Cuerpo
Para abrir los ojos ante la (compleja) realidad sanitaria (y socioeconómica) de nuestro entorno cercano (y no tanto)
15
Jun
2015
Por Médico crítico
Aceptado temor, de F. Caro.
 
 
En sanidad hay muchos conceptos cuyo uso repetido y en circunstancias diversas los ha convertido en poco útiles para protagonizar un debate. La privatización posiblemente sea uno de esos conceptos, manoseado por todos lados (en lo que Laclau tal vez llamaría una flotabilización del significante privatización, a lo que nosotros no acabamos de verle nada bueno)... en los últimos años, otro de esos conceptos manoseados es la gestión clínica.
 
La gestión clínica es un modelo de manejo de la actividad clínica y de gestión por el cual los profesionales sanitarios pasan de ser meramente clínicos a encargarse también de la gestión de los recursos que utilizan. Descrito esto de la forma más aséptica posible, el término gestión clínica se ha convertido en un escenario de batalla que parece ser una continuación de la disputa en torno a la privatización de la gestión de hace unos años. [merece la pena leer este post de Jordi Varela]
 
Para algunos movimientos sociales (CAS-Madrid, FADSP) la gestión clínica es una forma más o menos embrionaria de privatización de los servicios de salud. Para algunas instituciones (Junta de Andalucía, por ejemplo) la gestión clínica ha sido la manera de guíar la estructura de su organización desde hace más de 10 años; para otras, como el Ministerio de Sanidad actual, la gestión clínica es la tabla de salvación a la que agarrarse cuando se les increpa diciéndoles que no realizan ninguna reforma estructural en el sistema. Esta diferencia de conceptos la ilustró bastante bien Gladys Martínez en Diagonal, en un artículo donde se recogían unas declaraciones de uno de nosotros diciendo:

"La gestión clínica, como concepto, puede ser alternativa, e incluso contraponerse, a la privatización de los centros, que conservarían una gestión pública directa pero con un modelo organizativo más descentralizado, con mayor autonomía, pero como método se puede pervertir"

Un año después de esa frase seguimos pensando lo mismo. La gestión clínica puede ser utilizada como un modo de autogestión que facilite la difusión de la innovación desde abajo; por contra, también puede utilizarse como un mecanismo de control de la actividad y del uso del presupuesto, haciendo una manipulación economicista de un modelo de organización.
 
El documento recientemente publicado por el Ministerio de Sanidad no es aséptico, y mediante el borrador del Real Decreto por el que se fijan las bases para la implantación de las Unidades de Gestión Clínica en el ámbito de los Servicios de Salud (enlace al pdf) nos deja algunas claves que merece la pena comentar para ver de qué manera el Ministerio toma partida en su forma de interpretar la gestión clínica.
 
  1. Si la gestión clínica sirve para algo es para que las unidades de gestión clínica (UGC en adelante) puedan implicarse en la contratación de sus trabajadores/as, destinando más dinero a contrataciones de personal que a productividad u otros capítulos de gasto si lo vieran necesario; sin embargo, en España esto no ha sido así en ningún caso. El borrador de las UGC deja fuera por completo el aspecto de selección de los/as trabajadores/as, de modo que las unidades se convierten en meras peticionarias que dicen "quiero que me contrates a más gente", sin ser capaces de gestionar en absoluto a ese respecto.
  2. Tanto en el ámbito de gestión de profesionales como en la inversión en infraestructuras, las UGC no se comportan con ningún grado de autonomía, sino que podríamos afirmar que son Unidades de Petición Clínicas, no pudiendo gestionar, sino simplemente identificando necesidades y elevándolas a los órganos directivos para que estos decidan, entrando en un peligroso juego en el que aquellas UGC con poder de negociación -ya sea por tener capacidad de manejar listas de espera quirúrgicas, por relaciones de poder localmente singulares, por influencia de jefes de unidad,...-.
  3. Niega, en un ejercicio de singular redacción, la posibilidad de que al constituirse una unidad esto pueda llevar consigo un aumento del personal trabajando en ella. La redacción del texto es la siguiente:
    • "La creación de Unidades de Gestión Clínica responderá a los principios de
      agregación eficiente de equipos profesionales, simplificación de la organización y
      superación de la fragmentación por lo que, en ningún caso, su creación supondrá
      incremento de puestos de trabajo y aumento de estructura o de costes."
  4. Durante el documento se insiste en repetidas ocasiones en la relación de la gestión clínica con dos aspectos fundamentales: 1) el control presupuestario y 2) la incentivación económica de las personas que trabajan en las Unidades de Gestión Clínica.
  5. En la parte de exposición de motivos de la ley se puede leer lo siguiente "El reto al que se intenta hacer frente mediante este Real Decreto consiste en
    conjugar, la calidad de un sistema sanitario capaz de arrojar estas cifras de actividad, con
    la disciplina presupuestaria. Es ante este reto donde surgen las nuevas herramientas de
    gestión".
En resumen, el Ministerio de Sanidad ha publicado un borrador de Real Decreto en el que manifiesta que va a utilizar la gestión clínica como estrategia de control presupuestario. Por ese camino vamos mal, porque es una herramienta que no sirve para eso si no es mediante la introducción atolondrada de mecanismos gerencialistas que ven en la asistencia sanitaria un recurso y no un derecho.
 
Este Real Decreto será, una vez más, la escenificación de una batalla del lenguaje que volvemos a perder, no sabiendo ya si queda algún recorrido para que estrategias de autogestión, autoorganización e innovación interna sean posibles en el corto plazo, o si la destrucción desde arriba de los aspectos genuinamente positivos de la gestión clínica han dinamitado esa posibilidad por unos cuantos años.
 
Como dice el poema que encabeza este texto, "porque deshechos / ya los mitos / regresé de la fábula al paisaje / y una parte de mi / hizo preguntas" ... la fábula de la gestión clínica lleva casi dos décadas buscando una moraleja contraria a lo que nos muestra el paisaje... y, claro, nos hacemos preguntas.
 
 
06
Jun
2015
Por Médico crítico

Una de las tensiones más presentes a la hora de trabajar temas de salud con la población (ya sea desde el ámbito comunitario micro y mesopolítico o desde un nivel institucional más macro dentro del diseño de políticas de salud y priorización de necesidades y demandas) es cómo conjugar los abordajes técnicos con la participación y el control de los procesos por parte de gente que puede tener un mayor o menor conocimiento de los aspectos técnicos del tema en cuestión pero que, indudablemente, es la que más sabe sobre sus necesidades y preferencias vitales.

 
Esta dualidad técnico-participativa en el mundo sanitario es especialmente notable cuando hablamos de cómo confrontar las políticas de salud que se llevan poniendo en marcha desde hace años en nuestro país y que se adoptan tras un barniz técnico que en ocasiones no es más que la ropa de camuflaje de unas determinaciones mayormente ideológicas.
 
¿Es posible ganar la batalla de lo técnico a la vez que guiamos nuestros pasos y acciones pegados al territorio? ¿supone la batalla de lo técnico una concesión hacia los que marcan la senda de qué temas han de tratarse y de qué manera? En situaciones de conflicto entre las prescripciones técnicas y las decisiones participadas, ¿qué y cómo prevalece?
 
Pierre Bordieu, el sociólogo francés, ante las personas trabajadoras que estaban en huelga en París en 1995 dijo -según hemos podido leer en un artículo de ssociologos:

Es posible hacerse la misma pregunta a propósito de la salud o de los transportes. ¿Cómo luchar contra la precarización que golpea al personal de los servicios públicos y que conlleva formas de dependencia y de sumisión, particularmente funestas, en las empresas de difusión cultural, radio, televisión o prensa escrita por el efecto de censura que ejercen, incluso en la docencia?

(...) 

 Lo que he querido expresar, en todo caso, y quizás mal, por lo que pido excusas a quienes pude haber escandalizado o aburrido, es una solidaridad real con aquellos que hoy se baten por cambiar la sociedad: pienso en efecto que no se puede combatir eficazmente la tecnocracia, nacional o internacional, si no es enfrentándola en su terreno privilegiado, el de la ciencia, principalmente económica, y, oponiendo al conocimiento abstracto y mutilado del cual ella se vale, un conocimiento, más respetuoso, de los hombres y de las realidades a las cuales ellos se ven confrontados”

Combatir la tecnocracia enfrentándola en su propio terreno, tratando de evidenciar sus contradicciones y de hacer transparentes los condicionantes contextuales e ideológicos que llevan a que lo que se concibe como conocimiento objetivo inmutable en el ámbito de las ciencias sociales no sea más que, como dijo Varoufakis recientemente, ideología con fórmulas.
 
Esta labor de aparecer en el debate público confrontando a la tecnocracia en su propio terreno la pudimos ver en las movilizaciones de Madrid frente a la privatización de la gestión de múltiples centros sanitarios, donde se logró elaborar un discurso técnico que ayudó a que, conjuntamente con las movilizaciones en las calles y los puestos de trabajo, se desdibujara la situación de superioridad técnico-moral desde la que los dirigentes sanitarios esgrimían sus argumentos llenos de "la gestión privada es más eficiente".
 
Las reivindicaciones sociales en el ámbito de la salud siempre han combinado movilizaciones desde las bases, desde la ciudadanía -asociaciones de vecinxs, pacientes, profesionales,...- con elaboración de discursos alternativos y, especialmente en los últimos años, creación de propuestas que supongan una alternativa al modelo existente. Sin embargo hay algo que aún no hemos sabido abordar: ¿qué pasa cuando el discurso del movimiento social nos guía hacia un lado y el discurso técnico elaborado desde la retaguardia de dicho movimiento nos indica argumentos en la dirección opuesta? El activismo sanitario siempre ha tenido un claro predominio de las visiones tecnificadas, al contrario que muchos otros ámbitos de luchas sociales; sobre los efectos del desbordamiento de nuestros propios discursos y la cesión de poder desde lo técnico habrá que ir discutiendo, porque en esa tensión técnico-participativa se va a dirimir, probablemente, la credibilidad y aceptación de muchos de los discursos que generemos en el ámbito de la salud y la sanidad en los próximos años.
 
Mientras tanto, aquí seguiremos tratando de desempeñar el papel que tan certeramente definió Boaventura Sousa Santos con el término de "intelectuales de retaguardia" (aunque, como dice la cabecera del blog, nosotros preferimos el término "activistas de retaguardia", mezclando todo un poco, que la autoatribución de la intelectualidad nos huele a naftalina), y de cuya explicación copiamos un párrafo de una entrevista:
 

... me considero un intelectual de retaguarda, no soy un teórico de vanguardia. He escrito muchas veces que el papel del intelectual no es estar en la vanguardia, es ir en la retaguardia: es acompañar a los movimientos, ver dónde están sus debilidades, darles más información acerca de aquello que sucede en otros lugares con buenos o malos resultados; aquello que les puede fortalecer; aquello que les puede perjudicar. Caminar con aquellos que caminan más despacio, como dice el subcomandante Marcos. Es, por lo tanto, un papel de retaguardia, de facilitador, y no propiamente de guía.

01
Jun
2015
Por Médico crítico
"Durante muchos meses, los aspectos políticos y financieros de la crisis han llenado los titulares de los medios de comunicación. Sin embargo, detrás de esos titulares hay muchas historias humanas individuales que no han sido contadas. Incluyen a personas con enfermedades crónicas que no pueden acceder a los medicamentos indispensables para poder seguir vivos, personas con enfermedades raras que están perdiendo ingresos y se ven obligados a ciudar de sí mismos, y aquellos cuyas esperanzas de una vida mejor en el futuro se han desvanecido"

Iona Heath. Conferencia inaugural XXXIII Congreso de la SEMFYC. 

Mientras nuestra querida Atención Primaria se resiente ante las políticas de austeridad y ante un sistema basado en la tecnificación de la medicina y el hospitalocentrismo surgen respuestas desde las trincheras. Y surgen con nuevas caras (aunque para nosotrxs sean más que conocidas) dispuestas a devolver la dignidad a la Medicina Familiar y Comunitaria desde la apuesta por una Atención Primaria universal y de calidad. Gracias a todxs lxs residentes que nos recuerdan que "queremos un sistema que pueda entender lo complejo de nuestra sociedad". lacabecera.org es un nuevo proyecto puesto en marcha por residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de diferentes ciudades que ante el olvido del sistema han decidido construir redes desde abajo y poner la mirada en los social y comunitario.

Un placer acompañarles en su pistoletazo de salida!
 

 
31
Mayo
2015
Por Médico crítico

La parte que es poesía.
Esa es la parte que me gusta de la medicina.
Otra vez. La misma imagen. Otra vez.
El folio en blanco. El folio en blanco sobre la mesa.
Si dibujásemos el sistema desde el principio no seguiríamos las mismas aristas.
Y sin embargo, ahí está.
Y nosotros en él.

La parte que es poesía.
Las vidas que se apagan,
los cuerpos que se rebelan,
las lágrimas que se hacen mudas,
y los gritos de los que se quedan.
 
La parte que es poesía.
Las manos que no se rozan sino que aprietan,
los párpados que temen cerrarse,
el miedo, el Miedo, a la vida sin los nuestros,
El silencio. Tú. Ella.
No hay despedida posible.
Pero al menos, disfrutamos 60 años de ella.

(por Alba Antequera

25
Mayo
2015
Por Médico crítico
Hace dos meses publicamos un texto sobre los retos de futuro del gobierno andaluz en temas de salud. Hoy, tras las elecciones del pasado domingo queremos hacer algunas anotaciones en relación al escenario sanitario y de salud de la Comunidad de Madrid.
 
La gestión privada: ¿batalla abierta?
 
En el año 2012 el gobierno de la Comunidad de Madrid abrió la batalla sobre la gestión privada de centros sanitarios públicos. En realidad ésta era una batalla abierta muchos años antes -dentro de 2 años se cumplirá el vigésimo aniversario de la famosa Ley 15/97-, pero una notable incapacidad comunicativa mezclada con las ansias de introducir los tentáculos de la iniciativa privada de forma atolondrada y masiva llevaron a que se librara uno de los pulsos sanitarios más notables de los últimos años.
 
Siguen sin existir pruebas de que la gestión privada de los centros sanitarios públicos sea más efectiva, más segura, menos costosa o más eficiente, mientras que se acumulan los episodios de vinculación entre los dirigentes políticos que otorgan las concesiones y las empresas que las reciben, así como las muestras de que los contratos firmados suponen un blindaje durante décadas tanto del manejo como, sobre todo, de la financiación de dichos contratos.
 
Además, los contratos con incrementos de financiación interanuales vinculados al IPC (IPC + X puntos) suponen un freno total a los posibles planteamientos de reordenamiento del sistema sanitario en base a una integración sociosanitaria y transferencia de fondos desde lo médico a lo social.
 
La falta de músculo económico en la sanidad madrileña.
 
La sanidad madrileña viene de un modelo de ladrillazo sanitario mediante el cual Esperanza Aguirre (y su gente) promovieron un discurso en materia de salud muy sanitariocéntrico y, a su vez, tremendamente centrado en la construcción de nuevas infraestructuras sanitarias en cada pueblo donde pudiera resultar electoralmente rentable.
 
Para hacer frente a este enorme incremento de la inversión se hizo uso, en varias ocasiones, de los modelos PFI, según los cuales una empresa privada se encargaba de la construcción a cambio de un canon y la explotación de los servicios no clínicos del hospital durante XX años. Esto supone, para el político que tenga una visión cortoplacista y muy reducida, una estrategia win-win: se pueden ofertar a los ciudadanos centros sanitarios a coste cero (obviamente no es a coste cero... casi nada es a coste cero) en el corto plazo mientras que para las empresas concesionarias sirve para entrar en un campo de inversión no tan lastrado por los ciclos de la construcción en España y que además tiene la red de seguridad de lo público, asegurándose un negocio redondo.
 
Esto ha dibujado en la Comunidad de Madrid una situación dantesca en dos aspectos fundamentales:
  1. Un futuro a largo plazo hipotecado con las empresas que ostentan los contratos de los modelos PFI (y de los nuevos modelos PPP), de modo que si se quiere redistribuir gasto desde atención hospitalaria a cualquier otro sector se tendrá que hacer detrayendo los fondos de los centros de gestión pública -con lo que esto puede suponer, además, en el análisis comparativo del desempeño entre centros públicos y privados a posteriori-.
  2. Un corto plazo de insuficiencia financiera porque la liquidez existente -poquita, porque la infrafinanciación sanitaria del conjunto del estado no es ajena a Madrid- se ha gastado en infraestructuras de dudoso aporte de salud para la población (habrá de todo, pero la falta de planificación ha sido la gran tónica de los últimos años sanitarios en Madrid).
La Comunidad de Madrid se sitúa por debajo de la media tanto en gasto sanitario por habitante como en gasto sanitario como parte del Producto Interior Bruto (PIB). Para hacer frente a este problema es necesario incrementar esta partida. No es algo que se pueda realizar a coste cero, por mucho que haya un recorrido de eficiencia que se pueda comenzar. El hecho de que en las partidas presupuestarias de educación la situación sea similar (o incluso peor) hace presagiar que se trata más de un hecho estratégicamente intencionado que de un error que se plantee ser subsanado.

La desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

 
Si el camino de la recapitalización de la sanidad madrileña no se pretende recorrer, tal vez la apuesta vaya por otro lado. Dado que uno de los posibles gobiernos más probables parece uno del Partido Popular con mayor o menor permisividad de Ciudadanos, no sería descartable que se rescatara una medida impulsada por el Partido Popular en alguna Comunidad Autónoma (Baleares, por ejemplo) y que Ciudadanos ha llevado en alguno de sus programas electorales: la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.
 
Este tema, muy tratado por aquí en alguna otra ocasión, nos parece fundamental por lo que supone a la hora de ahondar la incapacidad de las Comunidades Autónomas para financiar su sanidad... nos gusta especialmente el párrafo de Vicente Ortún que copiamos (de nuevo) a continuación:

“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.”

 
La tensión municipalista: Comunidad y Ayuntamientos.
 
La previsible llegada a la alcaldía del Ayuntamiento de Madrid de Ahora Madrid puede suponer la coexistencia en la Comunidad de Madrid y el Ayuntamiento de dos fuerzas no ya de signos ideológicos distintos, sino incluso de concepción de la finalidad de las instituciones y sus modelos de participación.
 
A nivel de salud esto puede ser especialmente relevante. Los ayuntamientos pueden ser el terreno donde se desempeñe una función de promoción de salud y fomento de la visión de activos en salud fundamental, incluyendo la salud como eje de todas las políticas... pero esto será complicado si no existe cierta coordinación y sintonía con los planteamientos del sistema sanitario de la Comunidad de Madrid.
 
La colaboración entre ambos niveles puede ser fundamental a la hora de disminuir las desigualdades sociales en salud y ayudar a que los servicios públicos tengan esa función de reducción de la ley de cuidados inversos que nunca deberían abandonar
 
 
Existen muchos otros aspectos clave; probablemente la recuperación -o no- de las colaboración entre trabajadores/as sanitarios/as y las instituciones sea uno de los aspectos más reseñables, pero existen muchos otros que iremos tratando aquí antes o después.

[Desde aquí, terminamos no sin antes mandar un fuerte abrazo a Javier Barbero, Mónica García y Carmen San José, compañeros sanitarios que inauguran su labor en las instituciones de Madrid... ¡muchos ánimo!]

 
17
Mayo
2015
Por Médico crítico

 

Ayer participé en el I Encuentro de Círculos de Salud de PODEMOS Andalucía y tuve la oportunidad de hablar de algunas propuestas para hacer que la financiación del sistema sanitario sea más efectiva, equitativa y mantenida en el tiempo.
 
Al final de este post tenéis la presentación que utilicé, y a continuación os listo los 11 puntos que se plantearon:
 
1. Incrementar la financiación sanitaria en el corto plazo: pensando hasta qué niveles y de qué manera se va a distribuir dicho incremento, para posteriormente plantear un escenario alejado de la dinámica productivista. Una de las maneras de hacer la transición de un modelo productivista de financiación a otro decrecentista podría pasar por impulsar la integración sociosanitaria y comenzar una transferencia de recursos de lo sanitario a lo social, sin socializar lo médico pero, sobre todo, revirtiendo la medicalización de lo social que actualmente experimentamos.
2. Establecer niveles mínimos de financiación de servicios prioritarios: blindar poniendo un suelo de gasto el gasto dedicado a la Atención Primaria y a la Salud Pública. Estos ámbitos, especialmente importantes para reducir las desigualdades sociales en salud son los que han experimentado una mayor reducción (absoluta y porcentual) durante los años que llevamos de crisis económica.
3. Promover la integración sociosanitaria como mecanismo de redistribución: "si los mayores problemas de salud son sociales, así deben ser las soluciones"; esa frase de Michael Marmot nos muestra el camino que deberíamos seguir a la hora de concebir la forma de prestar servicios públicos frente a los problemas de salud que exceden lo sanitario en su génesis y necesidades. Integrar para dar respuestas completas y complejas a problemas complejos.
4. Reestructurar el copago farmacéutico: copagos evitables: hace unas semanas publicamos un texto sobre el copago sanitario para tratar de sentar algunas bases de diálogo a ese respecto. Es necesario reformar el sistema actual de copagos para permitir que todo el mundo pueda tener acceso a los circuitos de prestación sanitaria sin tener que copagar, instaurando los copagos solo para colmar las ansias de fascinación tecnológica o "loúltimoessiempremejor" que pueda tener la gente.
5. Eliminar los seguros privados de financiación pública (MUFACE-MUGEJU-ISFAS) e integración en la sanidad pública: poco hay que se pueda añadir a esto que publicó recientemente Juan Simó; la persistencia de estos modelos de aseguramiento no solo resulta ineficiente, sino especialmente supone un disparo en la línea de flotación de la credibilidad de unas instituciones públicas que para sus trabajadores y trabajadoras han ofrecido durante años la entrada en un modelo de aseguramiento diferente al que promueven en la población general. Aunque este modelo de aseguramiento parece destinado a la extinción -por la no inclusión del nuevo funcionariado en él-, se hace necesario acelerar su desaparición para que no pueda haber vuelta atrás.
6. Blindar el sistema frente a la desgravación fiscal de los seguros privados de salud: hace tiempo hablamos de esto (aquí y aquí); esta medida impulsada desde la patronal de seguros privados de salud (IDIS) ya se aplica en algunas CCAA como Baleares, suponiendo una vulneración del principio de solidaridad que fundamenta la existencia de un sistema público de salud. Es necesario establecer los mecanismos legales y de respaldo social para que esta medida no se pueda generalizar en otras comunidades autónomas.
7-. Implantar un plan de reinversión de prestaciones y políticas de salud: es necesario que el sistema sanitario deje de hacer para poder hacer; esto es, retire aquellas prestaciones que no aportan valor a la salud de la poblacion y pase a financiar aquellas no incluidas y que sí aportan valor. Reinvertir: sacar el dinero de donde menos salud añade -o lo hace de forma menos equitativa- y utilizarlo para mejorar la salud de la población.
8. Ligar el precio de los medicamentos al valor que aporten al paciente: España es uno de los mayores consumidores del mundo en número de prescripciones; esto ocurre porque la política farmacéutica de los últimos años en nuestro país ha ido encaminada a la reducción de los precios unitarios, descuidando otros aspectos clave más pegados a la realidad de nuestro perfil de gasto farmacéutico. Es necesario cambiar el modelo de reembolso y de fijación de precio, fomentando la innovación y el valor de los medicamentos también en el precio pagado por ellos.
9. Introducir baremos de distribución presupuestaria sociosanitaria según niveles de deprivación distrital: la financiación sanitaria de los servicios públicos debe tener en cuenta las situaciones contextuales, territoriales y comunitarias de deprivación; es preciso introducir mecanismos para contrapesar las desigualdades sociales en salud que partan desde la financiación de los servicios públicos, en este caso, desde los servicios de salud.
10. Auditar y (comenzar a) revertir la privatización en forma de concesiones y conciertos: los conciertos y concesiones, además de no haber demostrado suponer un incremento de la eficiencia (mejor relación resultados/coste) se han convertido en unas cadenas que atan la capacidad de maniobra de los servicios públicos. Revertir esas privatizaciones y conciertos supone aumentar el control sobre lo público.
11. Y por supuesto... todo se basa en una reforma fiscal justa: la semana pasada Lancet publicó un artículo donde se analizaba cómo influirían diferentes modelos de política fiscal en 89 países de renta baja y media en el objetivo de conseguir la cobertura sanitaria universal. Los resultados indican que las políticas fiscales progresivas suponen una ayuda en la consecución de la universalidad en la cobertura sanitaria, mientras que políticas fiscales ligadas al consumo van en contra de dicha cobertura. Sin una reforma fiscal que incremente los ingresos por parte del estado, el sistema sanitario está condenado a morir de inanición.
 
11
Mayo
2015
Por Médico crítico
Os copiamos a continuación un documento elaborado por unxs compañerxs médicxs residentes de medicina familiar y comunitaria en Málaga... todo un ejemplo de posicionamiento claro y formado para tratar de cambiar la formación de su entorno.

Escribimos estas líneas a propósito de un correo electrónico, enviado el pasado mes de marzo desde nuestra Unidad Docente, transmitiendo una información sobre un evento de parte de un laboratorio farmacéutico.

 
Somos conocedores de vuestra dedicación para ofrecernos una formación de la máxima calidad posible, así como de vuestra intención de hacernos partícipes de ella. De ahí que nos sintamos con la libertad, y al mismo tiempo necesidad, de dirigirnos a vosotros  para mostrar nuestra disconformidad con este tipo de acciones por los motivos que exponemos a continuación.
 
Un artículo publicado en el JAMA hace unos años comenzaba con esta frase: “La industria farmacéutica ha ido demasiado lejos”. Lo argumentaban incidiendo en que este sector está asumiendo un papel en la formación médica continuada (FMC) inapropiado para una industria con gran interés en la venta de medicamentos. De hecho, actualmente la FMC está tan estrechamente ligada al marketing de la industria farmacéutica que su integridad y credibilidad están siendo gravemente cuestionadas. La industria farmacéutica invierte una cantidad de varios miles de millones de dólares anualmente en FMC. Obviamente, no podría invertir esta suma de dinero sin buscar otros beneficios comerciales que no fueran la buena voluntad y el reconocimiento externo. La naturaleza altamente competitiva del mercado de medicamentos requiere que las empresas aten su apoyo financiero a la promoción de sus productos, y esto es lo que hacen1.
 
La industria farmacéutica y los profesionales sanitarios no comparten los mismos objetivos y difieren en el abordaje del paciente. El hecho de recibir patrocinio desde las compañías cuyos productos podemos prescribir puede conducirnos a un conflicto de intereses, en tanto que puede incitarnos a prescribir, de forma consciente o no, anteponiendo otros criterios diferentes a eficacia, seguridad, coste y conveniencia. Además, puede suponer que determinadas influencias repercutan en nuestra práctica clínica diaria y, consecuentemente, en el paciente, al aportar un conocimiento con orientación puramente biologicista, infraestimando la importancia de los factores psicológicos y sociales, y con riesgo de incrementar la polimedicación y la medicalización de la vida.
 
Cada vez más estudios2,3 señalan que los médicos/as, residentes o adjuntos/as, sometidos a mayor contacto con la industria farmacéutica presentan un peor conocimiento de la prescripción de medicamentos basada en la evidencia, una mayor generación de costes, así como la existencia de una asociación significativa entre el índice de relación con la industria y la mayor probabilidad prescribir medicamentos de marca.
 
Para ilustrarlo, recogemos a continuación un resumen de un artículo publicado en The Journal of the American Association (JAMA), extraído de la web de la Plataforma No Gracias, que refleja las consecuencias de estas interacciones de la industria con los profesionales sanitarios4.
 
Tipo de interacción
Resultados significativos de la interacción en la práctica médica

 

Entrevistas con representantes
 
Regalos
- Los médicos/as con mayor número de interacciones son los que mejor valoran la información que reciben (fiabilidad y aplicabilidad de la información) y los que menos creen que les afecta o puede afectar en su perfil prescriptor.
- Perfil prescriptor más caro.
- Mayor velocidad en prescribir los nuevos fármacos.
- Menos probabilidad (66% menos) de prescribir genéricos.
Comidas
- Ocasionales: 5% más probabilidad de prescripción del medicamento.
- Frecuentes: 13% más probabilidad de prescripción del medicamento.
Pago de congresos
- Después del viaje aumenta entre 4,5 y 10 veces la frecuencia de prescripción del fármaco promocionado.

 

Pago de charlas
- El conferenciante suele mencionar con una frecuencia tres veces superior tanto los efectos positivos del fármaco como los negativos de los competidores.
- El conferenciante suele prescribir el fármaco con una frecuencia entre 5,5 y 18,7 veces superior al grupo control.
 
No sólo eso, sino que la percepción que los propios médicos/as residentes tienen en torno a la influencia de la industria farmacéutica en su propia práctica y en su prescripción de medicamentos tiende a ser errónea, mientras que fácilmente perciben esa influencia en el resto de colegas de profesión5.
 
Además, existe una tendencia a la racionalización de la disonancia cognitiva por parte de los médicos/as que supone la aceptación de prebendas que ellos mismos considerarían inmorales si las vieran en otros servidores públicos (políticos, jueces, etc). Algunas de las técnicas que se emplean en un intento de reducirla fueron recogidas en un artículo6 de la web de la Plataforma No Gracias, y entre ellas, mencionamos la negación (sesgo de ceguera selectiva), la universalización (“siempre hay en la vida conflictos de interés”, “si todo el mundo lo hace no será tan malo”, la fantasía de control (aceptar la posibilidad de influencia pero asegurar que la controlan), el autoengaño (los encuentros con la industria farmacéutica procuran información relevante y educativa que finalmente beneficia a los pacientes), o los derechos (“se tiene derecho” por los esfuerzos dedicados a la formación, los obstáculos salvados, los sueldos mediocres o la entrega a la profesión).
 
Hoy en día, con el acceso a internet presente en la mayoría de nuestros domicilios, consultas y teléfonos móviles, aludir a la necesidad de acceder a la formación que proporciona la industria farmacéutica para perpetuar la actual relación con la misma parece un argumento ciertamente pobre y superficial; multitud de iniciativas institucionales (CKS, NICE, Boletines de Información Terapéutica) y no institucionales (listas de correo electrónico, blogosfera sanitaria, seminarios independientes) han surgido ofreciendo a los profesionales sanitarios fuentes de información veraz, contrastable e independiente de intereses económicos7.
 
Somos conscientes de que la relación entre médicos/as e industria está tan enraizada que resulta difícil permanecer aséptico en el día a día como residentes. Sin embargo, en palabras de la Dra. Margaret McCartney en el British Medical Journal (BMJ), al decidir por nosotros mismos lo que necesitamos y lo que nos gustaría aprender, podemos establecer nuestra propia agenda en lugar de ser receptores de la agenda de otra persona. De esta forma, podemos hacer frente a los problemas acuciantes en la práctica clínica moderna: la polimedicación, la multimorbilidad, desprescripción y prescripción responsable, así como la mejor forma de gestionar nuestras limitaciones8.
 
Nosotros, en parte gracias a lo aprendido en esta Unidad Docente, pretendemos una formación crítica, transparente e independiente de intereses de la industria farmacéutica, lo más beneficiosa posible para los pacientes, el sistema sanitario, nuestra práctica clínica y el desarrollo de la ciencia.
 
Por tanto, apoyados por multitud de publicaciones al respecto, y siendo respaldados por cada día más profesionales sanitarios que rechazan recibir formación patrocinada por la industria – como ejemplos tenemos a los compañeros/as de la ya mencionada Plataforma No Gracias, No Free Lunch, Médicos sin Marca o Farmacriticxs– , creemos que, para nosotros/as un mayor contacto con la industria va a suponer una peor formación como médicos internos residentes.
 
Con el único fin de contribuir a mejorar el proceso de formación de médicos/as de familias y comunidades que se lleva realizando en esta Unidad Docente desde hace años, consideramos que sería beneficioso para todos/as que se prescindiera de cursos promocionados por la industria farmacéutica y que no se utilizaran los canales de comunicación oficiales de los que disponemos a demanda de ésta.
 
Por último, nos gustaría aclarar que lo antes expuesto refleja la opinión únicamente de los firmantes y no necesariamente del total de las médicos/as de familia en formación de esta Unidad Docente.
 
Escribimos estas líneas con el único fin de mejorar, y por tanto, esperamos firmemente que este escrito no altere el buen ambiente creado por todos/as hasta ahora, sino más bien, que sea un estímulo para seguir trabajando juntos/as en nuestro objetivo común.
 

 

 
1. Relman AS. Separating Continuing Medical Education From Pharmaceutical Marketing. JAMA. 2001;285(15):2009-2012.
2. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, Campbell EG, Kesselheim AS. Association of Marketing Interactions With Medical Trainees’ Knowledge About Evidence-Based Prescribing: Results From a National Survey. JAMA Intern Med. 2014;174(8):1283-1290.
 
3. Spurling GK, Mansfield PR, Montgomery BD, Lexchin J, Doust J, et al.  Information from Pharmaceutical Companies and the Quality, Quantity, and Cost of Physicians' Prescribing: A Systematic Review. PLoS Med. 2010;7(10): e1000352.
 
4. Wazana A. Physicians and the Pharmaceutical Industry: Is a Gift Ever Just a Gift?. JAMA. 2000;283(3):373-380.
 
5. Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001 May;220(7):551-7
 
6. Chimonas S, Brennan TA, Rothman DJ. Physicians and Drug Representatives: Exploring the Dynamics of the Relationship. Journal of General Internal Medicine. 2007;22(2):184-190.
 
7. Padilla J, Udaondo J, Valdecasas J. Agosto: relaciones con la Industria Farmacéutica; ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas? [Internet]. Atención primaria: 12 meses doce causas. [cited 2015 May 6]. Available from:
 
8. McCartney M. Margaret McCartney: Forever indebted to pharma—doctors must take control of our own education. BMJ. 2015 Apr 13;350:h1965.
 
Marcos Castillo
Alba González
José Ignacio de Juan
Clara Sánchez

 

Médicos Internos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria

 

UDMAFyC Distrito Málaga
 
10
Mayo
2015
Por Médico crítico

 

En varios medios de comunicación hemos leído que varios hospitales concertados de Cataluña han instalado "butacas con copago" para las personas acompañantes de los/as pacientes ingresados/as, de modo que éstas deben pagar 5 euros por noche para poder reclinarlas. Esta es una iniciativa en la que el Hospital Clinic de Barcelona ya había dado sus primeros pasos hace un par de años.
 
Simplemente, a modo de entrada dominicotardía, queríamos comentar 4 puntos más allá del "no al copago" a este respecto.
 
1. Cualquiera que haya pasado unos días en un hospital ha podido saber de historias de personas ingresadas y sus acompañantes que muestran que poner barreras al acompañamiento es poner barreras a lo más básico de las relaciones personales y de apoyo entre una persona enferma y su entorno. Un clásico en las plantas de los hospitales son las parejas de septa/octo-genarios acompañándose mútuamente y sin otra red social que ellxs mismxs (con independencia de que el hecho de que solo se tengan el uno al otro nos puede parecer una barbaridad, eso forma parte de otro debate).
 
2. La estructura de trabajadores/as en el sistema sanitario español hace que la proporción de personal médico dentro de las plantillas de los hospitales (y centros de salud, pero estamos con los hospitales) sea muy elevada con respecto a otros países de nuestro entorno -y con sistemas similares al nuestro-. Esto hace que tanto el personal de enfermería como el auxiliar de enfermería no sobre, precisamente. Comentar aquí esto tiene relevancia porque en los hospitales las personas (mujeres, generalmente) que acompañan desempeñan un papel fundamental en los cuidados y la atención a los pacientes ingresados. La presencia de personas acompañando a los pacientes ingresados (justificada, entre otras cosas, por unas características culturales que siguen dando a lo familiar y la tribu un papel bastante central) permite que los centros hospitalarios se puedan seguir manteniendo con unas cifras de profesionales de cuidados muy por debajo de las necesidades que asegurarían una atención segura. La presencia de acompañantes es muy probable que AHORRE dinero al sistema sanitario si se analiza desde una perspectiva global (nadie gasta al día 5€ en agua del cuarto de baño o en desgaste de la butaca, que deben ser los únicos servicios de los que goza "gratuitamente" a día de hoy una persona).
 
3. El poder estar acompañado/a cuando se está ingresado/a en el hospital podría considerarse, hasta ahora, una prestación libre de copago (contando conque los costes indirectos de pérdida de salario y productividad los estuviéramos dando por omitidos). Este tipo de medidas llevan la mercantilización de la asistencia sanitaria a un nivel antes no explorado: los familiares de las personas ingresadas y las actividades de alta carga emocional. Cinco euros al día es muy superior al tope de 8 o 18 euros por paciente que está instaurado en la prestación de medicamentos vendidos en oficina de farmacia o que el 10% que se quería instaurar en la farmacia hospitalaria ambulatoria. Una barbaridad con alta carga de inmoralidad.
 
4. Los hospitales que se comentan en la noticia son hospitales CONCERTADOS. Es decir, hospitales por cuya atención las instituciones públicas pagan un dinero acordado en un contrato. Si a la ausencia total de transferencias de riesgos financieros y a la imposibilidad de gestionar el dinero público de los conciertos por estar estos blindados por unas condiciones contractuales muy bien diseñadas (bien para la empresa privada, claro) empezamos a añadir barrabasadas de este tipo, no hacemos más que seguir añadiendo -más y más- argumentos contra el sinsentido de dejar en manos privadas un servicio público fundamental, cuya gestión privada no aporta ni resultados en salud, ni menores costes, ni mayor calidad democrática en el control de sus actividades ni, como vemos, confort en ningún aspecto.
 
 
06
Mayo
2015
Por Médico crítico
Las mismas admiradas compañeras que en su momento grabaron el vídeo "Un barrio lleno de vidas" vuelven al ataque. Intentando comprender los barrios donde se mueven y construyendo narrativas que salgan directamente de las bocas de las personas que hacen esos barrios... os dejamos su texto y un nuevo vídeo -al final del texto-... un gustazo poder abrir este blog a Sara, Lucía y quienes caminan con vosotras... 
Las personas nacen, crecen, trabajan, envejecen... en un barrio concreto que influye de forma significativa en su salud (1), por lo que como agentes sanitarios, tratar de conocer y comprender este entorno puede resultarnos de gran relevancia y utilidad.
 
La identificación de indicadores que recogen tanto las carencias como los recursos y virtudes del barrio puede ayudarnos a reconocer aquellos determinantes de la salud compartidos por el conjunto de la población en tanto que vecinos de una misma área de residencia (2).
 
Sin embargo, la percepción de cada vecino con respecto al mismo entorno puede llegar a ser muy diferente. El riesgo, la amenaza, la seguridad, la confianza... son términos subjetivos que se expresan de forma distinta y adquieren un valor particular en cada persona, determinando también su nivel de bienestar o salud. (3, 4)
 
Esta última aproximación implica, por una parte, rescatar la narrativa de nuestros pacientes como fuente de información insustituible, prestado especial atención a sus relatos y a las implicaciones emocionales que esconden sus palabras, gestos y silencios (5).
 
Por otra parte, supone considerar aquellos factores contextuales y biográficos que son únicos y específicos de cada paciente e individualizar la generalización de las influencias (sociales, familiares, culturales, económicas...) y los procesos (diagnósticos, terapéuticos, educativos...) teniendo en cuenta sus capacidades cognitivas, creencias y actitudes (6).
 
En este sentido, tanto la cercanía como la solidez de las relaciones que tienden a generarse entre los profesionales del centro de salud y sus pacientes, convierten a la Atención Primaria en un medio de especial interés y relevancia pues permite acceder al contexto más próximo e íntimo de los vecinos (7).
 
Los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Cartuja, Granada, hemos querido conocer el entorno que habitan y comparten nuestros pacientes a través de sus vivencias y percepciones, en un intento de comprender mejor las complejas causas y formas de enfermar. En dicho proceso, hemos realizado largas entrevistas a algunos de estos vecinos que, posteriormente, han sido editadas y modificadas con su consentimiento. "Las voces del barrio" es nuestro segundo vídeo en este intento de conocer y visibilizar las circunstancias y lugares que rodean a nuestros pacientes.

LAS VOCES DEL BARRIO from Producciones Pelvis on Vimeo.

 
 
Bibliografía:
(1) Organización Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Informe final de la Comisión Sobre Determinantes Sociales de la Salud. 2013.
(2) ÁlvarezDardet C, Ruiz Cantero MT. Patrimonio de la salud, ¿son posibles las teorías salutogénicas? Rev Esp Salud Pública. 2011;85:123127.
(3) Dean K, McQueen D. Theory in Health Promotion. Introduction. Health Promot Int. 1996;11.
(4) Napier AD et al. Culture and health. Lancet. 2014;384:160739.
(5) Charon R. Narrative Medicine. A model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust. JAMA. 2001;286:18971902.
(6) Saul J Weiner MD. Contextualizing Medical Decisions to Individualize Care. Lessons from the Qualitative Science. J Gen Intern Med. 2004;19:281285.
 
(7) Macaulay AC. Promoting Participatory Research by Family Physicians. Ann Fam Med. 2007;5:557560.
04
Mayo
2015
Por Médico crítico
Enero de 2013, publicamos en elpais.com la siguiente carta
 
El año pasado el Gobierno presentó su Programa de estabilidad 2012-2015; ahí se recoge la previsión de reducir el gasto público en sanidad desde un 6,5% del PIB en 2012 hasta un 5,1% del PIB en 2015 (reducción del 21,5%), cuando la media de los países de la OCDE se sitúa en torno al 7% del PIB dedicado a gasto sanitario público.
Estos días presenciamos en múltiples comunidades autónomas protestas ciudadanas y profesionales en relación con los recortes sanitarios. Los recortes del mañana están ya escritos en el programa de estabilidad del Gobierno y será la excusa para justificar la ausencia de alternativa a los recortes. Cuando las medidas ya están tomadas es difícil echarlas atrás. ¿No será ahora el momento de actuar contra las que vendrán mañana?— Javier Padilla Bernáldez. Médico de Familia y Comunidad y máster en Economía de la Salud.
 
 
 
En este caso la estafa venía con aviso previo, y se explicaba con claridad en una tabla que ya hemos publicado en varios lugares en diversas ocasiones:
 
 
En los años previos a la crisis económica el Sistema Nacional de Salud tenía mil y un problemas, pero los que estaban más presentes en los diferentes análisis sobre cómo mejorar el sistema eran aquellos relacionados con la sostenibilidad interna del sistema, esto es, con su eficiencia. Durante los años de la crisis, sin embargo, los problemas de sostenibilidad interna (no corregidos, ni por asomo) dejaron paso a un problema de mayor calado, la muerte por inanición del sistema público de salud: los problemas de sostenibilidad externa. El tamaño de la bolsa de dinero que teníamos para poder aportar un número determinado de servicios sanitarios a la mayor población posible y con los menores copagos deseables se fue haciendo más pequeño, llegando a una situación en la que la bolsa amenaza con explotar.
 
Propuestas para abordar la sostenibilidad del sistema sanitario no faltan (AES, Alternativas, Médicocritico :P), que no se lleven a cabo es la muestra de lo que hemos repetido hasta la náusea, que la sostenibilidad del sistema sanitario no es un hecho técnico sino político. Con el gobierno actual el sistema sanitario público camina hacia la extinción; ya no es un tema de asustaviejas o agoreros, sino la continuación temporal de lo que ha venido ocurriendo en los últimos años. Desgravación fiscal de seguros privados, aumento de copagos, exclusión de prestaciones, reducción del gasto en personal sanitario (de ese enlace ya hablaremos más a fondo, porque es un despropósito esa promesa),... y todo ello en el contexto de la negociación/¿aprobación? de un acuerdo comercial con EEUU que no sabemos bien en qué afectará al sistema sanitario pero no tiene pinta de que venga para fortalecer los servicios públicos.
 
Nuestro sistema sanitario público corre el riesgo de morir de inanición, lentamente, y cuando nos demos cuenta nos estaremos secando las lágrimas con la tarjeta de Sanitas.

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javierpadillab
Somos un grupo de médicos (jóvenes que van dejando de serlo) de diferentes lugares de España que, tras compartir pasados comunes de asociacionismo utilizamos este blog como espacio de reivindicación y toma de conciencia para hablar sobre medicina, sanidad, salud y sus determinantes sociales y económicos.