Cuerpo
Para abrir los ojos ante la (compleja) realidad sanitaria (y socioeconómica) de nuestro entorno cercano (y no tanto)
24
Mar
2015
Por Médico crítico
El PSOE volverá a gobernar en Andalucía y por fin tendrá la oportunidad de cambiar todo aquello que se les escapó en los 33 años que lleva en el Gobierno de Andalucía... desde nuestra perspectiva dentro del sistema sanitario público de Andalucía y con los apriorismos que ya muchas conocéis queríamos comentar algunos retos que consideramos esenciales para que la salud de las personas que viven en Andalucía mejore o, al menos, no empeore a causa de las políticas económicas procedentes de otros entornos. Son solo cuatro puntos, podríamos decir otros cuatro totalmente distintos, pero por ahí hemos decidido empezar.   

1. Lo que no es sanitario.

Probablemente las medidas principales para la salud de la población andaluza en un primer momento se encuentren muy alejadas de lo sanitario, incluso de las dependencias de la salud pública. Rescatar a la población implica parar desahucios, asegurar suministros energéticos, garantizar pago de prestaciones,... políticas de protección social que garanticen que nadie se queda atrás.

Algunas de las medidas que hemos comentado tienen un papel fundamental a la hora de cumplir una de las funciones principales de las instituciones públicas en materia de salud: promover la funcionalidad individual y social del individuo... En un reciente artículo publicado en el American Journal of Public Health (Keene D. 2014) se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas a personas inmersas en problemas hipotecarios.. Como se comenta en el resumen de este artículo:

"El estigma puede exacerbar el estrés asociado a los problemas hipotecarios y contribuir a una pobre salud mental, especialmente entre los afroamericanos que han tenido que superar importantes barreras estructurales para ser propietarios de una casa. Reducir el estigma asociado a los problemas hipotecarios podría ayudar a reducir las consecuencias sobre la salud de estos eventos vitales estresantes."

Políticas sociales que hagan que la población no se despeñe por un barranco en el que la única respuesta que se da como sociedad es asistencial (sanitaria y social).

2. Cádiz, Huelva... tenemos un problema.

Razones de mortalidad estandarizadas. Todas las causas. Mujeres. Fuente: Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1894-2004).
 
La foto de la mortalidad proyectada sobre un mapa de España nos hace dirigir la mirada de forma inmediata a dos lugares: Cádiz y Huelva.
El caso de Cádiz probablemente sea uno de los más estuidiados de Europa...históricamente siempre se ha puesto el énfasis en condicionantes ambientales (por ejemplo: 1, 2), probablemente presentes pero con dificultades para el establecimiento de relaciones de causalidad en los estudios ecológicos... recientemente se publicó un informe de la Sociedad Española de Epidemiología para el Defensor del Pueblo Andaluz (no sin polémica por el retraso en la publicación del informe) del que se extraen algunas conclusiones bastante interesantes -el documento completo vale mucho la lectura, aunque es extenso- de las cuales cabe destacar la hipótesis de que más allá de unos posibles factores medioambientales (cuya relación de causalidad no queda muy clara) los problemas de salud que se puedan observar de forma mayor en el campo de Gibraltar que en el resto de España parecen más relacionados con el resto de determinantes socioeconómicos, que han convertido esta región en una de las más necesitadas de políticas públicas frente al desempleo, la exclusión y la pobreza.
 
En un artículo que publicamos en eldiario.es utilizamos una imagen del mapa del desempleo en España en el segundo trimestre de 2013 para mostrar cómo era relativamente superponible al mapa de la mortalidad que hemos puesto anteriormente
 
 
 
Según las recomendaciones del citado informe:
 

"Dada la relevancia de los condicionantes sociales en el panorama de los problemas de salud analizados, especialmente respecto a la ciudad de la Línea de la Concepción, se deberían potenciar las actuaciones de las administraciones públicas para el abordaje del desempleo, la pobreza y la exclusión social en el territorio, haciendo énfasis prioritario en las intervenciones en los ámbitos educativo, formativo y de empleo."

En los retos que hemos nombrado en el punto 1 estas regiones deberían tener un lugar preferente, no solo en las actuaciones a tomar sino también en la difusión de la situación real y su forma de atajarla (otro de los aspectos más nombrados en el documento de la SEE, el de explicarle a la población los resultados de su informe de forma transparente, dialogada y cercana).

3. El arreglo financiador del Servicio Andaluz de Salud.

 

El sistema sanitario andaluz (y la Junta de Andalucía en general) vive en un constante equilibrio inestable en lo referente a su sostenibilidad externa (la financiación). Además, las restricciones de gasto se han hecho, como hemos comentado en otras ocasiones, a expensas del gasto sanitario en Atención Primaria y Salud Pública, de modo que se han debilitado las funciones que mayor papel de redistribución de riqueza en salud llevan a cabo y de las que más se benefician las poblaciones más vulnerables.

¿Qué hacer entonces con esto? La propuesta desde aquí la tenemos clara desde hace un tiempo y pasa por tres puntos fundamentales:

  1. Incrementar la financiación per capita a corto plazo (ya habrá tiempo -a medio plazo- para afrontar procesos de decrecentismo en un momento en el que sepamos que no vamos a ahondar inequidades con ello).
  2. Blindar -sí, poner un suelo de gasto bajo el cual no se pueda pasar- las partidas presupuestarias de Atención Primaria y Salud Pública.
  3. Hacer una reforma del modelo de reparto de dinero entre centros de modo que la unidad de financiación pasen a ser las Áreas Socio-Sanitarias integradas (ojo, no coordinadas, sino integradas), con blindaje de los presupuestos de servicios sociales para evitar la fagocitosis por parte de los servicios sanitarios.
Alternativas habrá muchas, pero el sistema necesita trabajar la sostenibilidad externa para poder seguir funcionando -y mejorando la sostenibilidad interna-.

4. Recuperar a los trabajadores sanitarios.

Hace tiempo que el Servicio Andaluz de Salud perdió la consonancia con sus trabajadores/as; no solo han sido las bajadas de sueldo, sino especialmente la sensación de ser tratados como piezas de una fábrica, de modo que para que ésta funcione no importa si la pieza eres tú o una pieza cogida del suelo en ese momento.

Escribíamos esto hace unas semanas, en un texto sobre la gestión de trabajadores/as en el Servicio Andaluz de Salud:

El Servicio Andaluz de Salud es un claro ejemplo de concepción de sus trabajadores como recursos humanos y no como profesionales, algo propio de los sistemas que se van conformando para parecer bonitos hacia fuera aunque estén podridos por dentro. Sin cuidar a los profesionales no puede existir una asistencia sanitaria de calidad y, sobre todo, es imposible introducir ningún tipo de cambio o de mejora porque, en el sistema sanitario, al fin y al cabo son lxs profesionales quienes ejecutan todas las reformas que se puedan diseñar y los responsables últimos de que los servicios prestados sean de efectivos, seguros y de calidad.

Ahora mismo se antoja difícil pensar una salida a una situación que no se puede arreglar simplemente convocando Ofertas Públicas de Empleo o subiendo homeopáticamente (y de forma asimétrica, sin abordar con decisión el problema de la brecha salarial en sanidad) los salarios, sino que el problema está en la propia concepción del funcionamiento de la organización, con una jerarquización absurda de todos los procedimientos y decisiones, así como un desprecio importante por el fomento de la organización desde abajo hacia arriba (incluso en aspectos tan marginales como la firma de objetivos ligados a la productividad -"marginales" en términos de importancia real en salud, no en términos de control, obviamente).
 
Además de las formas de funcionamiento verticales (¿y clientelares?) hay toda una generación de trabajadores sanitarios ausentes en el Servicio Andaluz de Salud, una generación perdida que deberá restituirse... no por ellos/as (que tambíen), sino incluso por el propio sistema, que no debería permitírselo. Ya mostramos la siguiente gráfica en un post del otro día... habla sola.
 
 
 
"Lo único que se construye desde arriba son los pozos" escribía Eduardo Galeano, y el pozo en el que se encuentra ahora mismo la (di)gestión de profesionales en el Servicio Andaluz de Salud se antoja un reto complicado que deseamos se salde de la mejor forma posible sin parches temporales sino con reformas de calado... cuatro años dan para mucho y este puede ser uno de los temas más urgentes (y para que un tema "profesional" nos parezca urgente ya tiene que ser llamativa la cosa).
 
 
13
Mar
2015
Por Médico crítico
 
La gente que trabaja en un sistema de salud es la gente que lo hace funcionar y que lo hará funcionar en el futuro. Son las personas que ejercen de intermediarias entre la población, la organización y el resto de trabajadores públicos y privados implicados en el cuidado de la salud de la población.
 
Las pirámides que población que encabezan este artículo se comentan solas... Son las pirámides de los trabajadores del Servicio Andaluz de Salud en los años 2005 y 2013; la foto fija del año 2013 puede tener su interés, viéndose cómo pasados los años de la formación especializada de profesionales (entre los 24 y los 29 años) se produce un hachazo al número de trabajadores contratados, de modo que se puede decir que el Servicio Andaluz de Salud tiene una generación perdida dentro de sus filas.
 
¿Eso ha sido siempre así? ¿es normal que la gente al terminar su especialidad tenga que abandonar su trabajo (yéndose a la sanidad privada, a otras Comunidades Autónomas o al extranjero)? Entonces es cuando la transición entre 2005 y 2013 cobra importancia. La imagen es igual que si tomamos la pirámide de 2003 y la comparamos 10 años después, pero por motivos de estética hemos tomado la de 2005. La gente contratada en 2005 se ha ido haciendo mayor; el sistema sanitario ha seguido nutriéndose de profesionales en formación y después ha prescindido de sus servicios; el hueco dejado por aquellos /as trabajadores/as que en 2005 tenían entre 29 y 33 años no ha sido cubierto por nadie mientras sí que se ha seguido formando profesionales en una cantidad igual o superior que aquel entonces. Es decir, la crisis económica en la política de gestión de profesionales del Servicio Andaluz de Salud no ha servido solo para precarizar a los segmentos más jóvenes de profesionales, sino también para continuar formando especialistas que posteriormente se han ido a prestar sus servicios y conocimientos a otros lados.
 
Esta muesca generacional también ha de explicarse metiendo en la ecuación a auxiliares, celadores/as, técnicos/as, pero los datos para interpretar las dinámicas de edad en esos grupos son más complicados por no tener establecida una formación por etapas tan claras como en el caso de la enfermería y la medicina.
 
Una generación perdida en todas partes, también en nuestro sistema sanitario.
 
 
11
Mar
2015
Por Médico crítico
"La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a gran escala". (R. Virchow)
 
 
 
Esa frase de Virchow que muchos llevamos llevamos tatuada en nuestra forma de pensar la profesión quedó bien escenificada en el día de ayer gracias a un acto organizado por Médicos del Mundo en el que buscó el compromiso de los principales partidos políticos de nuestro país para asegurar que si gobiernan incluirán en sus políticas la derogación del Real Decreto 16/2012, especialmente en lo relativo a la expulsión de la cobertura sanitaria íntegra de los inmigrantes indocumentados -y otros colectivos que se han ido matizando con las enmiendas a dicho Real Decreto-.
 
Acudir a esos actos es fácil; aunque teóricamente uno adquiera un compromiso siempre puede hacer como Convergencia i Unió y luego gobernar de manera totalmente contraria a los principios básicos de lo que debería ser un sistema sanitario público regido bajo principios de universalidad y equidad; sin embargo ha habido un par de partidos que han decidido no acudir a firmar esa declaración: el Partido Popular (el que redactó y aprobó el RD 16/2012) y Ciudadanos.
 
En el caso del Partido Popular a nadie le sorprende. Desde hace 3 años su política en cuestión de cobertura sanitaria ha seguido al pie de la letra los cauces descritos por Mckee y Stuckler para acabar con la universalidad de los servicios públicos:

 

  • Crear un grupo identificable de pobres "indignos": en el caso de España éstos serían los inmigrantes indocumentados o los españoles mayores de 26 años que no hayan cotizado nunca previamente.
  • Genera un sistema en el cual los ricos disfruten de pocos beneficios a cambio de los impuestos que pagan: en nuestro caso esto quedaría claramente reflejado en la exclusión de la asistencia sanitaria de aquellas personas con rentas superiores a 100.000 euros que no coticen.
  • Disminuir el papel de los sindicatos, mostrándolos como defensores exclusivos de los intereses de sus miembros en vez de reconocer que las elevadas tasas de afiliación sindical han beneficiado históricamente a la población general: el descrédito a los sindicatos -cuya totalidad de forma intencionada se intenta confundir con la particularidad de los dos sindicatos mayoritarios- es de sobra conocido en nuestro país, habiéndose aprovechado recientemente para eliminar todas las subvenciones a los mismos en algunas Comunidades Autónomas 
  • Tomar decisiones cuyas implicaciones sean poco claras y cuyos efectos sólo sean vistos en el futuro: esto es lo que ocurre con el cambio del sistema sanitario pasando de un sistema basado en impuestos a un sistema basado en cotizaciones, o con la precarización paulatina de los profesionales sanitarios, que ya empieza a dar sus frutos.
En el caso de Ciudadanos el argumento esgrimido parece acercarse bastante a la célebre frase de Goethe "prefiero la injusticia al desorden", aludiendo a que quieren asistencia sanitaria pero solo para aquellos inmigrantes que tengan permiso de residencia. Albert Rivera, líder de Ciudadanos argumenta (sic) que el sistema sanitario español no puede otorgar un derecho -el de la asistencia sanitaria- a alguien que se encuentra en nuestro país en situación de irregularidad administrativa-.
 
Más allá del amor por la ordenación jurídica y por la defensa de las decisiones propias, ¿qué puede llevar a un partido político a expulsar del sistema sanitario a un grupo de población que previamente ya estaba cubierta? -recordemos que no es lo mismo no cubrir a alguien mientras estás expandiendo la cobertura que echarle de un derecho ya conquistado-.
 
Los argumentos económicos han perdido la presencia que inicialmente tuvieron en este tipo de discurso. Como ya comentamos en este blog, los datos existentes de experiencias algo parecidas en otros lugares indican que incluir en la cobertura sanitaria a estos colectivos no supone ningún tipo de ahorro, pudiendo derivar en externalidades negativas en forma de aumento de costes así como de problemas de salud individual y colectiva.
 
Los argumentos en base a la forma de financiación del sistema sanitario tampoco parecen tener demasiada base. En la época en la que la sanidad se financiaba mediante las cotizaciones a la seguridad social, el aseguramiento tenía cierto sentido que se conquistara mediante dicha contribución; sin embargo, nuestro sistema sanitario se financia mediante impuestos -directos e indirectos-, no mediante cotizaciones; esto -característico de los llamados "Sistemas Nacionales de Salud"- debería haber bastado para desvincular definitivamente el derecho a la asistencia sanitaria de la condición de trabajador cotizante, pero nada más lejos de la realidad.
 
Como se puede observar en este enlace, el sistema sanitario ha sufrido una regresión en materia de cobertura bastante inusual. si partimos de la convicción de tener un Sistema Nacional de Salud, nuestro ansia debería llevarnos a expandir su cobertura hacia una universalidad real -especialmente en un contexto en el que la universalidad de la asistencia gana posiciones en el debate internacional-; sin embargo, si creemos que la ordenación restrictiva de la cobertura sanitaria debe ser el camino a seguir, lo lógico sería plantear una vuelta a un sistema tipo Seguridad Social, donde el derecho a cobertura se conquiste en virtud de las cotizaciones a la Seguridad Social. Lo contrario, esto es, mantener una financiación mediante impuestos y establecer un sistema de aseguramiento en el que exista gente que contribuya a la financiación del sistema pero no se pueda beneficiar de sus servicios, es utilizar el ejercicio monopolístico de la violencia por parte del Estado para perjudicar a los más vulnerables.
 
Pudimos apostar porque nuestro sistema de universalidad de la asistencia sanitaria fuera un modelo a partir del cual construir la universalización de otros sistemas sanitarios; sin embargo, preferimos aludir al "es que en otros países de Europa no es como aquí" para hacer una regresión a la media (más regresiva que nunca) y anteponer el orden a la justicia, siendo la justicia el valor que debería centrar el debate en este aspecto, como nos recuerda Martha Nussbaum en su libro "Las fronteras de la justicia", donde afirma que la integración de las diferentes procedencias de los seres humanos es uno de los aspectos que los diferentes marcos de justicia aún no han sido capaces de resolver... con sus palabras terminamos este artículo, sabiendo que nos quedará mucho por hablar de la universalidad de la asistencia sanitaria:
 

"... encontramos el problema urgente de extender la justicia a todos los ciudadanos del mundo, de desarrollar un modelo teórico de un mundo justo en su totalidad, donde los accidentes de nacimiento y de origen nacional no viciaran desde el principio y en todos los sentidos las opciones vitales de las personas. En la medida en que todas las grandes teorías occidentales de la justicia social parten del Estado-nación como una unidad básica, es probable que necesitemos también nuevas estructuras teóricas para pensar de forma adecuada este problema."

04
Mar
2015
Por Médico crítico
Aludir al copago es aludir a un montón de conceptos que se han vinculado a él y que hacen que sea un debate tan superficial como imposible: privatización, repago, recortes,… Sin embargo, debajo del maniqueísmo del debate “copago SÍ o NO” existe un debate que puede aportar mucho tanto a la organización de nuestro sistema de prestaciones sanitarias como a la concepción de la salud en todas las políticas y la colocación del individuo dentro del sistema de salud.
 
Vamos a señalar cuatro aspectos que nos parece que pueden ayudar a visibilizar argumentos en torno al copago que no siempre resultan obvios.
 

1. El copago bueno es el que no recauda nada

 
Una de las propuestas de reforma de los copagos que más nos gusta es la que habla de los copagos evitables, especialmente una de sus formas, que podría consistir en que de cada grupo terapéutico se asumiera la financiación sin ningún copago de algunos de los medicamentos principales de ese grupo –los más efectivos, seguros y eficientes- y se impusiera un copago importante para los demás medicamentos de ese tipo.
 
Así, fomentaríamos el uso de medicamentos que sabemos que valen lo que cuestan y que son seguros, y el uso de los otros medicamentos –con
copago- quedaría relegado para las personas que por motivos ajenos a la evidencia científica quisieran usarlos –sería fundamental la labor de los
médicos de conciencia de los costes y de alejamiento del esnobismo farmacológico que lleva en muchas ocasiones a prescribir lo más nuevo, sin que esto sea mejor, más seguro ni más eficiente.
 
El caso paradigmático de este asunto podrían ser las estatinas (medicamentos para bajar los niveles de colesterol en sangre); financiándose sin ningún copago algunas de las estatinas más efectivas, seguras y eficientes (simvastatina, atorvastatina y otra con un perfil específico de interacciones/seguridad –pravastatina o fluvastatina, por ejemplo-) se evitaría
que la población que debe tomarlas tuviera que pagar ningún copago y se “gravaría”
el uso de medicamentos de menor valor terapéutico.
 

2. El copago daña el principio de protección financiera… pero no es lo único que lo hace

 
Uno de los objetivos de un sistema sanitario es el de proteger financieramente a la población frente a la posible aparición de gastos catastróficos (gastos inesperados que puedan llevar a la bancarrota a un paciente y/o su familia). El copago incrementa el gasto sanitario “de bolsillo” (aquel que sale directamente del bolsillo del usuario) y por ello mina esta función de protección.
 
Sin embargo, de cara a afrontar gastos inesperados, el gasto que supongan los medicamentos pueden no ser los más importantes. La aparición
de una enfermedad grave puede suponer unos gastos importantes relacionados con la pérdida de la capacidad para trabajar, gastos relacionados con transporte sanitario, necesidad de adquirir equipamientos especiales para el domicilio, ayuda para los cuidados,… es decir, tendemos a circunscribir las reclamaciones en torno a los copagos a lo estrictamente asistencial o medicamentoso, pero es necesario ser conscientes de que los gastos catastróficos pueden ser mucho mayores fuera del ámbito de lo puramente asistencial, especialmente para personas con débiles entornos sociales y menor nivel socioeconómico.
 

3. El “ya pagamos por impuestos” tiene un recorrido limitado

 
Habitualmente se argumenta que el copago debería denominarse repago porque los usuarios ya financiamos el sistema sanitario mediante el pago de impuestos directos e indirectos. Es cierto que el sistema sanitario no es gratuito sino gratuito-en-el-punto-de-asistencia, porque se ha prepagado mediante impuestos; igualmente, podría argumentarse que el pago de impuestos no tiene porqué garantizar per se una tarifa plana
para todo tipo de cobertura y prestaciones. 

 
Desde aquí, el argumento en este aspecto lo articularíamos de otra manera, más coherente con el punto 1 de este artículo:
 
“Dado que la financiación del sistema sanitario se realiza mediante impuestos y partiendo de que el sistema fiscal sea equitativo –aunque sea mucho suponer-, toda persona cubierta por el sistema sanitario tendría que poder afrontar cualquier enfermedad y los tratamientos precisos sin que fuera necesario el aporte económico extraordinario ligado al copago según está establecido actualmente. Sin embargo, en el caso de querer acceder a prestaciones de bajo valor añadido sería donde estarían justificados los llamados copagos evitables”.
 
Para obtener todas las prestaciones para todo el mundo sin ningún tipo de participación económica de los usuarios (sin copagos) tendríamos que aumentar el gasto sanitario de forma importantísima –aportando poca salud, seguramente-, maximizando el volumen del famoso cubo de la financiación que ponemos a continuación –y del que ya hemos hablado en otras ocasiones-.
 

4. La identificación de los copagos y la salud en todas las políticas

 
Siendo un trabajador en activo se paga un copago al comprar un medicamento con receta… pero si miramos cada uno de los apartados de la
siguiente imagen, que trata de ilustrar los determinantes sociales de salud que influyen en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, podemos identificar muchos otros aspectos donde están presentes los “copagos” –aunque nunca los hayamos llamado así- (educación, transporte público, cuidados,…).
 
 
No poder aceptar un empleo porque el salario no da para paga el coste del transporte público desde el domicilio hasta el lugar de trabajo puede tener un efecto sobre la salud mayor que el de un copago del 50% sobre la última estatina que no haya demostrado ser más efectiva-segura-eficiente que las ya existentes.
 
En esta infografía de la Organización Mundial de la Salud para ilustrar la incorporación de la salud a todas las políticas se puede identificar esto que comentamos. Pensar la salud en todas las políticas tal vez precise de integrar algunos conceptos que solo pensábamos en compartimentos
estancos. 
 

Si después de leer todo esto seguimos creyendo que el debate es “copago SÍ o NO” habrá que seguir tratando de explicar que “copago NO para castigar, NO para recaudar, NO para educar, NO para disuadir; y copago SÍ para poder financiar otras prestaciones que aporten más salud a las personas que más lo necesiten”. Mientras tanto seguiremos intentando mirar al copago fuera de las fronteras dialécticas del copago.

24
Feb
2015
Por Médico crítico

Difama que algo queda, reza el dicho, y no hay duda de que en Farmaindustria además de múltiples estrategias comerciales (como hacerte creer que su publicidad no te afecta) conocen el refranero.En la Asociación Madrileña de Salud Mental (para quien no la conozca, asociación multidisciplinar de profesionales de la salud mental, orientada al abordaje comunitario de los trastornos mentales, la recuperación de la identidad en los sujetos afectados por dichos trastornos y todas esas tonterías que no venden Xeplion) lo han podido constatar recientemente.  

Los próximos 12 y 13 de marzo se celebra su X congreso, bajo el título "Más allá de etiquetas, construir significados" cuyo programa podéis ver aquí . Hace años que la AMSM decidió dejar de recibir patrocinio farmacéutico de ningún tipo y declararse, como cada vez más asociaciones, "libre de humos industriales". Paralelamente los laboratorios deciden no financiar a los asistentes a título individual a dicho evento. Todo normal, respetuoso, y muy "modélica transición"-like, hasta que Farmaindustria decide colocar en su página web el congreso como merecedor de su CÓDIGO ROJO. No es que lancen a Tom Cruise vestido de primera comunión a preguntarle a Jack Nicholson por qué ordenó el ídem, sino que afirman públicamente que este congreso está al nivel de los viajes a Punta Cana, las habitaciones con manta o los viajes en globo a cuenta del Me Too de turno.

En la propia web de la AMSM han hecho un comunicado al respecto, al cual nos adscribimos. En cualquier caso, en MédicoCrítico, somos muy dados al humor ácido-salfumán like, y solemos cortarnos poco a la hora de criticar a la, a nuestro entender, Industria más "lista" del mundo a la hora de saltarse regulaciones, con mención especial a la que mejor cara de pena pone cuando se la critica; motivo por el cual comprendemos que en su página web pueden poner lo que quieran; si bien no pueden hacerlo sin que desde otros lugares (con muchos menos medios económicos pero Mucha más integridad) espetemos sonoras carcajadas.

Código ético cuando presenciamos constantemente publicidad engañosa, corruptela cotidiana y francas mentiras. Hace escasos días, la que escribe el artículo mantuvo con un representante (de cuyo laboratorio prefiero no acordarme, pero parece ser que por el estilo comercial proactivo lo reconocerán uds. facilmente)  el siguiente diálogo

Representante- (en la puerta) Hola, venía a hablar contigo, soy representante de XXXXXXX

Servidora - Hola, mira, es que no recibo representantes, gracias

R- Ya, (entra al despacho igualmente) es que yo distribuyo XXXXX y venía para darte información

S- Ya, pero es que no recibo a ningún representante, gracias

R- Sí, pero es que yo llevo el tema de actividades formativas y vas a tener que hablar conmigo para poder ir

S- No voy a actividades organizadas por la industria, gracias

R- Ah, vale (sale del despacho y vuelve a entrar al instante) pero mira, es que tienes que hablar conmigo de todas formas, porque si algún paciente tuyo tiene algún problema con XXXXX me lo tienes que decir a mí, porque yo llevo el sistema de farmacovigilancia

S- (mostrando crispación por primera vez) Mira, el sistema de farmacovigilancia es público,lo lleva la agencia española del medicamento, y notifico con bastante frecuencia las reacciones, así que no, no tengo que hablar contigo

R- bueno, lo llevamos los dos, yo también las notifico (sale, haciendo aspavientos).

Código rojo.

Ética.

Significantes, más que vacíos, expoliados.
PS: En las anteriores jornadas de la AMSM el profesor David Healy finalizó su espléndida intervención con una advertencia; por más que se hagan críticas a las estrategias comerciales de la Industria Farmacéutica, por más que se denuncien sus actividades fraudulentas y su transformación de la ciencia en publicidad, por más que se intente señalar su rol perjudicial, siempre que se hable de ellos acaban recibiendo un beneficio indirecto. Las leyes del mercado (y la industria farmacéutica es campeona olímpica en neoliberalismo) así lo dictan: toda crítica es publicidad, la publicidad beneficia al pez grande y mata a los pequeños. Este propio párrafo implica, por más que me escueza, beneficio para ese conglomerado empresarial. Sólo existe una manera de frenar las estrategias empresariales de la Industria, sólo una de salvaguardar la actividad científica y proteger el conocimiento de los intereses comerciales: notificar reacciones adversas. Si los profesionales notificáramos sistemáticamente toda reacción adversa, esa oleada de datos frenaría su estrategia publicitaria y les obligaría a aproximarse a la verdad. Así que ya sabes; contra la falsedad, datos: https://www.notificaram.es/ 

PS2: la autora de este post presenta un conflicto de interés evidente con el asunto tratado al ser miembro activo de la AMSM desde hace años. De paso os recomienda encarecidamente acudir a las jornadas. 

09
Feb
2015
Por Médico crítico
Periódicamente hay dos temas que vuelven cual boomerang a los diferentes foros de discusión que -más o menos voluntariamente- frecuentamos: la homeopatía -entendida de forma más o menos amplia- y los niños cuyos padres no quieren que sean vacunados. La diferencia fundamental entre ambas discusiones suele ser el hecho de que la no-vacunación puede convertirse en un problema de salud pública mientras que el uso de tratamientos no efectivos para una dolencia concreta suele limitarse a problema de salud individual -al menos hasta que su popularidad no se dispare hasta límites no deseados-.
 
La forma de abordar ambos temas sí que guarda bastantes aspectos en común, en nuestra opinión. El resumen de la base de nuestra postura a este respecto lo dijimos ya en un texto sobre la iniciativa #NoSinEvidencia
 
  • La idiotización del usuario nos parece una actitud deontológicamente reprobable y humanamente execrable. Colocarnos en una posición de superioridad moral a través del uso del método científico no nos parece una forma ética ni efectiva de abordar la utilización de terapias pseudocientíficas por parte de la población.
 
En estos últimos días han vuelto a salir a la luz diversos debates en torno a los movimientos contrarios a la vacunación o sobre los p/madres que dudan si vacunar a sus hijxs, a raíz del brote de sarampión que ha habido en los Estados Unidos de Norteamérica, originado en Disneyland -sí, esto da para película-. Muchos de los debates y noticias al respecto se centran con rapidez en el apelativo de antivacunas, mientras que nosotros preferimos utilizar el término "p/madres contrarios a la vacunación por motivos ideológicos"; el porqué de esta distinción no es aleatorio ni causado por un fetichismo por las frases largas, sino que se debe a que conocemos una variedad de posturas relacionadas con la vacunación que hacen dudar a algunas personas acerca de vacunar a sus hijxs y que rechazan el término de antivacunas porque no están en contra de las vacunas como concepto y, principalmente, porque son dudas que se pueden salvar mediante diversas estrategias diferentes a la de la confrontación anti-pro.
 
Esta distinción lingüística queda muy bien reflejada en una diapositiva subida a twitter por la cuenta de la John Hopkins University, sacada de un debate sobre el sarampión; hemos traducido la gráfica, como podéis ver a continuación:

 

 
Este estudio de Kempe et al muestra las actitudes, percepciones y creencias de médicos de familia y pediatras acerca de qué postura toman habitualmente los padres y madres de sus pacientes en relación a la vacunación infantil y cuál es la manera más útil de afrontar los disensos y las dudas. En este artículo, el concepto al que se hace alusión es "padres con dudas en torno a las vacunas", que probablemente forman un colectivo más numeroso que los que podrián ser genuinamente denominados como "antivacunas". La visión bélica, épica y dicotómica del problema nos lleva a pensar que todo aquel que no sigue el calendario vacunal al dedillo es un antivacunas irracional (como si el que sigue el calendario vacunal lo hiciera guiado por la racionalidad más que por el "es lo que se hace"), cuando en muchas ocasiones, como muestra la gráfica, son planteamientos que se pueden modificar con información o con explicitación de la conducta seguida por el médico en su vida habitual.
 
Existen multitud de guías y protocolos sobre cómo afrontar una situación de desacuerdo en relación con la vacunación infantil, pero lo que se suele obviar cuando se plantea este problema es que no es sino un síntoma de la manera que tenemos los profesionales sanitarios de relacionarnos con los pacientes que demandan información o que, incluso, toman decisiones con información distinta -o incluso con la misma- a la que nosotros manejamos. Las estrategias de comunicación nombradas en el artículo de Kempe no son diferentes de algunas estrategias de comunicación de riesgos que deberíamos manejar habitualmente en la consulta; lo que ocurre es que para manejar esas estrategias hacen falta conocimientos (los efectos adversos de las vacunas suele ser algo de lo que pocos médicos sabemos cuando nos preguntan en una consulta, más allá del falso "nada, no se preocupe"), aptitudes de comunicación (que incluso den lugar a que no haya un acuerdo y eso no se viva como una ofensa personal) y nivel ético para reconocer hasta dónde sabemos (y así comunicarlo tanto a los pacientes como a nosotros mismos).
 
Nosotros pensamos que ojalá el 100% de los niños estuvieran vacunados con dos dosis frente al sarampión, pero no pensamos que llamar idiotas a los padres y madres que tienen dudas acerca de la vacunación sea correcto -deontológica ni científicamente- ni efectivo.
 
 
[Recomendamos leer el documento "25 ideas clave sobre ética y vacunación del sarampión", que escribió Pablo Simón allá por 2010].
 
 
06
Feb
2015
Por Médico crítico
 
La OMS establece que la "mutilación genital femenina" (MGF) comprende todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos". Es una forma de violencia contra las mujeres y una violación contra los Derechos Humanos fundamentales como el derecho a la salud, a la seguridad e integridad física, el derecho a no sufrir formas de torturas y, en ocasiones, el derecho a la vida.
 
Esta práctica cultural ligada a la desigualdad de género afecta actualmente a 125 millones de mujeres y niñas de distintos países de África y Oriente Medio. Es España hay más de 57000 mujeres y niñas procedentes de países donde se practica la MGF, de estas casi 17000 son menores de 14 años. En ellas l@s profesionales sanitari@s necesitamos intervenir para prevenir que sean mutiladas. Otras son mujeres ya mutiladas, que son nuestras pacientes, en las que no podremos dar una respuesta integral a sus problemas de salud si obviamos esta realidad, en muchas ocasiones por desconocimiento o por miedo. La MGF tiene consecuencias en distintas esferas de la salud de las mujeres, algunas de ellas las acompañan a lo largo de toda su vida como: complicaciones en el embarazo y parto, aumento de infecciones y síntomas genito- urinarios, problemas psicológicos y afectación de su vida sexual.
 
La atención a estas mujeres va a suponer un reto en nuestras consultas, pues no las podremos atender adecuadamente ni prevenir que mutilen a sus hijas sin un conocimiento del problema, si no entendemos el porqué lo realizan, el papel de la mujer en su sociedad, la importancia de ellas de pertenecer a su grupo de iguales,el choque cultural que supone este aspecto, el gran desconocimiento por parte de las propias mujeres de en qué consiste la práctica y las consecuencias que tiene sobre la salud (con gran frecuencia desconocen que sus problemas están relacionados con esta práctica).
 
Ayer se presentó el protocolo "sanitario" de abordaje para la MGF en nuestro medio a nivel nacional. A pesar de que los protocolos son un instrumentos necesarios para que lxs profesionales conozcamos pautas de intervención y como coordinarnos, es fundamental que vayan acompañados de otras medidas como el que estas mujeres tengan garantizada su acceso al sistema público de salud, del que actualmente muchas de ellas están excluidas por el RDL 16/2012 o la potenciación  través de las administraciones públicas de figuras como l@s mediador@s socioculturales, fundamentales para la erradicación de esta práctica y el acortamiento de las distancias para facilitar la comunicación.
 
También es importante que entendamos que la MGF no es exclusivamente un problema sanitario y que su erradicación será imposible sin contar principalmente con las mujeres africanas, siendo responsabilidad de los gobiernos llevar políticas educativas y de sensibilización que fomenten la integración y la igualdad de género. Sin estas políticas, como en tantos ámbitos, las leyes no tendrán éxito.
 
 
03
Feb
2015
Por Médico crítico

 

"The plural of anecdote is not data" (el plural de anécdota no es datos)

Esa frase, clásica de los que tratan de explicar que un compendio de anécdotas no es un fundamento teórico válido para conformar ninguna base teórica, bien podría ser reformulada de la siguiente manera:

"The plural of datum is not information" (el plural de dato no es información)

En la era de la búsqueda de la transparencia (no confundir la búsqueda de la transparencia con el encuentro de la misma) y la sobreabundancia de datos, trzar una clara diferencia entre los datos y la información es fundamental.
 
David Brooks, en un artículo publicado en el New York Times (titulado "La filosofía de los datos") afirmaba:

Si me pide que describa la filosofía emergente a día de hoy, diría que es el dataísmo. Ahora tenemos la capacidad de acumular enormes cantidades de datos. Esta capacidad lleva consigo un cierto presupuesto cultural -que todo lo mensurable debe ser medido; que los datos son lentes transparentes y fiables que nos permiten filtrar todo emocionalismo e ideología; que los datos nos ayudarán a hacer cosas significativas como predecir el futuro...

Desde el periodismo de datos  a la necesidad de basar las decisiones sanitarias en datos se deja caer un cierto tufillo a lo que Brooks denomina dataísmo. En palabras de Byung-Chul Han, en su -magnífico- libro "Psicopolítica":

Transparencia es la palabra clave de la segunda Ilustración. Los datos son un medio transparente. Siguiento el artículo del New York Times [el de Brooks que hemos citado antes], los datos "son una lente transparente y fiable". El imperativo de la segunda Ilustración es: se ha de convertir todo en datos e información. El dataísmo que pretende superar toda ideología, es en sí mismo una ideología. Conduce al totalitarismo digital.

Desde la imperiosa necesidad de hacer que cada persona lleve una pulsera que le mida el número de pasos que da, las calorías que ingiere diariamente o las veces que va al baño, hasta el imperativo clínico y organizativo de hacer que todos los enfermos crónicos estén continua-y pertetua-mente monitorizados en sus domicilios acumulando datos, pasando por la colección de datos de estructura y proceso de los sistemas sanitarios para "gestionar bien", sin que nadie sepa lo que eso significa.
 
La obsesión por el dato como quintaesencia de la neutralidad y la objetividad -como paradigma de lo científico- se asemeja, en cierto modo, a la obsesión por la genómica como piedra filosofal de la medicina contemporánea. Tanto la genómica como la abundancia de datos no sirven ni servirán de nada si no surgen a partir de una planificación previa del uso que se les va a dar.
 
Queremos datos de cómo funciona nuestro sistema sanitario, datos de cómo se encuentran los pacientes, datos de satisfacción de los usuarios de los servicios de salud, datos en abierto de los ensayos clínicos,..., pero una vez tengamos todos esos datos no podemos quedarnos parados a ver cómo nos muestran el camino a seguir de forma automatizada. Detrás del uso de los datos se encuentra esa subjetividad y ese fundamento teórico del que reniegan los dataístas.
 
Terminando con unas palabras de Chris Anderson, leídas en el libro de Han (Psicopolítica):

Adiós a toda teoría del comportamiento humano, desde la lingüística hasta la sociología. Olvida la taxonomía, la ontología y la psicología. ¿Quién sabe por qué la gente hace lo que hace? La cuestión es que lo hace y que podemos seguirlo y medirlo con una fidelidad sin precedentes. Con suficientes datos, los números hablarán por si mismos. 

 

31
Ene
2015
Por Médico crítico
Y llegó el caos a la sanidad andaluza, y esta vez lo hizo en dos actos. El miércoles Susana Díaz anunció a bombo y platillo que los eventuales estructurales (alguna vez habrá que prestar la suficiente atención a este concepto, cumbre del oximoron en la gestión de profesionales) que tenían contrato al 75% de jornada pasarían el día 1 de marzo (21 días antes de las elecciones andaluzas, casualidad) a contrato al 100%.
 
 
Como se puede observar en la imagen, el anuncio que hizo por twitter dejó un reguero de palmadas en la espalda y felicitaciones por haber consumado un proceso de quítame-y-luego-dame que podríamos resumir de la siguiente manera:
 
1. Coges a un grupo de trabajadores con contratos eventuales y les recortas un 25% de su contrato y su salario.
2. Esos trabajadores te la montan y empiezan a llevarte a los juzgados no ya por eso sino porque has abierto la caja de Pandora y ahora te va a tocar cargar con las ilegalidades que llevas manteniendo durante años.
3. Te atemorizas y dices "venga, va, que a los que la justicia daría la razón -por otro motivo- si me denunciarais os voy a devolver el 25% que os he recortado durante unos años, y lo voy a hace 21 días antes de las elecciones autonómicas, cuando antes de haber convocado dichas elecciones dije que era algo que solo se podría hacer a lo largo del año".
4. Lo cuelgas en twitter y una horda de susaners corre a aplaudir... .
 
Este episodio simplemente parecía la instrumentalización política de la gestión de profesionales sanitarios, con un sobredimensionamiento del efecto real de las medidas adoptadas (siempre se evitaba hablar de qué iba a pasar con los eventuales no estructurales, así como se huía de toda reflexión en torno a la ilegalidad de mantener como eventual en el mismo puesto de trabajo a una persona durante más de 18 meses). Sin embargo, el jueves llegó la escena dantesca de esta película. Dos días antes de comenzar los nuevos contraros -no los del 100%, sino el preámbulo al 75% que tendría lugar durante el mes de febrero- el Servicio Andaluz de Salud decidió que era un buen momento para, mediante el uso de una bolsa de trabajo injusta -nunca se vieron dos personas baremadas de igual forma a pesar de presentar los mismos méritos- y claramente ineficiente, se tomaron los listados del año 2011 para empezar a llamar a la gente y ofrecerle puestos de trabajo que hasta entonces habían sido ocupados -incluso durante 9 años- por otros profesionales. [esta noticia de El Mundo lo cuenta bastante bien]
 
No solo se incumple la legislación vigente condenando a la eventualidad eterno-estructural a muchos trabajadores y trabajadoras, sino que además se aprovecha esa situación de precariedad e inestabilidad para desplazarlos de sus puestos de trabajo -que deberían ser indefinidos desde hace meses o años en muchas ocasiones- y generar un verdadero problema de organización y de prestación de la asistencia sanitaria.
 
El Servicio Andaluz de Salud es un claro ejemplo de concepción de sus trabajadores como recursos humanos y no como profesionales, algo propio de los sistemas que se van conformando para parecer bonitos hacia fuera aunque estén podridos por dentro. Sin cuidar a los profesionales no puede existir una asistencia sanitaria de calidad y, sobre todo, es imposible introducir ningún tipo de cambio o de mejora porque, en el sistema sanitario, al fin y al cabo son lxs profesionales quienes ejecutan todas las reformas que se puedan diseñar y los responsables últimos de que los servicios prestados sean de efectivos, seguros y de calidad.
 
Lo contaba Sergio Minué en su blog: el diseño del sistema sanitario actual -y de las últimas décadas- es el diseño en torno a una metáfora; la metáfora de la máquina. En una máquina se pueden dar indicaciones reproducibles e intercambiar unas piezas por otras sin que esto altere el funcionamiento de la misma; sin embargo, el sistema sanitario no es una máquina, sino un sistema adaptativo complejo con multitud de interacciones que acaban determinando el resultado final del mismo. Dentro de esas interacciones también entran las llevadas a cabo dentro de los equipos de profesionales, construidos a lo largo de los años de forma más o menos dinámica. Romper de un día para otro equipos completos de trabajo solo se puede concebir bajo la idea de que no importa quién esté ni las dinámicas de trabajo colectivo que se hayan generado, porque lo único importante es es trabajo mecánico, sistemático, individual y aislado que el trabajador vaya a desempeñar.
 
Otra puñalada más a la sanidad menos financiada de España en la comunidad con mayores desigualdades... otra puñalada más a la sanidad pública más Necesaria de nuestro país.

[Nota del autor: yo tengo mi contrato de MIR con dos años y pico por delante y no me he visto personalmente afectado por este baile de contratos... simplemente por aclarar. Para leer a los afectados de forma directísima, recomendamos entrar en la web de la Asociación de Eventuales del SAS]

21
Ene
2015
Por Médico crítico
Primera página del libro "Sonríe o muere", de B. Ehrenreich.

El cáncer de mama, ahora puedo decirlo con conocimiento de causa, no me hizo más bella ni más fuerte ni más femenina, ni siquiera una persona más espiritual. Lo que me dio, si es que a esto lo queremos llamar "don", fue la oportunidad de encontrarme cara a cara con una fuerza ideológica y cultural de la que hasta entonces no había sido consciente; una fuerza que nos anima a negar la realidad, a someternos con alegría a los infortunios, y a culparnos solo a nosotros mismos por lo que nos trae el destino.

Barbara Ehrenreich. "Sonríe o muere".

Lo-que-no-te-mata-te-hace-más-fuerte, ahora-lo-que-no-puedes-hacer-es-hundirte, es-fundamental-que-mires-al-futuro-con-optimismo, si-te-quieres-curar-lo-primero-que-tienes-que-hacer-es-dejar-de-llorar-y-pensar-que-vas-a-superar-esto
Esas frases, aliñadas con una buena dosis de simbología estereotipada (lazos rosas y diminutivos infantilizantes para ellAs, bigotes postizos y virilidad de todo a cien para ellOs) y un lenguaje épico propio de lo que sería la versión "para pacientes" de la medicina heroica que otras veces hemos criticado, forman los pilares del imaginario colectivo a la hora de afrontar enfermedades graves en nuestra sociedad.
Un aspecto común de estas respuestas hacia la enfermedad, encuadradas dentro de lo que se viene a llamar la "psicología positiva", que no es sino la formulación psicológico-revistera de una ideología que encumbra el individualismo y la responsabilidad individual por encima de cualquier ideal de bien común, es la creencia de que el individuo puede, mediante la educación de la voluntad, lograr aquello que desee, guiándose por un principio de atracción que vendría a decir que "lo positivo atrae a lo positivo".
Esta visión de la psicología positiva, que se puede mostrar como dominante en medios de comunicación y en los abordajes con los que una parte importante de la sociedad piensa que deben regir las respuestas individuales ante las enfermedades (y, en general, ante las adversidades de la vida) puede ser cierta y dar respuesta a los problemas de los grupos sociales más acomodados. Eso de que lo positivo atrae a lo positivo lo podemos ver claramente en el ámbito de la salud, donde la riqueza económica atrae la sensación de tener una buena salud y repele un buen número de enfermedades (o incluso la mortalidad prematura), pero a las clases más desfavorecidas es difícil que se lo apliquemos, especialmente en un país en el que el ascensor social parece que se averió hace tiempo y no tenemos quien lo arregle. La psicología positiva se convierte en el discurso dominante (en el afrontamiento social del cáncer de mama, por ejemplo) porque es la ideología de la clase dominante. 
Pero estas visiones de la sociedad con respecto a la enfermedad y su relación con la-forma-de-mirar-la-vida, ¿surgen de la nada o podemos pensar que nacen en el seno de un sistema sanitario que también compra ese discurso? Leamos este párrafo de Atul Gawande:  

Cuando uno está luchando contra un cáncer, una insurrección armada o simplemente un problema difícil en el trabajo, el espíritu de la época es decir que el pensamiento positivo será la clave -o "el Secreto"- del éxito. Pero a mí me parece que la verdadera clave es el pensamiento negativo: buscar, y a veces incluso esperar, los fallos.

Athul Gawande, "The power of negative thinking", New York Times, 1/05/2007. Citado en "Sonríe o muere", de Barbara Ehrenreich.

 Lo que describe Gawande acerca de "buscar, y a veces incluso esperar, los fallos" no se parece en exceso a la forma de funcionamiento dominante en el sistema sanitario. Un sistema en el que las voces críticas suelen ser marginadas de la estructura organizativa y de gestión está destinado a buscar la autocomplacencia en su forma de funcionamiento habitual, incentivando que los errores se escondan debajo de la alfombra y los logros (por pequeños y anecdóticos que sean) se publiciten dentro y fuera de la organización como si fueran auténticas revoluciones... revoluciones de cartón piedra que generan un ambiente constante de hiperactivación y falsa ilusión que impide ver que debajo de esas notas de prensa manchadas de caramelo se encuentran realidades sanitarias cubiertas de errores evitables y sufrimientos identificables.
El pensamiento positivo del que hablamos ha caracterizado la gestión (como disciplina académica -el management- y como forma de operativizar la maximización de resultados de una organización) de las últimas décadas, convirtiéndola en una pseudociencia al servicio de las clases dominantes. Es necesario, e incluso urgente, sacar ese pensamiento positivo del funcionamiento de las organizaciones sanitarias y reclutar un ejército de protestones que crean en un contrapeso al estilo de la máxima gramsciana de conjugar el pesimismo de la inteligencia con el optimismo de la voluntad". Porque cambiar el discurso dominante también es cambiar la organización al completo y empezar a mirar hacia "abajo" en ese ascensor social estropeado, dándole el protagonismo a aquellos a los que ahora la sociedad les dice que simplemente con su esfuerzo podrán: prosperar/evitar-enfermedades/curarse/whatever.

Páginas

Subscribe to Blog javierpadillab | DIAGONAL
javierpadillab
Somos un grupo de médicos (jóvenes que van dejando de serlo) de diferentes lugares de España que, tras compartir pasados comunes de asociacionismo utilizamos este blog como espacio de reivindicación y toma de conciencia para hablar sobre medicina, sanidad, salud y sus determinantes sociales y económicos.