiones que han copado los debates sobre gestión del sistema sanitario en los últimos años ha sido la relacionada con la titularidad de la gestión (pública o privada) de los centros sanitarios; más allá de los típicos conflictos entre lo público y lo privado y las reflexiones generales que se asocian a estos debates, en el caso de la sanidad hay una pregunta que subyace a este debate y que plantearon con claridad José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez en su texto titulado "¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir "desfuncionarización"?", publicado en el blog Nada Es Gratis hace un año; con independencia de que podamos estar más o menos de acuerdo con lo planteado en dicho texto, terminaban haciendo dos preguntas muy pertinentes:

¿por qué no avanzar en modelos de gestión directa (pública) que propicien un régimen regulatorio más flexible para el personal sanitario y la contratación de servicios, aprendiendo de las experiencias que han resultado ser más exitosas (los profesionales sanitarios parecen estar dispuestos a ello: aquí)? ¿Es necesario dar el salto a la gestión indirecta (privada y con ánimo de lucro) para explotar las ganancias que se derivan de un sistema de contratación y retributivo más favorecedor de la eficiencia, con los efectos distributivos que ello conlleva? ¿Por qué lo llaman gestión privada, cuando quieren decir “desfuncionarización”?

Generalmente, cuando se habla de las virtudes de la gestión privada de los profesionales sanitarios se hace desde una perspectiva basada en la comodidad del gestor para contratar, despedir e incentivar a sus trabajadores, planteándose un falso dilema entre la laboralización de los profesionales frente al funcionariado imposible de motivar y dirigir; en ese planteamiento se pierde un aspecto principal, mucho más importante que el de las comodidades de la dirección: la independencia profesional.
 
En el contexto sanitario que vivimos en nuestro país y que recientemente hemos vivido en Madrid, cabría preguntarse ¿habría sido posible la rebelión profesional -cristalizada en la llamada "Marea Blanca"- en un sistema con los profesionales sanitarios contratados como personal laboral -no estatutario-? ¿Es el "funcionariado" -en el caso de sanidad son estatutarios, no funcionarios- la mejor manera de asegurar que siga existiendo un grupo de contrapoder profesional que amortigüe los vaivenes políticos y obligue al consenso?
 
El valor de esa independencia ha de hacerse presente en los debates públicos pero también en las acciones profesionales de los funcionarios/estatutarios, ejerciéndola con firmeza ante situaciones de manifiesta injusticia como la exclusión del sistema sanitario de los inmigrantes indocumentados, por ejemplo.
 
¿Quiere esto decir que no hay que hacer ningún tipo de reforma en la función pública? En absoluto. La situación actual de la gestión de trabajadores en el Sistema Nacional de Salud dibuja un panorama preocupante que no parece captar la atención merecida por parte de los directivos de los distintos sistemas autonómicos de salud. Tradicionalmente existía una secuencia según la cual un trabajador jóven, una vez completado su periodo formativo -con independencia, prácticamente, de su categoría profesional-, pasaba por una serie de contratos eventuales hasta conseguir una interinidad y, con tiempo y mediante oposiciones una plaza fija; dicha secuencia se ha roto, existiendo en la actualidad un grupo de estatutarios profesionalmente blindados, un grupo menguante de trabajadores jóvenes -o no tanto- en fase de precarización, y una bolsa creciente de -yaquerríanellosser- trabajadores que ni siquiera pueden acceder al sistema sanitario para trabajar. Este crack en la secuencia de formación, desarrollo y relevo de los profesionales hace que se pierdan los valores como la independencia profesional (la renovación mensual de cnotratos no anima a la rebeldía en muchos casos) y fomenta que los trabajadores que se encuentran en situación de unirse al sistema sanitario público vean con buenos ojos cualquier estrategia diferente de gestión, con la esperanza de encontrar un hueco ahí.
 
El sistema sanitario lleva años olvidándose de sus trabajadores: les contrata y les paga, pero las interacciones con ellos son mínimas; tal vez, como decía José Ramón Repullo en la mesa de debate celebrada el pasado viernes en la Escuela Nacional de Sanidad, sea necesario instaurar mecanismos de evaluación periódica (anual, bianual...) semejantes a los instaurados en otros países de nuestro entorno, como forma de que la consecución de una plaza fija no suponga un incentivo negativo para la formación continua y la buen práctica clínica; además, tomar las riendas de la formación y desarrollo profesional de los trabajadores sanitarios ayudaría a que el debate no fuera "funcionariado frente a gestión privada de profesionales", sino que caminaríamos hacia cómo conseguir tener un cuerpo de profesionales independientes a los que mantener motivados y actualizados para que prestaran la mejor asistencia a sus pacientes y sus comunidades.

17
Mar
2014
Por Médico crítico
Las reformas de la Atención Primaria en el mundo: experiencias, ejes y
tendencias.
 
Características comunes a la mayoría de los procesos actuales de reforma de la Atención Primaria.
 
La Atención Primaria siempre se ha visto sometida a un proceso de constante reforma, pero en la actualidad confluyen algunos aspectos que hacen que las tensiones reformistas se vean intensificadas, tales como[i] 1) el incremento del gasto sanitario y las presiones para la organización eficiente de los sistemas sanitarios, 2) la entrada del mercado en la asistencia sanitaria y la tendencia de los sistemas de salud hacia una configuración que permita monetizar su actividad y 3) las exigencias sociales de que los sistemas de salud se configuren en torno al individuo y a la participación de las sociedades.
 
Partiendo de esos tres aspectos, se pueden identificar los siguientes retos a los que las diferentes reformas de la Atención Primaria están tratando de dar respuesta[ii]:
  • Rápido desarrollo de las tecnologías de la
    información y la comunicación, así como de las tecnologías sanitarias.
  • Incremento de las expectativas de los pacientes.
  • Restricciones presupuestarias.
  • Exigencias por parte de los profesionales
    sanitarios.
  • Aumento de la multimorbilidad y la cronicidad.
  • Fomento de la competitividad.

Ejes principales que determinan los diferentes modelos de reformas.

 
Para dar respuesta a los retos previamente formulados, los diferentes sistemas de salud han desarrollado reformas que, mayoritariamente, se desarrollan en los siguientes ejes:
  • Eje de reformas organizativas: a este respecto podemos encontrar reformas que modifiquen la estructura de los dispositivos ya existentes, principalmente mediante la integración horizontal y vertical de dispositivos sanitarios, o bien una creciente segmentación de los proveedores de servicios, generando nuevas estructuras de prestación de servicios para atender a pacientes que anteriormente eran atendidos por otros dispositivos (por ejemplo, muchas de las estructuras de atención a pacientes crónicos).
  • Eje de las relaciones laborales (contractuales) empleado-empleador y la forma de pago a los proveedores.
    • Del funcionariado a la flexibilización de las relaciones laborales sin quitar estabilidad y longitudinalidad a la relación contractual: la rigidez de la relación contractual de los profesionales sanitarios estatutarios hace que los países que aún conservan esta forma de contratación (España, principalmente) busquen modelos que permitan unas relaciones más flexibles para incrementar la capacidad del sistema para reubicar a sus profesionales, así como para obtener otros modos de incentivar a sus profesionales. En el entorno actual de expansión del precariado como nueva clase social, el mantenimiento de la estabilidad laboral y la longitudinalidad de la asistencia sanitaria es uno de los mayores retos a los que se enfrentan
      los profesionales sanitarios y sus sindicatos a la hora de defender sus condiciones laborales a la vez que velan por los objetivos del sistema.
    • Del pago por desempeño  al pago basado en el valor sanitario aportado: las experiencias de pago por desempeño han demostrado suponer una excesiva burocratización de la asistencia, acompañada de incentivos de dudoso contenido ético; la tendencia es avanzar hacia estructuras de pago que incentiven el valor sanitario aportado, pasando del proceso a los resultados.
  • Eje de la definición de las competencias laborales según la categoría profesional: el tercer eje que hemos identificado es el que supone la redefinición de competencias entre las categorías profesionales que trabajan en Atención Primaria, de modo que se incremente la capacitación y adquisición de responsabilidades de todas las categorías profesionales (enfermería, auxiliares de enfermería, personal administrativo…) para poder permitir que los médicos de atención primaria incrementen su capacidad de resolución, polivalencia e integralidad, pudiendo incluso incrementarse el número de pacientes por cupo médico[iii].
Experiencias internacionales de reformas en la organización de la Atención Primaria.
 
A continuación vamos a describir someramente algunas de las características fundamentales de las reformas de la Atención Primaria que se están llevando a cabo en los sistemas de salud de diferentes países.
Reino Unido.

La reciente reforma del National Health System (Health and Social Care Act) profundiza en el traspaso de la autonomía de gestión y contratación por parte de las Clinical Commission Groupsconformados por los médicos y otros profesionales de Atención Primaria; además, muchas de las responsabilidades que tradicionalmente ostentaba el Departamento de Salud, pasarán a ser cometido de un ente políticamente independiente denominado NHS England. Así mismo, se ha creado una entidad que velará por el  mantenimiento de la competencia. Según el Nuffield Trust, esta reforma afronta un reto fundamental que es conjugar la escasez presupuestaria  con la introducción de nuevas formas de gestión, a la vez que no se vea disminuida la calidad de los  servicios prestados.[iv]

 
Estados Unidos de América.
Otra de las reformas fundamentales es la que se está intentando llevar a cabo en Estados Unidos. A partir de la ley de Affordable Care Act, con la creación e impulso de las Accountable Care Organization, se está vehiculizando la reforma de la Atención Primaria a partir de equipos de profesionales liderados por un médico, que proveen una asistencia integral y longitudinal con el objetivo de obtener los mejores resultados de salud posibles.; estos equipos conforman lo que se denomina Patient-Centered Medical Home (PCMH)[v].
 
Las características principales del PCMH son[vi]: 1) los valores generales de la Atención Primaria (integralidad, ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud, coordinación,…), 2) nuevas maneras de organización de la asistencia, 3) desarrollo de capacidades prácticas internas y 4) cambios relacionados con el sistema sanitario y la organización del reembolso.
 
Los resultados principales que parece haber demostrado el modelo de organización mediante PCMH son[vii]:
  • Disminución de los costes relacionados con la asistencia sanitaria.
  • Reducción en el uso evitable de recursos sanitarios.
  • Mejora en indicadores de salud pública y seguimiento de actividades preventivas.
  • Mejora en el acceso al sistema sanitario.
  • Incremento de la satisfacción del paciente.

Sin embargo algunas críticas ponen en duda algunos de estos resultados (o relativizan su magnitud) y enfatizan la necesidad de que los cambios profundos en el modelo organizativo de prestación de servicios se vean acompañados de un proceso de información a los pacientes para tratar de mejorar la aceptación de dichas reformas[viii].

 
Canadá.
A pesar de tener una baja ratio de médicos por habitante, Canadá tiene una ratio de médicos generales por habitante elevada; este dato es una muestra de que el papel que desempeña la Atención Primaria en su sistema es importante. Durante la última década se han venido realizando modificaciones en la organización de sus servicios de Atención Primaria, teniendo como ejes fundamentales los siguientes aspectos[ix],[x],[xi].
  • Establecimiento claro de unos objetivos para la Atención Primaria: basándose en los objetivos clásicos de la Atención Primaria –explicados previamente en este texto- se han fomentado el control de costes y el incremento de la efectividad.
  • Creación de un marco legislativo negociado con los profesionales implicados.
  • Identificación de iniciativas clave, tales como los equipos multidisciplinares, que han tenido un gran auge en algunas regiones del país y que se basan en equipos de profesionales coordinados en forma de red y que operan –dependiendo de la región- en base a acuerdos contractuales con los gobiernos locales. Por ejemplo, en el caso de los equipos multidisciplinares de la región de Quebec, se prestan servicios sanitarios y sociales a través de Centros de Atención Comunitaria y Centros de Asistencia Sanitaria y Social, habiendo demostrado resultados en salud y económicos mejores que los modelos clásicos de Atención Primaria[xii].
  • Fomento de los Grupos y redes de práctica: este tipo de redes promueven la accesibilidad a la asistencia sanitaria en cualquier momento así como las economías de escala sanitaria con el objetivo de disminuir los costes derivados de la asistencia. Este modelo de organización ha tenido mucha difusión en algunas regiones de Canadá.

En resumen, podemos afirmar que las reformas que se están llevando a cabo en la Atención Primaria de Canadá buscan la creación de redes de profesionales de forma multidisciplinar y con autonomía de gestión para la provisión de una cartera amplia de servicios.

Grecia.
Grecia afronta la reforma de su sistema de salud en un momento en el que los resultados en salud de las políticas de austeridad comienzan a mostrar datos intensamente preocupantes, incluyendo disminuciones en la accesibilidad al sistema sanitario e incrementos en los suicidios[xiii].
 
A pesar del apoyo de la Organización Mundial de la Salud a la reforma griega[xiv], los datos que salen del país acerca de la reforma son escasos y confusos, hablándose de abundantes despidos de profesionales sanitarios, así como de una disolución parcial o total de los dispositivos públicos de prestación de servicios de Atención Primaria[xv].
 
Aspectos sin resolver.
 
La financiación de la Atención Primaria y su relación con la Salud Pública.
 
La Atención Primaria se ha colocado en los discursos institucionales como si fuera el eje del sistema sanitario, pero a la hora de distribuir los recursos el centro presupuestario siempre han sido los servicios hospitalarios; en la gráfica 1 se puede observar cómo en los últimos años todos los campos del gasto sanitario sufrieron una disminución absoluta de sus recursos económicos, mientras que la atención hospitalaria aumentó incluso en el primer año (2011) en el que el gasto sanitario total descendió. La infrapresupuestación de la Atención Primaria no se ha logrado subsanar con los incrementos interanuales del gasto sanitario en la época de bonanza económica[xvi]y las medidas tomadas durante la crisis económica no parece que vayan a contribuir a paliar esta situación.
 

Gráfica 1: Evolución del gasto sanitario en España, por sectores, durante los años de crisis económica.

 
Pero la Atención Primaria no es la única perjudicada en el reparto presupuestario; como se puede observar de forma más clara en la gráfica 2, el presupuesto de salud pública, además de ser de una cuantía escasa, no se concibe como un aspecto estratégico dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, quedando a expensas de acontecimientos puntuales como la gripe A (y la consecuente compra de vacunas que, en el año 2009, supuso un incremento artificial del gasto en salud pública)[xvii]. Atención Primaria y Salud Pública, la versión individual y poblacional de una misma forma de entender la salud y la configuración de los servicios sanitarios, relegadas presupuestariamente a ocupar los huecos que la atención hospitalaria deja libres.
 
Gráfica 2: Variaciones interanuales del gasto sanitario por sectores en España.
 
Concluyendo…
 
La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).
 
Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica
clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix],
frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad.

[i] Minué S. Perspectivas organizativas
de la Atención Primaria: ¿en el asiento del conductor o repartiendo los
billetes? 1-9
[ii]
Smith J, Holder H, Edwards N, Maybin J, Parker H, Rosen R, et al. Securing the
future of general practice. Nuffield Trust. 2013.
[iii] Smith R. Should all GPs have 3000 patients? BMJ blogs. 18/02/2014. Disponible en: http://blogs.bmj.com/bmj/2014/02/18/richard-smith-should-all-gps-have-3000-patients/
[v] Arend J, Tsang-Quinn J, Levine C,
Thomas D.
 Mt Sinai J Med.
2012 Jul-Aug; 79(4):433-50.
[vi]
Stange KC, Nutting PA, Miller WL, Jaén CR, Crabtree BF, Flocke SA, Gill JM.
Defining and measuring the Patient-Centered Medical Home. J Gen Intern Med.
2010;25(6):601-12
[vii] Nielsen, M. Olayiwola, J.N., Grundy, P.,
Grumbach, K. (ed.) Shaljian, M. The Patient-Centered Medical Home's Impact
on Cost & Quality: An Annual Update of the Evidence, 2012-2013.
Patient-Centered Primary Care Collaborative. 2014.
[viii]
Pho K. Why patients are wary of the primary care medical home? KevinMD. 29/07/2010. Disponible en: http://www.kevinmd.com/blog/2010/07/patients-wary-primary-care-medical-home.html
[ix]
Sibbald S, McPherson C, Kothari A. Onario primary care reform and quality improvement
activities: an environmental scan. BMC Health Services Research. 2013;13:209
[x]
Lavis JN, Shearer J. Strenthening primary healthcare in Canada. McMaster Health
Forum 2011. Disponible en:
http://siasat.behdasht.gov.ir/uploads/291_1797_hr8.pdf
[xi]
Hutchison B, Levesque JF. Primary health care in Canada: systems in motion,
Milbank Q. 2011;89(2):256-88
[xii]
Tourigny, A., M. Aubin, J. Haggerty, L. Bonin, D. Morin, D. Reinharz, et al.
Patients’ Perceptions of the Quality of Care after Primary Care Reform.
Canadian Family Physician. 2010;56:e273–82
[xiii]
Kentikelenis A, Karanikolos M, Reeves A, McKee M, Stuckler D. Greece’s health
crisis: from austerity to denialism. Lancet. 2014;383(9918):748-53
[xiv]
World Health Organization. Greece sign agreement on support programme for
health reform.
22/07/2013.
Disponible en: http://www.euro.who.int/en/countries/greece/news/news/2013/07/who,-greece-sign-agreement-on-support-programme-for-health-reform
[xv] Grecia. Aprobada la disolución del
sistema público de Atención Primaria. Miles de despedidos. Convocatoria de
huelga indefinida.  Info-Grecia.
08/02/2014. Disponible en: http://info-grecia.com/2014/02/08/grecia-aprobada-la-disolucion-del-sistema-publico-de-atencion-primaria-miles-de-despedidos-convocatoria-de-huelga-indefinida/
[xvi] Simó J. El gasto sanitario público
por sectores entre 1995 y 2008 , comparación entre Comunidades Autónomas. El
médico. 2011;10–9.
[xvii] Padilla J. El gasto sanitario público
y la destrucción de la base del sistema. Agenda Pública. Eldiario.es.
Disponible en: http://www.eldiario.es/agendapublica/blog/gasto-sanitario-publico-destruccion-sistema_6_140046007.html
[xviii]
Crenshaw, Kimberlé. "Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A
Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and
Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67
[xix]
Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of
mulimorbidity and implications for health care, research, and medical
education: a cross-sectional study. Lancet 2012;380:37-43.
15
Mar
2014
Por Médico crítico

Características principales del desempeño de la Atención Primaria. 
Las características fundamentales que sirven para medir el desempeño de la Atención Primaria, de forma general, son la accesibilidad, la longitudinalidad, la integralidad y la capacidad de ejercer un papel de coordinación, debiendo complementarse con aspectos relacionados con la calidad técnica y los costes[i],[ii],[iii]:

  • Accesibilidad: garantizar la posibilidad de la población de acceder a los servicios de salud con cercanía y prontitud.
  • Longitudinalidad: posiblemente la característica más distintiva de la Atención Primaria sea la continuación en el tiempo de la relación profesional sanitario-paciente, así como de los procesos patológicos a lo largo de su evolución.
  • Integralidad: la Atención Primaria tiene que dar respuesta (directa, diferida o derivada) a todas las demandas del paciente.
  • Papel de coordinación: los profesionales de Atención Primaria son los referentes clínicos del paciente, con independencia de que éste tenga contactos puntuales con los niveles hospitalarios. Mantener la capacidad de coordinación y toma de decisiones transversales es fundamental para el correcto desempeño de las tareas de la Atención Primaria.
  • Calidad de la prestación: centrado especialmente en la efectividad y la seguridad de la actividad realizada.

 
Modelos nacionales e internacionales de medición del desempeño de la Atención Primaria.
 
Los diferentes modelos propuestos en diversos países para medir el desempeño de la Atención Primaria afrontan un reto principal: medir resultados que sean propios y directamente atribuibles a la práctica de dicho nivel asistencial, teniendo en cuenta que en ocasiones los márgenes de su actuación son difusos e influidos por las interacciones con otros dispositivos y niveles asistenciales.
 
Dentro de las experiencias internacionales más recientes podemos encontrar dos que se contraponen en algunos de los motivos que generaron su diseño: Canadá y Reino Unido.
 
Canadá tiene un sistema sanitario bastante distribuido, con un alto nivel de descentralización; para la medición de su desempeño diseñó una batería de 200 indicadores que posteriormente redujo por no disponibilidad de las fuentes de información necesarias para su completa medición; las dimensiones en las que se centra su modelo de medición son el acceso, la buena práctica clínica y la organización y provisión de los servicios[iv].
 
Por otro lado, Reino Unido ha generado un modo de evaluación del desempeño, sin partir de una estructura de sistemas de información prediseñada; su método de evaluación y los sistemas a partir de los cuales recogerá los datos se han creado para satisfacer la implantación del Quality and Outcomes Framework, basado en un sistema de pago por desempeño que se encuentra en la actualidad en proceso de modificación debido a la excesiva burocratización y pobres resultados en salud que trajo consigo[v],[vi]. Este modelo se centra en la evaluación de cuatro dimensiones: desempeño clínico, organización, experiencia del paciente, servicios adicionales.
 
En nuestro entorno, el Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) recoge indicadores de las siguientes dimensiones: morbilidad registrada (por edad y sexo), utilización de procedimientos y pruebas, utilización de interconsultas, utilización de fármacos, control de procesos crónicos y análisis de costes[vii]. Este sistema se está implantando de forma progresiva en nuestro país, para estandarizar el conjunto mínimo básico de datos que podría servir para evaluar el desempeño de la Atención Primaria en el Sistema Nacional de Salud español y establecer comparaciones entre diferentes Comunidades Autónomas.
 

 


[i] Starfield B. Is primary care essential? Lancet 2011;1129–33.
[ii] Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas. Organización Panamericana de Salud. 2005.
[iii] Ichaso Hernández-rubio MS, García Armesto S. Indicadores en atención primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):27-35.
[iv] Canadian Institute for Health Information. Pan-Canadian primary health care indicators report 1. Pan-Canadian Primary Health Care Indicator Development Project. Ottawa: Canadian Institute for Health Information; 2006.
[v] Doran T, Kontopantelis E, Reeves D, Sutton M, Ryan AM. Setting performance targets in pay for performance programmes: what can we learn from QoF? BMJ. 2014;348:g1595
[vi] Norman AH, Russel AJ, Macnaughton J. The payment for performance model and its influence on British general practitioners’ principles and practice. Cad. Saúde Pública. 2014;30(1):55-67.
[vii] Plaza A, Guarga A, Farrés J, et al. Consenso sobre un proceso de benchmar- king en la atención primaria de salud de Barcelona. Aten Primaria. 2005;35: 130–9.

14
Mar
2014
Por Médico crítico
[Ésta es la primera de una serie de tres entradas -que se publicarán hoy, mañana y el domingo- sobre Atención Primaria y las reformas que están llevándose a cabo en este nivel asistencial a nivel mundial. El documento completo lo podéis encontrar aquí -forma parte de un trabajo realizado para un máster de Salud Pública y Gestión Sanitaria-. 1) ¿Qué es la Atención Primaria? La Atención Primaria como puerta de entrada al sistema; 2) ¿Cómo medimos el desempeño en Atención Primaria?; 3) Reformando la Atención Primaria. Retos pendientes.]  
“En los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y
vienen; en atención primaria, las personas son las que permanecen y las
enfermedades van y vienen...”
Iona Heath. Ayudar a morir.
 
¿Qué es la Atención Primaria? ¿cuáles son sus características
principales y diferenciales?
 
La respuesta a la pregunta “¿qué es la Atención Primaria?” ha ido cambiando a lo largo de los años; sus raíces pueden encontrarse en el primer tercio del siglo XX, con el informe Dawson (1920)[i]
que dividía losa asistencia sanitaria en tres niveles organizativos, o con algunas experiencias rurales en comunidades de la República Popular China (1930) a cargo de granjeros con formación paramédica para prestar asistencia sanitaria a la población de su comunidad centrándose especialmente en la promoción y la prevención, así como en la planificación familiar y el tratamiento de enfermedades comunes[ii]

Esa asistencia sanitaria cercana a la población y encargada de la promoción de la salud, la prevención  de las enfermedades y las enfermedades frecuentes fue evolucionando[iii] hasta tomar una definición formal en la Declaración de Alma Ata, en 1978[iv]:
 

“[la Atención Primaria de Salud (APS) es]…la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación.  La APS forma parte integrante tanto del sistema Nacional de Salud del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad…
 
La definición formulada en la Declaración de Alma Ata, aunque icónica y recurrente, ha sido fuertemente criticada por tratarse de una definición etnocéntrica (desde el punto de vista de los países occidentales) y que fomentaba los estándares de desarrollo social y económico que se trataban de imponer a los países de renta baja-media por parte de otras instituciones de la época[v].En la actualidad, sería más adecuado pensar al Atención Primaria como aquel sistema que, basado en la longitudinalidad de la asistencia, la polivalencia de sus profesionales y su accesibilidad, consigue prestar una asistencia encaminada a resolver los problemas frecuentes de salud de las personas y su comunidad, coordinándose en lo necesario con el resto de niveles asistenciales y dispositivos sociales y sanitarios[vi]
 
La Atención Primaria como puerta de entrada al sistema: ¿debe seguir siendo así?
Existe bastante consenso al respecto de que la Atención Primaria tiene una enorme potencialidad para guiar a los sistemas de salud a la consecución de buenos resultados, de forma equitativa y a un coste razonable[vii],[viii]. El papel del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema se justifica, como explicaremos a continuación, principalmente por tres aspectos: 1) elección de pacientes con alta prevalencia (o propabilidad preprueba) de enfermedad para cuando precisen ser vistos por el especialista hospitalario, 2) Disminución de la exposición a asistencia e intervenciones
diagnóstico-terapéuticas innecesarias y 3) Logro de una mayor eficiencia y contención del gasto[ix].
Estos tres valores principales hacen que algunos países que no tenían implantada la función del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema busquen incentivos –económicos- a los pacientes para que utilicen dicha vía. En nuestro país, la sanidad privada ha explotado la vía del acceso directo al especialista como característica diferenciadora a partir de la cual sacar una ventaja competitiva de mercado; más allá de esta visión mercadotécnica de las vías de asistencia sanitaria, se ha observado que si se procede a dar información suficiente al paciente, éste considera que el uso del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema sanitario es razonable, útil y aceptable desde el punto de vista de la satisfacción del paciente[x], [xi].
 
La Atención Primaria como entrada al sistema: una visión epidemiológica y ética.
Los fundamentos de que la Atención Primaria sea la entrada al sistema no residen simplemente en aspectos organizativos o en resultados en salud obtenidos tras estudios observacionales; el fundamento principal lo describieron magistralmente Mathers y Hodgkin en el British Medical Journal[xii] haciendo ver que la función de la Atención Primaria es la de desenvolverse correctamente en entornos de baja prevalencia de enfermedad, mientras que los niveles más especializados de asistencia sólo podrán desempeñar su labor de forma correcta si la prevalencia de enfermedad les ha sido correctamente
incrementada gracias a la acción de la Atención Primaria. 
Además de este razonamiento relacionado con la prevalencia de enfermedad al servicio del incremento de los valores predictivos de cada nivel asistencial, colocar a la Atención Primaria como puerta de entrada al sistema sanitario puede ser interpretado también en clave de los valores éticos que traduce: la asistencia sanitaria prestada por la Atención Primaria es más equitativa (principio de justicia distributiva)[xiii], más segura (principio de no maleficencia) y ha demostrado capacidad para conseguir mejores resultados en salud que el acceso directo al especialista (principio de beneficencia)[xiv], todo ello en el punto más cercano posible al paciente o usuario.
En resumen, apostar por un sistema sanitario en el que la Atención Primaria siga siendo la puerta de entrada al sistema es un imperativo científico y ético, especialmente al compararlo con la alternativa de acceso directo al especialista hospitalario. Capacitar a los profesionales de Atención Primaria para que desempeñen una labor de calidad y resolutiva es una obligación de los responsables de los sistemas de salud para que la labor de puerta de entrada al sistema no sea un solo artificio formal, sino una verdadera herramienta promotora de salud.

 


[i] Great Britain, Ministry of Health. Consultative Council on Medical and Allied Services. Interim Report (Chairman Lord Dawson). London HSMO 1920;Cmd 693.
[ii] Xiaoping Fang, Barefoot Doctors and Western Medicine in China (Rochester, New York: University of Rochester Press, 2012).
[iii] Cueto Marcos. 2004. The ORIGINS of Primary Health Care and SELECTIVE primary health care. Am J Public Health 94 (11): 1864-1874.
[iv] World Health Organization. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 1978.
[v] Navarro V. A critique of the ideological and political positions of the Willy Brandt Report and the WHO Alma Ata Declaration. Soc Sci Med. 1984;18(6):467-74.
[vi] Definición basada en: Starfield B. Equidad en salud y atención primaria : Una meta para todos. Gerenc y Políticas Salud 2001;1:7–16.
[vii] Saltman RB, Rico A, Boerma W. Primary care in the driver’s seat? European Observatory on health systems and policies series. 2006.
[viii] Dixon J. Core values developing pimary care: gatekeeping, commissioning, and managed care. BMJ. 1998;317.
[ix] Starfield B. Global health, equity, and primary care. J Am Board Fam Med. 2007;20(6):511-3.
[x] Himmel W, Dieterich A, Kochen MM. Will German patients accept their family physician as a gatekeeper? J Gen Intern Med. 2000;15(7):196-502.
[xi] Tabenkin H, Gross R, Brammli S, Shvartzman P. Patients’ views of direct access to specialists.  An Israeli experience. JAMA. 1998;279(24):1943-8.
[xii] Mathers N, Hodgkin P. The gatekeeper and the wizard: a fairy tale. BMJ. 1989;298:172-3.
[xiii] Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502
[xiv] Starfield B. Primary health care reform in contemporary health care systems. Summing up. 151-64.
09
Mar
2014
Por Médico crítico

Últimamente muchas de nuestras lecturas giran en torno a las nuevas teorías de la justicia (cada vez menos nuevas... pasa como con las "nuevas tecnologías") y su aplicación al ámbito de la salud -o, mejor dicho, el papel de la salud en su formulación-. Uno de las lecturas más interesantes a este respecto es "Health Justice", de S. Ventakapuram, que es una aproximación al abordaje de las capacidades (A. Sen) en el ámbito de la salud. Una de las preguntas que salen en casi todos los debates en los que uno trata de plantear el tema de la distribución de recursos en salud, la justicia distributiva, la justicia social,..., es el de la responsabilidad individual en la toma de las decisiones que acaban influyendo en la salud de un individuo/un colectivo. Por ello, y sin otro pretexto que el de poner la primera piedra de lo que será un tema recurrente en este blog, dejamos a continuación un párrafo extraído del libro de Ventakapuram donde aborda el tema de la responsabilidad individual desde la perspectiva de las capacidades.
 
"Desde la persectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condicines físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

06
Mar
2014
Por Médico crítico

El pasado sábado, día 1 de marzo, tuve la oportunidad de participar en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria; las ponencias se pueden ver en este enlace (gracias a que Antonio Jesús Blanco hizo el esfuerzo), pero también hemos querido grabar la narración de la presentación que hicimos para que la tengáis aquí por si queréis escucharla.

 

 

28
Feb
2014
Por Médico crítico

Leo en El Pais la siguiente noticia: Un muerto y seis intoxicados por beber de una botella de la basura en Almería.

 

Un hombre de 30 años ha muerto y, al menos, otras seis personas, de entre 21 y los 37 años, han sido hospitalizadas en la madrugada del jueves por una posible intoxicación en Almería, supuestamente tras hacer botellón. Al parecer, las víctimas bebieron de una botella de whisky que "habían encontrado" en unos contenedores en el municipio de El Ejido. Según las primeras investigaciones, seis jóvenes encontraron la botella y consumieron de ella, algo que también hicieron dos "gorrillas" de origen marroquí, entre ellos el fallecido.
(Negritas añadidas)

 

Las partes más relevantes de una noticia acaban estando en los matices, en las comillas. Te indican lo que hay detras de las palabras. En este caso un claro desprecio clasista (y esto sin meterme en la parte xenófoba).

Alguien acaba de morir en un desgraciado incidente por beber algo de la basura y el apelativo más informativo que se le ocurre al periodista para describir al fallecido es la mencion a una actividad que genera desprecio y rechazo por parte de la población.

 

La interseccionalidad es un concepto desarrollado desde el feminismo negro (Crenshaw, Kimberlé (1989). "Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67) a finales de los 80. Viene a decir que los ejes de desigualdad no estan separados. Que no tenemos un efecto negativo A por no ser blanco, un efecto negativo B por ser mujer y un efecto negativo C por ser pobre y que estos efectos se suman tal que A+B+C. Las relaciones de poder son integrales, y el privilegio del hombre-blanco-rico tiene un efecto sobre la
noblanca-mujer-pobre que no es proporcional al que tiene sobre el hombre-blanco-pobre. 
En otras palabras, a la gente no le gustan los "gorrillas". Pero tampoco le gustan "los moros".
 

Juntemos los dos en la noticia para que nos de igual que alguien se haya muerto por beber mierda de una botella de la basura.

27
Feb
2014
Por Médico crítico

[Ejemplo práctico de cómo hacer que las personas importen, integrando los contextos, buscando los activos y fijándose más en el código postal que en el código genético. Primero ved este vídeo y leed a las autoras de lo que os dejamos a continuación]

UN BARRIO LLENO DE VIDA[S] 

El entorno social y ambiental ejerce gran influencia en el nivel de salud y bienestar de las personas (1). El medio ambiente, el urbanismo, los equipamientos de ocio, el contexto sociocultural… ayudan a comprender la forma en que las personas afrontan la vida y sus contratiempos, independientemente de las características individuales (2).
 
El reciente informe “Breaking through on the social determinants of health and health disparities” revela que uno de los factores que mejor ayudan a predecir la esperanza de vida de un individuo es su código postal (3), por lo que como agentes sanitarios puede resultar de gran relevancia describir y visibilizar las condiciones socioeconómicas de las áreas de residencia de la población a la que atendemos a diario.
 
Sin embargo, la identificación de los determinantes sociales de la salud se ha  basado principalmente en el registro de las carencias y los problemas de las poblaciones, lo que supone definir sus realidades en términos negativos. Esta perspectiva puede complementarse mediante la descripción y puesta en valor de aquellos factores que promueven la capacidad de mantener y promover la salud (4). Cabe preguntarse por qué las personas se mantienen saludables a pesar de estar expuestas a tantas influencias perjudiciales, cómo se las arreglan para recuperarse de enfermedades o qué tienen de especial aquellos individuos que no enferman a pesar de la tensión más extrema (5).
 
Descubrir y reforzar las capacidades y talentos individuales, colectivos y ambientales existentes en el contexto devuelve el protagonismo a las comunidades y de realizarse de forma participativa y multisectorial puede contribuir a generar redes de apoyo y acción solidaria (6).
 
En cualquier caso, el esfuerzo por reforzar las cualidades positivas no debería reemplazar la provisión de servicios y prestaciones básicas, pues su potencial beneficio  reside en la capacidad y voluntad por integrar las distintas intervenciones y perspectivas (7).
 
Los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de los Centros de Salud Cartuja y Almanjayar (Granada) hemos querido conocer nuestro barrio, sus habitantes y el contexto en el que viven, en un intento de comprender mejor sus motivos y formas de enfermar. En este proceso hemos elaborado, por una parte, un póster con los distintos recursos y actividades de la zona como ayuda en las consultas para contribuir a reforzar la salud en su dimensión más colectiva y participativa. Y por otra parte, hemos recogido los testimonios directos de nuestros pacientes en el siguiente vídeo, como reconocimiento de su papel insustituible en la mejora de las condiciones de vida y de salud.
 
Sara Calderón
Lucía Alquézar
 
Bibliografía
 
(1) Organización Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar al equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Informe final de la Comisión Sobre Determinantes Sociales de la Salud. 2013.
(2) Borrell C, Pasarín I. Desigualdades en Salud y territorio urbano. Gac Sanit 2004; 18 (1): 1-4.
(3) Robert Wood Johnson Foundation. Breaking Through on the Social Determinants of Health and Health Disparities. An approach to message translation. Commission to Build a Healthier America. 2009. 
(4) Álvarez-Dardet C, Ruiz Cantero MT. Patrimonio de la salud ¿son posibles las teorías salutogénicas? Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 123-127.
(5) Rivera de los Santos et al. Análisis de los Modelos Salutogénicos en España: Aplicación en Salud Pública e Implantaciones para el Modelo de Activos en Salud. Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 137-147.
(6) Blanca Botello et al. Metodología para el mapeo de activos de salud en una comunidad. Gac Sanit. 2013; 27(2): 180-183.
(7) Hernán García M, Lineros González C. Los activos para la Salud. Promoción de la Salud en contextos personales, familiares y sociales. Los Activos para la salud. EASP. Granada. 2009.

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Somos un grupo de médicos (jóvenes que van dejando de serlo) de diferentes lugares de España que, tras compartir pasados comunes de asociacionismo utilizamos este blog como espacio de reivindicación y toma de conciencia para hablar sobre medicina, sanidad, salud y sus determinantes sociales y económicos.