medicina preventiva

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Para abrir los ojos ante la (compleja) realidad sanitaria (y socioeconómica) de nuestro entorno cercano (y no tanto)

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10 de Sep 2015
javierpadillab
 
La semana pasada tuve la suerte de participar en la Escuela de Verano de IFMSA-Spain (organización en la que milité en los años de facultad) hablando en un par de sesiones; la segunda trató sobre el cribado del cáncer de mama pero no desde el típico punto de vista de confrontación de la evidencia científica disponible, sino tratando de partir de una situación de incertidumbre para tratar de desbrozar qué aspectos de lo ético y de lo político podrían influir en la toma de una decisión de tanto calado como es el mantenimiento, modificación o supresión de una prestación que afecta a la mitad de la población.
 
Seguramente la diapositiva que mejor resume la situación a la que tenemos que enfrentarnos sea la siguiente: las instituciones toman una decisión (por acción o por omisión) y con el tiempo sabremos -o no- si esa decisión es la correcta, pudiéndose dar cualquiera de los cuatro escenarios representados en la siguiente imagen:
 
 
 
En un artículo publicado en Agenda Pública hace unos meses comentábamos lo sigueinte acerca de la toma de decisiones en política sanitaria y cómo evidencia y política se influyen mútuamente:
 

"La toma de decisiones políticas basada en la evidencia no puede ser vista como un anhelo tecnificado con pretensiones de desideologizar el ejercicio de la política, sino como un ejercicio de conjugar la participación de diferentes actores con los resultados observados en experiencias previas más o menos extrapolables a un contexto concreto. En salud puede ser especialmente difícil equilibrar las tensiones entre los diferenes actores, pero su importancia (cuantitativa y cualitativa) en el desempeño de las políticas públicas lo hace imprescindible."

 
Ética y política no son solo ejes de análisis que se hagan presentes cuando el criterio técnico muestra un escenario lleno de incertidumbre, pero dado que suelen estar claramente fuera de los análisis realizados en los ámbitos más puramente científicos, estas situaciones son ideales para mostrar su importancia.
 
Os dejamos la presentación completa: 
20 de Nov 2014
javierpadillab
"Un sistema sanitario basado en la prevención ahorrará costes". "Las actividades de prevención suelen ser coste-efectivas". "Si actuamos cuanto antes evitaremos incurrir en gastos futuros".
 
Esas son tres frases que se pueden encontrar en cualquier medio de comunicación o tertulia político-sanitaria.
 
¿Qué quiere decir "ahorrar"?

Las tres frases con las que hemos comenzado este texto mezclan diferentes conceptos. Una actividad sanitaria puede ahorrar dinero (al aplicarla se consigue que se dejen de utilizar recursos en una cuantía superior a los recursos que cuesta dicha intervención), puede ser coste-efectiva sin ahorrar dinero (supone gastar cierto dinero a cambio de una mejora en salud, pero sin que ese dinero suponga un ahorro, sino un gasto que se considera que merece la pena) o no ser coste-efectiva (incurre en gasto elevado para los beneficios que reporta).

Es por ello que debemos evitar utilizar los términos "ahorrar" y "ser coste-efectivo (o eficiente)" como sinónimos, porque no lo son. [Este post puede ser de utilidad para leer lo que viene ahora: "Lo que cuesta una vida humana (y demás falacias)"]
¿Qué podemos encontrar publicado?

No existen demasiados textos analizando, de forma global, cuáles son los efectos de la prevención sobre el gasto sanitario (no intervenciones concretas, sino en su conjunto).

En el año 2008, el New England Journal of Medicine publicó un artículo titulado "La medicina preventiva ahorra dinero? Economía de la salud y candidatos a presidente". En dicho artículo, partiendo de algunas afirmaciones de candidatos a las elecciones de Estados Unidos de América ("estudio tras estudio se muestra que la atención primaria y la medicina preventiva puede reducir de forma importante el gasto sanitario futuro y mejorar la salud de los pacientes", dijo John Edwards, por ejemplo), hacen una revisión de las ratios de coste-efectividad publicadas para actividades de prevención.

Fuente: Cohen J. NEJM. 2008.
 
Como se puede observar en la gráfica, en torno a un 20% de las actividades preventivas analizadas suponían un ahorro global; algo menos de un 4% de dichas actividades suponían un incremento de los costes con un empeoramiento de la salud y el 76% restante se movería en el amplio abanico de las actividades que no suponen un ahorro y que puede o no ser coste-efectivas.
 
Si consideráramos como coste-efectivas aquellas actividades con una ratio de coste-efectividad menor a 50.000 $/QALY tendríamos que en torno a 2/3 de dichas actividades serían coste-efectivas (sumando las que ahorran dinero y las que están por debajo del umbral de coste-efectividad que hemos elegido -umbral más elevado del usado habitualmente-), mientras que 1/3 del total supondría un gasto mayor que el beneficio en salud que nos reportaría.
 
Estos datos pueden ser analizados a la luz de lo que se denomina la falacia de Beveridge, que podemos encontrar claramente enunciada en los artículos de Fitzpatrick (Br J Gen Pract 2006) y Heath (BMJ 2008). Extraemos un párrafo del primero de los textos:
"(William Beveridge), en el informe de 1942 que lleva su nombre, propuso un sistema nacional de salud como parte del Estado del Bienestar de la post-guerra; Beveridge anticipó que 'el desarrollo de servicios de salud y rehabilitación llevaría a la reducción en el número de personas necesitando de su asistencia'. Al igual que otros pioneros de los servicios de slaud, Beveridge creyó que las mejoras en salud resultantes de la existencia de mejores servicios sanitarios redundarían rápidamente en una reducción de la demanda de servicios de salud y bienestar y, por lo tanto, en una disminución de su peso en los presupuestos públicos."
Así mismo, podríamos caer en el error de pensar que un sistema sanitario guiado por la disminución de la carga de enfermedad mediante la imposición de multitud de estrategias preventivas acabaría por disminuir el gasto sanitario y el consumo de recursos de los servicios de salud.
 
 
Los valores de la prevención.

El eslogan "prevenir ahorra dinero" triunfa por sencillo e intuitivo, no por cierto y riguroso. Afirmar "prevenir ahorra dinero" es falaz, porque el concepto "prevenir" es demasiado complejo y heterogéneo como para poder atribuirle consecuencias tan complejas de forma global.

Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.

Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios.

05 de Ago 2014
javierpadillab
 
 
Hace algo menos de un año, tras la publicación de las nuevas guías sobre evaluación del riesgo cardiovascular y tratamiento de hiperlipemias de la Asociación Estadounidense de Cardiología, publicamos en este blog la traducción de un texto de Ioannidis llamado "¿Mil millones de personas tomando estatinas?". Ahora, tras la publicación de la guía del NICE británico publicamos un comentario de Félix Miguel (del cual más-que-recomendamos la lectura de este texto sobre factores de riesgo):
 

Creo que es el momento de 'dejar de creer' en NICE, o al menos de no utilizar esa 'creencia' como argumento ad hominem (basta que sea de NICE para fiarse). Hace ya tiempo que daba señales de severa institucionalización, con muchos débitos que cumplir. El ejemplo de las estatinas es el 'monstruo' de la ilustración que representa NICE (el hiperracionalismo basado en análisis-MBE estrictos supervisados públicamente, es decir, por la industria y otros interesados).  Esta una nota rápida.Si no leo mal, las recomendaciones NICE 2014 son: http://www.nice.org.uk/guidance/cg181/chapter/1-Recommendations

  • Medir el RCV sistemáticamente con QRISK2 desde los 40 hasta los 84 años.
  • En prevención primaria, ofrecer atorvastatina 20 [doble dosis de la usada en los ensayos] si:
  1. RCV es ≥ 10% [hasta ahora 20%]
  1. A todo DM tipo 1 (al tipo 2 calcular QRISCK)
  1. Filtrado glomerular  < 60 ml/min

En mayores de 84 años: considerar atorvastatina 20; considerar comorbilidad, expectativa de vida etc.Discutir anualmente la adherencia etc. En ese contexto cabe una analítica [en guía
anterior se desaconsejaba]

En personas estables con dosis bajas/moderadas, valorar beneficio riesgo de incrementar dosis.
 [El motivo para pasar de los 75 a los 85 años es que la tabla RCV disponible llega allí; elcambio del umbral del 20 al 10% se debe a los nuevos análisis económicos]

  • En prevención secundaria ofrecer de inicio atorvastatina 80, salvo excepciones (alto riesgo de efectos adversos etc). A los 3 meses comprobar reducción mayor del 40% de no-HDL.

Haciendo supuestos con la calculadora QRISCK sale un riesgo ≥ 10%:http://www.qrisk.org/index.php

  • Casi todo varón mayor de 60 años y casi toda mujer mayor de 67.
  • Si es exfumador/a: a partir de los 58 y 66 años respectivamente.
  • Si tiene HTA: mayor de 56 y 64.
  • Si fuma (10-19 cig día): mayor de 53 y 60.Si tiene DM2: mayor 51 y 58.
  • DM2+HTA: mayor de 41 y 52.
  • DM2+HTA+fuma: a partir de los 25 años.

Los cálculos anteriores se realizan sin conocer el valor de TA ni de CT/HDL; la máquina parece que usa por defecto el valor normal más alto; si, pej, la TA es 100 las edades son 62 y 69. Y con ratio CT/HDL de 2, 65 y 70. Con ambas circunstancias 67 y 72. Por ejemplo. Este se aplica al resto de circunstancias: en general, una TAS 100 retrasa 2/4 años el inicio, un ratio
CT/HDL de 2 retrasa unos 5/6 años y ambas circunstancias unos 5/7 años 

El propio análisis de costes de NICE estima la indicación de estatinas en un 25% de la población entre 30 y 85 años, unos 15 millones de personas en el Reino Unido.  

No tengo muchos comentarios. Para invalidar estas recomendaciones me basta saber que de facto se recomienda estatinizar a casi toda la población masculina mayor de 60/65 años y femenina mayor de 67/72. ¡Si no he interpretado mal! Que tal es el despropósito que no me fío de mí mismo a pesar de haberlo leído y releído.

Para tener una opinión más cabal hay que leerse el documento full (300 pág) y el apéndice, con 800. Hay también un interesante listado de las opiniones recibidas (de laboratorios, instituciones, CCT etc) muy interesante, pero de otras 200 pág. Mirando por encima he visto cómo se alegra el CCT (los trialistas que mantuvieron la polémica-pulso con el BMJ) de la reducción del umbral de RCV  del 20 al 10%  pero que NICE se queda corto al no enfatizar lo suficiente en los pocos efectos adversos de las estatinas. También, a propósito de un comentario del Royal College he podido ver con mis ojitos que en el borrador de febrero 2014 se recomendaban dosis altas de estatinas en prevención primaria. Lo copio, porque ni aún así me lo creo.

  • 53. Offer high-intensity statin treatment for the primary prevention of CVD to people who have a 10% or greater 10-year risk of developing CVD. Estimate the level  of risk using the QRISK2 assessment tool. [new 2014].

Por fin, también aparece la declaración de conflictos del grupo redactor, que intentaré resumir. Abundan los contactos.

No obstante, la verdad, visto el cariz (anunciado) que toma esto de la ‘evidencia’ llevada a los extremos racionales e institucionalizados en los que estamos, esto es, en la fase en la
que la ‘ilustración produce monstruos’, casi mejor habré de dedicarme a seguir las peripecias de mi Faris y sus colegas en su tumblr

 

Como comenta Juan Gérvas en la lista de correo MEDFAM-APS, la British Medical Association ha aprobado una moción por la cual no apoyarán la guía del NICE hasta que no se tenga acceso a los datos no publicados. Esta necesidad de acceso a todos los datos surge tras trazar el paralelismo con el sesgo de publicación del oseltamivir durante el brote de la gripe A en 2009; la respuesta dada por el NICE ante la pregunta de la BMA acerca del acceso a la información no publicada, su respuesta fue:

"No siempre tenemos la posibilidad de obtener todos los datos no publicados, pero podemos hacer estimaciones de la probabilidad de que los datos no publicados afecten a nuestras conclusiones". [puede verse un vídeo del debate de esta moción en este enlace, minuto 6:25:03]

Los cálculos arriba explicados por Félix y las explicaciones dadas por el NICE, conjuntamente con el texto de Ioannidis, dibujan un panorama poco alentador.

10 de Ene 2013
javierpadillab

“Durante los próximos 10 años la mitad de lo que hoy se enseña a los estudiantes de medicina  habrá demostrado ser falso , el problema es que ningún profesor sabe qué mitad”.  Dr Sydney Burwell, Dean Harvard Medical School

Si alguien me preguntara a la luz de la frase previa qué aspecto de la práctica clínica (diagnóstico, tratamiento o despistaje) desaparecerá en los próximos 10 años, yo escribiría algo muy similar a lo que sigue. De hecho es lo que escribí:

 

Leyendo la cabecera podríamos preguntarnos: ¿Qué parte del actual conocimiento caerá? ¿Cuántas de nuestras guías clínicas serán rechazadas? Seguramente más de la mitad de nuestro actual conocimiento será superado. Sin embargo,esto no es un problema. Recordando a K.Popper (a pesar de su cariño a Hayek) que ya en el siglo viejo dijo: “El juego de la ciencia es en principio un juego sin fin. Aquel que decide que los principios científicos no requieren nuevos ensayos, y que ellos han sido definitivamente verificiados, se retira del juego”. En ese sentido, nunca deberíamos afirmar que un campo de conocimiento queda acabado, siempre que tengamos intención de seguir actuando como científicos.

En mi opinión, el cribado/screening es el patito feo del trío que nos ocupa. En primer lugar, parece difícil imaginar la práctica médica sin tratamiento, y el tratamiento es sólo una cara de la moneda, la otra es el diagnóstico. No obstante, este argumento es débil; hay más.

El cribado es un tipo prevención centrada en poblaciones de alto riesgo. En las últimas décadas diversas pruebas de despitaje han sido desarolladas e implantadas en la práctica clínica con inicial entusiasmo (ej: radiografía de tórax en preoperatorio, citología cervical, mamografía...). Este abordaje tiene algunas ventajas: alta motivación para médicos y pacientes, uso costo-eficiente de los recursos (no siempre), relación riesgo-beneficios favorable etc. Sin emabargo, presenta serias limitaciones y desventajas: es un enfoque paliativo y temporal, abordaje pobre desde el punto de vista del comportamiento,coste de las pruebas y sus complicaciones etc.

Recientemente Blayer y Welch concluyeron que la mamografía puede producir un sobrediagnóstico (en torno al 31% diagnósticos ) con un efecto marginal y pobre sobre el cáncer avanzado. Ellos no están solos, en los últimos años una importante cantidad de artículos y autores han puesto en duda las pruebas de cribado. Algunas de las contribuciones más importantes de esta corriente crítica han consistido en señalar el daño, sobrediagnóstico y falta de eficiencia de algunas de estas pruebas. Las razones que se han relacionado son: intereses comerciales, falta de independencia en los autores de las guías, existencia de incentivos institucionales para la realización de despistajes, etc. Es cierto, que médicos e investigadores deben ser cuidadosos en este tema.

En los últimos años la medicina se ha convertido en sobremedicina. Nuestros pacientes son sobrediagnósticados, sobretratados y sobredosificados. Esta sobremedicina puede llevarnos a una medicina con exceso de daño, o totalmente yatrogénica. Finalmente, Llewelyn argumenta que debemos implementar mejor las estrategias basadas en pruebas (evidencia) en relación al diagnóstico y tratamiento. Sólo así podríamos disminuir los daños relacionados con el cribado/screening. ¿Podrá la medicina basada en pruebas salvar de la quema las estrategias de cribado?

Lecturas relacionadas:

 

Lo que ya J.Padilla comentó con la luz que acostumbra aquí y allí

Bleyer, A., &amp; Welch, H. G. (2012). Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. New England Journal of Medicine, 367(21), 1998–2005.

Greenhalgh, T. (2010). How to read a paper: The basics of evidence based medicine. (T Greenhalgh, Ed.)Library (pp. 82–87). BMJ Books.

Llewelyn, H. (2012). Evidenced based practice should reduce overdiagnosis and overtreatment. Bmj, 344(jun25 2)

Moynihan, R., Doust, J., &amp; Henry, D. (2012). Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Bmj, 344(may28 4).

Rose, G. (2001). Sick individuals and sick populations. International journal of epidemiology, 30(3), 427–32.

Autor: @jbaream

Médico crítico

Somos un grupo de médicos (jóvenes que van dejando de serlo) de diferentes lugares de España que, tras compartir pasados comunes de asociacionismo utilizamos este blog como espacio de reivindicación y toma de conciencia para hablar sobre medicina, sanidad, salud y sus determinantes sociales y económicos.