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Para abrir los ojos ante la (compleja) realidad sanitaria (y socioeconómica) de nuestro entorno cercano (y no tanto)

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30 de Dic 2014
javierpadillab
Muchos temas, nuevas -y maravillosas- incorporaciones al blog, muchos datos, muchos gritos, algún eslogan y al menos cinco millones de contradicciones. Y párrafos, muchos más de los algo-más-de-12 que os dejamos ahora.
 

Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.

 

Por lo tanto, hoy día,  luchas como la de Stop Desahucios o la de las Corralas no hacen otra cosa que lanzar a la calle lo que siempre ha estado en un papel. Hoy, la ciudadanía construye derechos a partir de la lucha social, construye salud a partir de plataformas ciudadanas (buena prueba de ello es el estudio realizado por la médica de familia y antropóloga médica Elena Ruiz Peralta «Desahuciar, desalojar, ejecutar. Cuando la política callejera se convierte en medicina»). 

Así pues, podremos hablar de estas luchas como focos de salutogénesis, que llevan la estrategia de “Salud en todas las políticas” a la calle, en la que la salud se convierte en un eje transversal al realizar acciones políticas con impacto positivo en salud, ya sea por hacer de la unión ciudadana un activo en salud o por intentar conquistar un derecho que les fue arrebatado. 

 

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).

Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad. 

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

 

Al igual que con el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, el uso del envejecimiento poblacional como factor principal de aumento del gasto sanitario introduce elementos de análisis que se alejan de lo técnico y se acercan a las preferencias de modelo de sociedad y sanidad. Frente a una situación en la que el principal factor determinante del aumento del gasto sanitario es la introducción de innovaciones tecnológicas -situación para cuyo abordaje se precisaría de la entonación de un mea culpa por parte de los decisores político-sanitarios de los últimos años y la asunción de responsabilidades para el cambio- se articula un discurso en el que losculpablesdel incremento del gasto es "el envejecimiento", esto es, "la población".

Es posible que el envejecimiento juegue un papel en el incremento del gasto sanitario; es probable que sea un papel meramente marginal, siendo más importante la pluripatología -no tanto la cronicidad-, la introducción de tecnologías sin evaluación previa, la ausencia de compromiso con la organización sanitaria por parte de los agentes de gasto -los trabajadores-,... Además, desde el punto de vista de la ética política, tal vez habría que sustituir el discurso culpabilizador del envejecimiento por uno que realmente pusiera en el centro aquello que parece ser más importante para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario (sostenibilidad externa -reforma fiscal- e interna -mejoras de la eficiencia, reforma de la incorporación de prestaciones,...-). 

 
Junio: ¿Seleccionamos las prestaciones sanitarias según la forma en la que se ha enfermado? 
 

En el caso con el que comenzamos este post, ¿tiene sentido que un sistema público de salud -y hacemos hincapié en el carácter público de la institución porque su perspectiva tiene que ser social- seleccione los pacientes a los que se realice la cobertura de una prestación en función de quién considera que es el responsable del desarrollo de la enfermedad en cuestión? ¿Por qué los pacientes que adquirieron el virus de la hepatitis C en una transfusión deberían ser merecedores de un tratamiento que habría que negarle a los que se infectaron por el consumo de drogas por vía parenteral? ¿Y los que se infectaron al ser tratados de procesos a los que podemos, socialmente, atribuir una responsabilidad individual directa dentro de algún marco ideológico -problemas relacionados con el alcohol o las prácticas sexuales, por ejemplo?
Venimos de un sistema de conocimiento que, inserto en un tipo de sociedad concreto, ha tendido a atribuir conductas a individuos sin plantear sus determinantes sociales más allá de los marcos teóricos. Ese marco basado en las conductas y responsabilidades individuales se refleja en el concepto social de gestión y distribución de recursos... Ahora mismo seguimos, en gran parte, instalados en una visión utilitarista con trazas de anarcocapitalismo -en lo relacionado con la atribución individual de las responsabilidades-... y cambiarlo es un proceso cuya responsabilidad es colectiva.

 
En sanidad siempre ha existido la queja de que los que dirigían el sistema sanitario desde la política no tenían mucha idea de cómo latía esta en sus posiciones más cercanas a la población. Ahora nos encontramos con sanitarios y población general implicados en estos movimientos que, a pesar de tener un gran conocimiento del micro/meso-sistema sanitario, tal vez pueden verse más perdidos (o con un marco teórico más difuso) en el nivel macro.

 

Por ello, y basándonos en el siguiente esquema (extraído de una clase de Antonio Moreno en el Máster de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública), vamos a ir desgranando algunas de las líneas que consideramos fundamentales para la creación/elaboración de un programa electoral sobre salud y sanidad.

 

 
 

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.
En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.
Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando. 

 
 

Para abordar el estudio de la seguridad de las vacunas necesitamos de mejores herramientas y, posiblemente, de un campo de juego epistemológico más rico. Para abordar la comunicación de riesgos y eventos adversos precisamos de instituciones más fuertes y sin miedo a afrontar la rendición de cuentas como la sociedad actual les debería exigir.

 
 
Salgamos y miremos de nuevo el paisaje.
Umbrella repugna, pero no es la repugnante. Son las normas de juego neoliberales las que colocan a Umbrella en esa posición dentro de la cual su movimiento congelaóvulos es perfectamente coherente. Un sistema redondo y estable como el neoliberal (concretamente una bola de pinchos que se estabiliza clavándose en la carne de sus esclavos) sólo puede nutrirse de un sistema aún más estable y redondo, mucho más arraigado en la historia, en las columnas familiares, en tu propio pensamiento. De ese otro sistema también somos esclavos. Las respuestas de rechazo mantienen de fondo el considerar a los úteros en su conjunto. A los padres en su conjunto. A los trabajadores con útero como uno solo.

 

Nos encanta esta noticia. Porque no aporta nada nuevo respecto a Umbrella o al neoliberalismo. Pero en el rechazo que te genera puedes palpar toda la mierda patriarcal que te remueve. Puedes palpar cómo subrepticiamente estás opinando qué es lo que deben hacer las mujeres (como si fueran sólo una), por qué deben hacerlo, cuál es en el fondo su prioridad vital y cómo y cuándo debe ser la crianza de sus hijos. Eso que está detrás de tu rechazo es pus patriarcal, y te está avisando de cómo drenarlo. 

 

 
 

Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.
Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios. 

 
 

No nos sorprenden las torturas, no nos sorprende que hayamos conseguido seguir viviendo mientras sabemos que es algo que ocurre -también en nuestro país-, pero sigue sorprendiéndonos que el "ayudar a mejorar la salud de la gente" pueda convertirse en "este hombre está perfectamente, déjalo sin dormir 100 horas que lo va a aguantar sin problemas". Colaboradores necesarios. Una vez más.  

19 de Dic 2014
javierpadillab
En este blog hemos hablado en alguna ocasión sobre algunos aspectos del actual sistema de trasplantes español que nos llamaban la atención especialmente:
 
  • En "¿Tú eres más de gripes o de trasplantes?" nos preguntábamos cómo es posible que un sistema sanitario que presume de tener el mejor sistema de trasplantes del mundo no esté preparado para afrontar anualmente una epidemia de gripe sin que se colapsen sus servicios asistenciales.
  • En "El trasplante incuestionado" lamentábamos que el discurso oficial en materia de trasplantes no se saliera del pensamiento único de "hay que hacer más trasplantes sí o sí".
En estos días hemos podido leer la siguiente noticia en ElConfidencial:
 
 
Las críticas de este grupo de médicos consisten, principalmente, en señalar que el sistema español de trasplantes (denominado "El milagro español" por el director de la Organización Nacional de Trasplantes, que lo mismo da conferencias como usa su figura para hacer anuncios de una entidad bancaria -imprescindible este artículo de Aser García Rada en Diagonal-) no es un sistema que gire en torno a un milagro organizativo (de infraestructuras y profesionales) sin igual, sino que se trata de un entramado de incentivos económicos que sustentan un sistema de trasplantes que se levanta sobre la solidaridad de la población y la publicidad de un sistema que ha hecho del "el año que viene, más" su forma de funcionamiento.
 
Las críticas al sistema español de trasplante no son muy frecuentes, y algunas pertenecen a gente que consideramos muy afín en estos temas (Carlos Alberto Arenas en "Los casos del AVE y los trasplantes", Juan Gérvas en "Trasplantes contra dientes: ¿se precisan trasplantes de boca?" o el mítico texto de enrique Costas Lombardía "The easy success of the Spanish model for organ transplantation"). Vamos a intentar resumir lo que consideramos que son aspectos que deberían ser centrales en la rendición de cuentas de un sistema sanitario a nivel público en cualquiera de sus programas realizados y que consideramos que no se lleva a cabo en el caso de los trasplantes.
 
  1. El sistema de trasplantes se ha constituido como un sistema sanitario aparte, con una estructura de comunicación independiente, con un sistema de incentivos aparte y, sobre todo, manteniendo un blindaje a nivel de recursos -sustentado en el rol de legitimación social del sistema sanitario público en el que ha sido colocado- que le convierte inexpugnable a cualquier planteamiento de redistribución de recursos que pueda plantearse.
  2. No se trata de una crítica al trasplante como avance científico, como técnica médica y quirúrgica o como manera de alargar al vida de las personas, sino que es una crítica a tratar de acallar cualquier tipo de crítica detrás del bombo propagandístico y la retórica buenista del "¿cómo le vas a poner precio a una vida?". Un ejemplo de esto lo comentamos en un artículo anterior en relación a un intercambio de e-mails con la Organización Nacional de Trasplantes:
  3. En una estructura compleja como es el sistema sanitario público, la coexistencia de prácticas básicas de baja calidad (control del paciente diabético) con prácticas complejas punteras a nivel mundial (el sistema de trasplantes) debería hacer que nos paráramos a reflexionar acerca de la estructura de nuestro sistema. Podría pensarse que, en algunos aspectos, nuestro sistema está construido empezando por el tejado, dejando de lado muchas de sus labores más básicas (tanto en importancia como en complejidad). Obviamente esto no es una crítica al sistema español de trasplantes, sino al sistema sanitario en su conjunto.
  4. Cuando en época de disminución del gasto sanitario (lo que venimos experimentando desde 2010) se blindan prestaciones concretas, esto debe hacerse respondiendo a criterios concretos que sean transparentes.  Blindar el sistema de trasplantes mientras se reduce drásticamente la financiación de la Atención Primaria puede responder a criterios concretos, pero deberían hacerse explícitos, porque de lo contrario podríamos pensar que es debido al uso de los trasplantes como herramienta publicitaria y como icono del sistema sanitario, más que por criterios de equidad o valor añadido aportado a la sociedad con respecto a los otros componentes del sistema sanitario.
En resumen, es una alegría que existan cosas en nuestro sistema sanitario de las que poder enorgullecerse y que aporten resultados a la salud y el bienestar de la población, pero esos programas deben desarrollarse a partir de unos fundamentos de transparencia en la gestión (lo cual incluye incentivos, modo de funcionamiento) que expliquen cómo es posible que mantengamos intacta (o incluso creciendo) una estructura puntera (y costosa) cuando asistimos impasibles al desensamblaje del sistema sanitario (desde su financiación a los recursos humanos, la cobertura o los sistemas de pago compartido).
 
Mientras el sistema español de trasplantes sea una herramienta de publicidad de las autoridades sanitarias y se mantenga impermeable a la crítica seguirán surgiendo voces que cuestionen su opacidad, empañándose de esta manera su valor como prestación sanitaria detrás del humo vendido por su valor como herramienta de propaganda.
15 de Ene 2014
javierpadillab

El concierto de Año Nuevo, el día de la marmota, el aniversario de la Constitución española, tu cumpleaños, la operación paso del estrecho ... y la gripe. Todas esas cosas ocurren todos los años en una época más o menos predecible con un alto nivel de precisión. 
Si un año a tu madre se le olvida felicitarte por tu cumpleaños no se le ocurriría decir "vaya, es que vino tu cumpleaños un día que no me lo esperaba y... claro..."; se trata de un evento predecible y como tal las respuestas al mismo se deben preparar.
 
Si cada año se produce un aumento en el número de casos de gripe (llamarlo epidemia daría para más de una discusión terminológica) y cada año se saturan las urgencias de los hospitales y centros de salud, el problema no es la gripe, sino que el sistema sanitario no se ha preparado para ello.

 
En España tenemos una Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica que funciona muy bien y cuya monitorización de la evolución de la gripe se puede seguir "en abierto". Entonces... ¿por qué no se da una respuesta solvente a los picos de incidencia de gripe que ocurren cada año? Básicamente porque nuestro mejorsistemasanitariodelmundo es más capaz de hacer frente a trasplantes que a gripes.
 
Desde que se formó nuestro Sistema Nacional de Salud llevamos escuchando de forma repetida que la atención primaria es la base del sistema sin que eso se haya concretado jamás en ningún impulso organizativo (y económico) que intentara convertir esas palabras en realidad (en la gráfica se puede ver la evolución de cada partida de gasto en los últimos años).
 
 

 
Pero, ¿qué tiene que ver el debilitamiento de la Atención Primaria con la saturación de los centros sanitario con la gripe?
 
 

  • La gripe es una enfermedad que no precisa asistencia médica en la gran mayoría de los casos. En los pocos en los que la precisa, ésta debe darse por parte del médico de familia en el centro de salud, no en los hospitales.
  • El pico de gripe se suele dar en las primeras semanas del año; esto es, después de las navidades, por lo que se produce una sucesión de hechos tal que así:
    • Trabajadores (médicos, enfermeros, auxiliares, administrativos,...) del centro de salud cogen vacaciones en Navidad. No se llevan a cabo sustituciones "porque estamos en crisis" (desde hace ya tantos años...), por lo que el centro de salud funciona a medio gas.
    • La gente con motivos de consulta demorables (renovación de la receta electrónica, controles analíticos, revisiones de patologías crónicas, etc) espera a que pase el periodo de navidad (no todos, claro está) para pedir cita.
    • Mientras tanto, las urgencias de los centros de salud y los hospitales ya se van llenando de gente que no encuentra respuesta en una atención primaria a medio funcionamiento.
    • A la vuelta de navidad, con toda la gente incorporada nuevamente a sus puestos de trabajo se juntan: pacientes que postpusieron sus consultas hasta que su médico (o ellos mismos) volviera de sus días libres, pacientes habituales, incremento de frecuentación debido al pico de incidencia de gripe.
    • Como los centros de salud no pueden asumir esa carga asistencial (porque no tienen medios para ello), el "exceso" de demanda se desplaza a los hospitales... y entonces... TENEMOS NOTICIA!!!!

 
No es sólo que haya habido recortes presupuestarios y no se contraten más profesionales; no es sólo que se cierren alas enteras de plantas de hospital y la gente se acumule en los pasillos de los servicios de Urgencias; no es sólo que haya una incapacidad total de las autoridades para liderar los flujos de información tanto educativa como de noticias. Es que lo de ser elmejorsistemasanitariodelmundo se convirtió en objetivo y pancarta, no en adjetivo.
 
Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.
 
BONUS TRACK: Gripe y calma. (a veces hay que rescatar a los clásicos) y una lectura a esta entrada de Vicente Baos.
 

10 de Ene 2013
javierpadillab

Hay decisiones que uno sabe que escapan a todo razonamiento económico, por mucho que se justifiquen en la economía para que cualquier medida parezca justificable; comentamos aquí en su momento que negar la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados (a excepción de asistencia pediátrica, obstétrica y de urgencias) no reportaría ningún beneficio económico y sí que podría tener consecuencias inesperadas (tanto epidemiológicas como económicas) [lee  "Desfinanciando inmigrantes enfermos"].

 

Cuando en otros ámbitos alejados de este blog hemos hablado de este tema siempre hemos hecho hincapié en que hablábamos de lo económico porque nos parecía una obscenidad siquiera plantear que hubiera algún argumento ético que apoyara esa decisión del gobierno. Afortunadamente, hay gente que sabe muy bien de lo que habla y decide compartir con el resto un enfoque ético de las decisiones sanitarias que últimamente estamos vi(vi)endo. En estos últimos días hemos podido leer en "La voz del HULP" (posiblemente el mejor blog que ha llegado a nuestras manos desde que estalló el conflicto sanitario madrileño) dos textos:

 

 

Estos textos terminan con una cita de Adela Cortina en un artículo publicado en El País (¿Sanidad sostenible?):

"Si necesitamos nuevas fórmula, es hora de presentarlas y deliberar ampliamente sobre ellas. Pero lo que no puede hacerse es destruir sin razones plausibles, sin discusión, un sistema que ha conseguido ser históricamente el más justo de los que hemos tenido"

 

La necesidad de encuadrar las decisiones sanitarias en un marco ético (ahora que toda ética parece comprarse en nombre de la eficiencia) viene a nosotros cuando leemos la siguiente noticia:

"Los 'sin papeles' deben poder donar órganos aunque se les retire la tarjeta sanitaria" (enlace a la noticia)

La ministra de sanidad, Ana Mato, argumenta que dado que pueden recibir tratamiento urgente también deben poder donar sus órganos; de esa argumentación podría deducirse que sus órganos es el precio que pagan por ser atendidos en urgencias. La ministra comenta que si un paciente sin derecho a asistencia sanitaria precisa de urgencias un trasplante se le dará, lo cual no sabemos cómo se compatibilizará con el hecho de que posteriormente no tenga acceso a los medicamentos (caros) post-trasplante ni al seguimiento oportuno.

 

Negro, la ética y la eficiencia de tu asistencia sanitaria cuesta lo que cuestan tus órganos.

Médico crítico

Somos un grupo de médicos (jóvenes que van dejando de serlo) de diferentes lugares de España que, tras compartir pasados comunes de asociacionismo utilizamos este blog como espacio de reivindicación y toma de conciencia para hablar sobre medicina, sanidad, salud y sus determinantes sociales y económicos.