"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las eleccines que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Hace varios meses, un hombre de 52 años ingresó de urgencias, tras varios infartos, en un hospital público, donde le diagnosticaron una grave cardiopatía crónica. Los médicos consideraron que a medio plazo sería imprescindible realizarle un trasplante de corazón para alargarle la vida. El caso no tendría mayor relevancia pública si no fuese porque, en esa ocasión, el hospital se negó a incluirle en la lista oficial de trasplantes por un motivo que aparentemente se escapaba a las disquisiciones estrictamente médicas. La razón del rechazo fue que el paciente vivía rodeado de unas condiciones sociales y laborales precarias. Sin domicilio y sin trabajo fijos, el enfermo no podía garantizar una adecuada recuperación tras el necesario trasplante. A la hora de priorizar a quién deberían ir destinados los nuevos órganos, el hospital no arguyó si la afección que padecía ese hombre era más o menos antigua o más o menos grave que la de cualquier otro, ni si su organismo era o no compatible con los órganos venideros. La baja posición social y laboral centralizó el principal argumento para excluirle de la lista de prioridades. La condición de pobre y no la dolencia física que padecía fue lo que, en la práctica, le cerró las puertas de los servicios públicos. 

• Por un lado, hasta dónde llega la capacidad del individuo para asumir responsabilidades sobre sus hábitos de vida aislándose por completo de los condicionantes sociales, estructurales, que circundan a la persona (aquí es nuclear el concepto de Habitus, central en la teoría de Pierre Bordieu). Este aspecto, el de la interpretación de las libertades como societarias se ha venido elaborando desde Aristóteles hasta Arendt, y su transposición a los derechos (existencia o no de derechos colectivos) es uno de los puntos fundamentales de choque entre las corrientes liberales igualitarias y las colectivistas (a las liberales no igualitarias no vamos a prestarles siquiera atención).
• Por otro lado, qué papel juega la eficiencia clásica (la definida como el cociente entre uso de recursos para la consecución de una unidad de resultado en salud) en la toma de decisiones, y hasta qué punto es un papel de dominación única o co-dominante.
• También hay que tener en cuenta el papel de la equidad en esta ecuación. Como hemos comentado en alguna ocasión, desde una perspectiva social, la consecución de altos niveles de equidad debería considerarse una mejora de los resultados y por ello, caeteris paribus, una ganancia de eficiencia.(Reidpath D. 2012).

"Un aspecto central de este artículo es que el paradigma individualista de los estilos de vida es demasiado estrecho y poco realista porque no considera las influencias estructurales en las elecciones de los estilos de vida.

(...)

Hay ocasiones en las que la estructura tiene un gran peso pero no niega el papel de agencia, y otras veces en las que la estructura abruma a la agencia. Una orientación macrosocial no significa que las acciones estén estructuralmente predeterminadas; sin embargo, reconoce que las estructuras sociales influyen en los pensamientos, las decisiones y las acciones de los individuos. El paradigma teórico presentado en este artículo está fuertemente apoyado en Weber y Bordieu. A pesar de que Bordieu, en particular, tiene sus críticos, su noción de habitus representa una conceptualización lógica novedosa de la internalización de estructuras externas en la mente y los procesos perceptivos del individuo. 

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 El modelo teórico de estilos de vida presentado aquí establece que cuatro categorías de (1) variables estructurales, especialmente circunstancias de clase, pero también edad, género, raza/etnia, colectividades y condiciones de vida, que proveen el contexto social para (2) la socialización y la experiencia, que influyen en (3) las elecciones vitales (agencias). Estas variables estructurales constituyen agregadamente las (4) oportunidades vitales (estructura). Las elecciones y las oportunidades interaccionan y conforman las (5) disposiciones para actuar (habitus), llevando a (6) prácticas (acción) incluyendo (7) uso de alcohol, tabaquismo, dieta y otras acciones relacionadas con la salud."

La forma en la que se reparten los recursos bajo una apariencia de justicia (justicia distributiva) no es el resultado de aplicar de forma aséptica una fórmula matemática, sino que es el punto final de aplicar un marco teórico en el que se reproduce (de forma más empírica o menos) la interacción del individuo con la sociedad. El papel de los determinantes sociales en la salud está muy presente en los discursos teóricos, pero aún no ha llegado, en absoluto, a impregnar la toma de decisiones en materia de asignación de recursos y, mucho menos, los discursos mayoritarios a pie de calle.

Con este post inauguramos serie de 4 artículos sobre teorías de la justicia y política sanitaria. Los siguientes serán sobre abordajes basados en la justicia de aspectos de (1) cobertura sanitaria, (2) inclusión de prestaciones y (3) aportación económica del usuario -copagos-.