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20 de Dic 2015

Cuatro retos en salud y sanidad para el gobierno que venga

javierpadillab

Hace unos meses, tras las elecciones andaluzas, publicamos un post titulado "4 temas de salud para un nuevo gobierno en Andalucía", donde resaltábamos la importancia de afrontar los siguientes cuatro retos:

Integración del abordaje de los determinantes sociales de salud dentro de una perspectiva amplia de salud en todas las políticas.
Afrontamiento de los focos epidemiológicos de exceso de morbimortalidad en Huelva y Cádiz, sin caer en eslóganes de inferencia causal y contando con actores fundamentales como los reseñados por la Sociedad Española de Epidemiología en su informe sobre la situación epidemiológica en el Campo de Gibraltar.
Incrementar una financiación que de forma repetida se colocaba a la cola de gasto sanitario por habitante en nuestro país y que no permitía que se abordaran importantes reformas que precisaban de músculo económico.
Reconciliarse con unos profesionales que habían acabado por normalizar la precarización laboral y que habían colocado a las administraciones públicas como un enemigo más que como un empleador preocupado por sus condiciones de trabajo. El gerencialismo introducido para mejorar la gestión había convertido al empleador público en patrón y había desligado a lxs trabajarores de la gestión de su propio trabajo.

Ahora, en el día en el que se conocerán unos resultados electorales que probablemente no nos digan quién va a gobernar de forma inmediata, aprovechamos para esbozar muy brevemente los que creemos que serán 4 de los temas fundamentales para el nuevo gobierno en materia de salud (aunque podríamos decir 40 temas y nos seguirían quedando algunos fuera).

1. La cobertura sanitaria universal.

Tras el gobierno del Partido Popular en la última legislatura y su aprobación del RD 16/2012 se colocó la cobertura sanitaria en el centro de los problemas de nuestro sistema. Pasamos de un sistema que caminaba hacia la universalización real a otro sistema que se alejaba de ésta.

La universalización de la cobertura sanitaria es uno de los puntos centrales para los próximos años dentro de la agenda sanitaria internacional, y son tres los aspectos que deberán afrontarse a este respecto en los próximos años:

¿Universal para quién?: mantener colectivos excluidos de nuestro sistema sanitario es injusto y además ineficiente (como nos recuerda la evidencia cada vez que alguien se pone a estudiar esto). Es preciso recuperar la senda de la expansión de la cobertura y hacerlo de la mano con los colectivos que van a ser incluidos en esta cobertura, para que cosas como el empadronamiento u otros documentos acreditativos del acceso al derecho de cobertura no sean barreras sino puertas abiertas.
¿Universal sobre qué?: la sanidad no es sino una parte de lo que determina nuestra salud, por lo que si buscamos una universalizar la cobertura en salud tenemos que ir más allá de la cobertura sanitaria universal. Llevar la universalidad real a aspectos como los suministros energéticos, el acceso a zonas verdes o instalaciones deportivas, así como el acceso a la educación es trabajar por universalidad la cobertura en salud.
¿Universal también "por arriba"?: uno de los aspectos clave en la destrucción de la universalidad es conseguir que nunca sea real y que las personas que más aportan (o deberían aportar -impositivamente-) no vean ningún valor en seguir dentro del sistema; es por ello que la universalidad también se rompió "por arriba", sacando de la misma a aquellas personas con rentas mayores a 100.000 euros anuales que no procedieran de rentas del trabajo y es por ello que tenemos un sistema de varias velocidades en el cual las élites funcionariales (funcionariado del estado, judicatura) y de construcción del discurso (periodistas afiliados a la Asociación de la Prensa de Madrid) gozan de la posibilidad de escoger una mutua privada pagada por fondos públicos como alternativa al sistema común (que es el que, además, ha mostrado mejores resultados en salud, mayor eficiencia, etc). Esto se complementa con la medida de última hora del gobierno del PP (apoyada por CiU y con tibieza en el posicionamiento por parte de Ciudadanos) de impulsar la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, medida regresiva y que supone una agresión contra el sistema público de salud, como reseña la OCDE en su informe recientemente publicado "Fiscal sustainability of Health Systems".

2. Dejar de ser un "Ministerio de Sanidad".

La sanidad tiene un valor importante en la salud de la población, y detro de las políticas públicas tiene un papel fundamental por la complejidad de su gestión y su capacidad para absorber recursos de todo tipo. Sin embargo, una sanidad que no esté al servicio de una estructura superior (a la que podremos denominar "Salud Pública") no maximizará nunca sus posibilidades y, además, tendrá mucho más difícil garantizar la sostenibilidad del sistema.

Ahora mismo tenemos una estructura sanitaria en la cual el hospital centra la mayor parte de la financiación, los esfuerzos de gestión y el protagonismo político-mediático, la atención primaria es el actor secundario de un sistema que la llena de alabanzas pero no le da lo necesario para subsistir y, por último, unos servicios de salud pública de cuya financiación sólo nos acordamos en momentos de excepción (gripe A, ébola,...), condenándolos a la infrafinanciación y al estrangulamiento funcional.

Darle la vuelta a esta pirámide y convertir al sistema sanitario en un activo en salud (huyendo del "sistema nacional de enfermedad" en el que actualmente nos desenvolvemos) es uno de los retos. Sino, dentro de 4 años habrá cambiado muy poco el panorama de retos y dificultades que se dibuja actualmente.

3. Abrir puertas y ventanas.

El gobierno actual ha sido capaz de llegar a acuerdos importantes con la industria farmacéutica y, sin embargo, le ha costado una infinidad llegar a acuerdos con movimientos sociales y colectivos profesionales.

El ministerio de sanidad actual es una institución que interacciona de forma más cómoda con otras instituciones con poder financiero que con las personas que son realmente las titulares de su poder: la población a la que sirve y que lo legitima.

Abrir puertas y ventanas de información para que no solo se liberen datos precocinados sino también datos para que la población desborde al propio ministerio en la generación de información. Generar cauces para que la participación real de la población brote de abajo y vaya impregnando los diferentes lugares de toma de decisiones. No molestar ni impedir el desarrollo de espacios de participación que crecen al margen de las instituciones y que generalmente tienen mucha mayor capacidad que éstas para generar cambio. Y por último, no apropiarse del lenguaje propio de los procesos participativos, como suelen hacer las instituciones... Ya no valen políticas verticales diseñadas desde despachos despegados de la realidad; las políticas deberán co-construirse dentro y fuera de las instituciones para que posteriormente estas puedan desempeñar su función.

4. ¿Y las innovaciones qué?

Los problemas en la financiación y acceso de los nuevos antivirales de acción directa frente a la hepatitis C han inaugurado en la prensa un problema que hace tiempo que ya estaba en los círculos de discusión de la política farmacéutica.

Veníamos de un escenario en el que se aprobaban muchos medicamentos de precios moderados y sin aportar apenas ningún valor añadido y ahora nos encontramos con un escenario de medicamentos con precios disparatados (e inasumibles por un sistema sanitario) que aparentemente aportan cambios importantes en materia de efectividad (y tal vez en aspectos de seguridad) y que son moderadamente coste-efectivos pero suponen un impacto presupuestario muy importante.

El reto a este respecto se encuentra en la moderada capacidad de los gobiernos de establecer políticas a nivel nacional y autonómico para gestionar esta situación, dado que todo se basa en un modelo de innovación global claramente defectuoso. La situación la ha dibujado perfectamente la plataforma noessano y las alternativas van poniéndose en la mesa de los organismos supranacionales, desde políticas de desligamiento de la I+D y la comercialización (delinkage) hasta iniciativas basadas en la creación de fondos de patentes o políticas push-pull-pool.

Introducir prestaciones, hacerlo de forma sostenible y, sobre todo, lograr que las innovaciones lleguen a la población de forma equitativa es uno de los retos más complicados para los próximos gobiernos por los diferentes niveles políticos y jurídicos implicados en esta tarea.

esto y mucho más...

Estos son solo 4 puntos esbozados brevemente. Acercar la financiación a las necesidades, rendir cuentas ante la población, profesionalizar la gestión de los servicios de salud, poner las desigualdades sociales en el centro, afrontar el cambio organizativo que supone la centralidad de los cuidados frente a la centralidad de los tratamientos,...

mil y una cosas más que deberán conjugarse con la equidad como valor transversal y la eficiencia y participación como patas auxiliares.

Y en 4 años veremos como vamos...

07 de Ago 2015

¿Limitar la asistencia sanitaria de grupos vulnerables ahorra dinero? No (toma 90210)

javierpadillab

En agosto de 2012 publicamos un texto llamado "Desfinanciando inmigrantes enfermos: efectividad y costes"; eran los tiempos en los que el Real Decreto 16/2012 comenzaba su fase de implantación y se enarbolaban los argumentos del orden jurídico (aquello de preferir la injusticia al desorden, Goethe-style) y del ahorro económico para justificar el dejar a diversos grupos de población sin el derecho a la asistencia sanitaria.

Por aquel entonces, revisando la poca literatura disponible, no nos pareció que hubiera ningún dato que avalara la hipótesis de que excluir a un colectivo -inmigrantes indocumentados, por ejemplo- mientras que se mantenía el acceso a los servicios de urgencias, tuviera ningún efecto de ahorro para el sistema sanitario. De hecho, como comentamos en ese artículo las pocas experiencias similares nos hablaban de un incremento de los episodios de riesgo para la salud pública y de un aumento de los costes al derivarse patologías que habitualmente se tratarían en el lugar adecuado para sus características y nivel de gravedad*.

El Gobierno de España, en un acto de desvergüenza verdaderamente sublime se dedicó a pregonar por Europa que los ahorros derivados de la expulsión de cirtos colectivos de la asistencia sanitaria habían reportado un ahorro de 1000 millones de euros de formma inmediata (así, 1000, justos). Esta diapositiva sacada de una presentación de Pilar Farjas dice todo acerca de la calidad técnica (aunque sobre todo de la calidad estética) de los cálculos del ministerio.

Ante un ahorro tan rápido y directo uno pensaría que el gobierno habría tenido interés en evaluar la política de expulsión de cierta población de la asistencia sanitaria, para valorar si se podía hacer extensible a más grupos de población que no se merecieran eso de la asistencia sanitaria, sin embargo una política de tal calado como la que comentamos no fue candidata a evaluación por parte del ministerio.

En Cataluña hubo un grupo de investigación que publicó un estudio de impacto económico de los aspectos relacionados con la cobertura en el RD 16/2012 concluyendo que el hipotético ahorro sería mínimo y los riesgos en temas de salud individual y colectiva muy importantes (no encuentro el enlace, cuando lo haga lo pongo).

Recientemente la revista PLoS ha publicado "Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum-seekers and refugees: a quasi-experimental study in Germany, 1994-2013" (enlace al texto completo); este estudio compara el gasto por habitante de los solicitantes de asilo y los refugiados que tenían acceso al sistema sanitario sin restricciones ligadas a su condición jurídica frente a aquellos que sí que tenían dichas restricciones. Los resultados del estudio son bastante claros:

Per capita expenditures (1994–2013) were higher in the group with
restricted access in absolute (ΔIRt = 375.80 Euros [375.77; 375.89]) and relative terms
(IRR = 1.39)

Simplemente otro artículo más que viene a aportar más datos acerca de qué ocurre con el gasto sanitario cuando imponemos restricciones a la asistencia sanitaria a un colectivo determinado mientras dejamos vías de entrada al sistema sanitario que son más ineficientes que las vías convencionales... pero bueno, ya sabemos que estas decisiones, a pesar de las justificaciones de cara al exterior, están motivadas desde el ámbito de lo ideológico.

Ante ciertas argumentaciones diciendo que "¿Cómo va a ser menos costoso atender a alguien que no hacerlo?" es necesario dejar claro los siguientes tres puntos:

Eso es una falacia del falso dilema, porque la alternativa al derecho completo de asistencia no es la negación completa de la misma, sino que se suele ofertar una vía de escape que es la que hace que amplifica las ineficiencias de estas políticas.
Lo de dejar una vía de escape (urgencias, atención pediátrica, etc) no es defecto de la política de aseguramiento del RD 16/2012; algunxs argumentan que es el "mínimo indispensable establecido por la OMS", pero ya comentamos por aquí que eso era una mentira interesada; en realidad se trata de un acercamiento bastante obsoleto a las exigencias internacionales en materia de universalización parcial de la cobertura sanitaria.
Siempre hemos defendido la necesidad de no dejar la economía de lado en el diseño de las políticas en materia de salud, pero el centro del debate en torno a la cobertura sanitaria no creemos que deba estar en los cálculos contables, especialmente cuando queda muy claro que no estamos hablando de ningún tipo de amenaza para la sostenibilidad del sistema ni nada similar.

* Porque lo eficiente no es tratarlo todo en Atención Primaria, como parecen creer quienes se acercan por primera vez y de oídas a la organización de los sistemas de salud; lo eficiente es que la prestación de servicios se lleve a cabo en el lugar más adecuado para ello en términos de efectividad, seguridad, coste y con la mayor cercanía posible al entorno del paciente...

06 de Abr 2015

A vueltas con la cobertura sanitaria y los "mínimos" indispensables.

javierpadillab

En los últimos días ha vuelto a saltar al debate público la cobertura sanitaria de la que deben disfrutar los inmigrantes indocumentados que residan en España; esto ha ocurrido porque el gobierno ha decidido otorgarles la posibilidad de acceder a la Atención Primaria, mientras que Ciudadanos ha insistido en que darle cobertura sanitaria en calidad de asegurados a los inmigrantes indocumentados les "parece del todo inviable desde el punto de vista económico si queremos mantener un mínimo de calidad en nuestro sistema sanitario. Luego la gente hace una cola de seis meses".

Sobre la medida del gobierno ya escribimos el otro día ("Inmigrantes indocumentados y Atención Primaria: 6 motivos para la indignación") y sobre la postura de Ciudadanos también comentamos algo hace unas semanas ("La sanidad universal como sujeto político") -no vamos a decir nada sobre la falacia de que las colas de espera se deban a la asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados, cosa que deja caer Carolina Punset, de Ciudadanos, en un ejercicio de ignorancia/manipulación/todas-las-anteriores-son-ciertas-. La intención de este post es recoger algunas preguntas y respuestas sobre la cobertura sanitaria universal, que probablemente tengamos desperdigadas por diferentes textos pero que nos parece que puede estar bien juntar y complementar con algunos textos que aclaren algunos argumentos que recurrentemente se traen con alusión a fuentes erróneas y razonamientos cuestionables.

¿Universal quiere decir... de todo el universo?

"Lo que no puede ser España es un coladero. Cuando decimos que la sanidad en España es universal no es para el universo mundo, es para los españoles y los que residen aquí" (Alfonso Alonso, ministro de Sanidad -ahí lo llevas-).

La Organización Mundial de la Salud define la cobertura sanitaria universal como la situación en al cual todas las personas reciben servicios sanitarios de calidad que den respuesta a sus necesidades sin ser expuestos a dificultades financieras para sufragarlos (OMS; 2014).

Es decir, según la definición más utilizada la cobertura sanitaria universal no implica la gratuidad en el punto de asistencia pero sí la accesibilidad en lo referente a los costes de los servicios prestados, intoduciendo el concepto de "necesidades", que difícilmente se pueden definir exclusivamente desde el proveedor de servicios sin contar con la persona que las presenta.

Universal no quiere decir "de todo el universo", y es preciso articular los mecanismos por los cuales se otorga el derecho a la asistencia, qué documento va a regular dicho acceso (y, desgraciadamente, con "regular" queremos decir "obstaculizar", debiendo elegir la manera menos restrictiva para mejorar la accesibilidad y garantizar el derecho a la asistencia) y de qué manera se van a solventar aquellas situaciones en las que una persona precise asistencia pero no forme parte del "universo" de personas cubiertas por nuestro sistema sanitario. Si ese "universo" queda definido por "ser español o residir en España" (como dice Alfonso Alonso) entonces no nos debe quedar ninguna duda de que los inmigrantes indocumentados deberían tener pleno acceso al sistema sanitario mientras que, por ejemplo, un turista alemán con problema de cataratas no lo tendría. En esa gente sin derecho a la asistencia habrá que garantizar una asistencia adecuada a los problemas urgentes que pueden surgir en un desplazamiento temporal mientras que a los otros, las personas que residen aquí y forman parte de la comunidad de personas que integramos la sociedad a la que el Sistema Nacional de Salud da servicio, deberíamos dejarlos fuera de debates manipulados en relación con el turismo sanitario y demás.

Servicios sanitarios de calidad a un coste que se pueda sufragar. Punto. Todo ello de acuerdo a las necesidades. Eso es lo que dice la OMS, ni más ni menos.

Pero Ciudadanos dice que la OMS apoya (mejor dicho, fundamenta) lo que ellos proponen...

Tanto el Partido Popular en su momento como Ciudadanos hacen alusión a un conjunto mínimos de servicios que deberían garantizarse a cualquier persona y atribuyen a la Organización Mundial de la Salud dicho listado (que sería, al parecer, atención en emergencias, maternoinfantil y pediátrica); tras una búsqueda ni-muy-amplia-ni-todo-lo-contrario no hemos dado con la referencia de la OMS comentara por los dos partidos que se oponen a que los inmigrantes indocumentados tengan acceso a la tarjeta sanitaria (y la condición de asegurado), pero sí hemos encontrado algunas otras referencias (1):

"La asistencia sanitaria emergente debe estar disponible para los migrantes irregulares y los países deben tratar de proveer una asistencia sanitaria más holística, teniendo en cuenta, en particular, las necesidades específicas de grupos vulnerables tales como los niños, las personas con discapacidad, las mujeres embarazadas y los ancianos."

Resolución 1509 (2006) sobre los Derechos Humanos de los migrantes irregulares. Consejo de Europa. (enlace)

"Deberá prestarse asistencia sanitaria de emergencia y tratamiento básico para las enfermedades que padezca. (...) deberá prestarse especial atención a las personas más vulnerables." Y considera que dentro del colectivo de "vulnerables" se hayan "menores, menores no acompañados, personas con discapacidad, personas mayores, mujeres embarazadas, m/padres solos con niños menores y personas que han sido sometidas a tortura, violación u otras formas de violencia psicológica, física o sexual".

Directive 2008/115/EC of the European Parliament and of the Council. On common standars and procedures in Member Stater for returning illegally staying third-country nationals. (enlace)

"La obligación de respectar el derecho a la salud requiere que los Estados, entre otras cosas, deben evitar denegar o limitar el acceso igualitario para todas las personas, incluyendo prisioneros o detenidos, minorías, buscadores de asilo e inmigrantes ilegales, a los servicios sanitarios preventivos, curativos y paliativos; deben abstenerse de reforzar como política de Estado prácticas discriminatorias, así como abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación a la salud y las necesidades de las mujeres.

Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Informe especial sobre el derecho de todas las personas al disfrute de el estándar más elevado de salud física y mental. (enlace)

Como se puede observar existen diferentes fuentes que parecen guiar la cobertura sanitaria que debe darle un Estado a los inmigrantes indocumentados que residan en su territorio; la actitud de muchos Estados ante esta situación la ilustra bien Gray en un artículo titulado "Asistencia sanitaria para inmigrantes indocumentados: abordajes europeos".

"Además de la complejidad legal que presentan los migrantes indocumentados, también suponen un dilema moral para los proveedores, que pueden tener que elegir entre dar una asistencia que está en contra de las regulaciones nacionales o violar derechos humanos reconocidos y sus estándares morales. Algunos pueden adoptar una estrategia denominada de "ignorancia funcional", en la cual los proveedores no van a comprobar el status legal de la persona que pide asistencia.

Gray BH. 2012. Issues in international health policy. (enlace)

Entonces... ¿todo para todos? ¿qué es "todo"? ¿quiénes son "para todos"?

En el año 2014 la Organización Mundial de la Salud publicó un texto llamado "Tomando decisiones justas hacia la cobertura sanitaria universal" (Making fair choices towards universal health coverage) donde se analizan los diferentes componentes de la cobertura sanitaria y se hacen propuestas para lograr una cobertura universal efectiva y duradera sin que esto dañe la equidad en los países en los que se implementen dichas medidas.

Las medidas propuestas son generales para países con diferentes niveles de cobertura, pero algunos aspectos compartidos por la mayoría de dichas medidas pueden sernos de utilidad para entender cómo se debe extender la cobertura sanitaria y cómo se deben retocar y monitorizar en los países con altos niveles de cobertura:

Es recomendable dividir las prestaciones que se quieren incluir (o que ya están incluidas) según una escala de prioridades que tenga en cuenta criterios relacionados con la coste-efectividad, la necesidad de los más desfavorecidos o la protección frente a gastos catastróficos.
La expansión de la cobertura siempre debe hacerse comenzando por los servicios más prioritarios. Esto incluye eliminar los copagos y enfatizar la necesidad de incrementar los pre-pagos (vía impuestos en el caso de nuestro país).
Mientras llevas a cabo estas medidas es importante comprobar que no estamos dejando atrás a los grupos más desaventajados, lo cual incluye, frecuentemente, a las personas con rentas bajas y a los habitantes de zonas rurales.

La cobertura sanitaria universal se posiciona como un objetivo de primer orden en la escena sanitaria internacional y los pasos que va dando no son hacia la limitación del concepto "universal" (como parecen querer algunos), sino hacia la expansión de las personas que han de tener acceso a la sanidad y hacia la no diferenciación entre grupos de población en función de su origen o la titularidad de otros condicionantes documentales (así se manifiesta, por ejemplo, en este documento sobre migración publicado por la Organización Mundial de la Salud).

Volvemos a rescatar el párrafo de Martha Nussbaum (en "Las fronteras de la justicia") acerca de la necesidad de expandir los marcos dentro de los cuales pensamos los derechos...

"... encontramos el problema urgente de extender la justicia a todos los ciudadanos del mundo, de desarrollar un modelo teórico de un mundo justo en su totalidad, donde los accidentes de nacimiento y de origen nacional no viciaran desde el principio y en todos los sentidos las opciones vitales de las personas. En la medida en que todas las grandes teorías occidentales de la justicia social parten del Estado-nación como una unidad básica, es probable que necesitemos también nuevas estructuras teóricas para pensar de forma adecuada este problema."

Mientras repensamos el marco (o mientras, como dice Leonard Cohen en la frase que abre este post, el escenario se desvanece), habrá que seguir insistiendo en que en el marco hegemónico actual tampoco hay razones para limitar la asistencia a los inmigrantes indocumentados.

(1) El texto que sí hemos encontrado procedente de la Organización Mundial de la Salud es un artículo que forma parte del documento de constitución de la OMS en el que se afirma que "el disfrute de la mejor salud posible es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición social o económica.

31 de Mar 2015

Inmigrantes indocumentados y Atención Primaria: seis motivos para la indignación

javierpadillab

Hoy el Ministro de Sanidad ha anunciado que los inmigrantes indocumentados volverán a tener Atención Primaria pero NO tarjeta sanitaria. Tras leer un "bueno, han dado un paso atrás" nosotros damos 6 argumentos por los que su paso atrás nos parece una mierda (podríamos ser más educadxs en el lenguaje, pero, eh, no somos nosotrxs los que vamos quitando derechos...):

1. Los inmigrantes indocumentados NO saturan las Urgencias de los hospitales, tampoco saturan los centros de Atención Primaria ni las colas del banco o el supermercado. Los inmigrantes -tanto los que se encuentran en situación administrativa regular como los que no- llegan con un nivel de salud mejor que el de la población general, consumen menos recursos sanitarios que la población general y solo aumentan el nivel de recursos sanitarios utilizados según va pasando el tiempo que transcurren en nuestro país. Entonces... ¿si no son los inmigrantes indocumentados, qué es lo que satura nuestras urgencias? Básicamente la mala planificación y la gestión miope -que ve muy bien de cerca y fatal de lejos-. El número de estudios que atribuyen a los inmigrantes -documentados e indocumentados- los males estructurales de nuestro sistema es igual a CERO. Estudios afirmando lo contrario tenemos más... ya lo comentamos en su momento.

2. Hace 3 años teníamos una asistencia sanitaria pensada como derecho, financiada mediante impuestos y que caminaba, cada vez más, hacia una universalización efectiva. En tan solo tres años, mientras a nivel internacional se colocaba la cobertura sanitaria universal en el centro de las aspiraciones internacionales y crecían las voces pidiendo que la universalización se pensara también para otros determinantes sociales de salud, en España conseguimos revertir esta condición y rescatar el concepto de asegurado, para posteriormente dar más pasos hacia una concepción caritativa de la asistencia, concibiéndola como una limosna y no como un derecho y una herramienta de cohesión social.

3. La asistencia sanitaria es una parte fundamental de la justicia social, no tanto por su influencia en los resultados finales en salud y funcionalidad del individuo (que también), sino sobre todo por su papel frente a la desprotección imprevista. El RD 16/2012 atenta contra la sociedad a varios niveles: desde la justicia social, al robo vía negación del derecho a quienes contribuyen a financiar la sanidad, pasando por la instrumentalización de un colectivo en especial riesgo de exclusión o la construcción de un imaginario colectivo en el cual "los inmigrantes saturan nuestros servicios públicos".

4. "No les podemos dar derecho a asistencia sanitaria porque eso no ocurre en el resto de Europa", pensó (y dijo con otras palabras –pero muy parecidas–) Alfonso Alonso mientras golpeaba con el canto de una moneda de dos euros la barra del bar y pedía otro solysombra antes de entrar al Ministerio. "Europa" como concepto sólo se utiliza para la restricción de derechos y nunca para el análisis detenido –y mucho menos para la expansión de prestaciones–. Europa es un revuelto de diferentes sistemas sanitarios y puestos a compararnos con alguno deberíamos hacerlo con los que tengan algún tipo de parecido con nosotros... no solo en lo que respecta a su sistema sanitario, sino también a nuestra situación en materia migratoria (¿qué sentido tiene compararse con Noruega?); además, en la reforma del sistema sanitario deberíamos intentar quedarnos con aquello que funciona y que ayuda a construir un sistema sanitario que cumpla con sus funciones de reversión de la ley de cuidados inversos, mantenimiento de la funcionalidad de los individuos, protección frente a gastos catastróficos... y todo ello con ganancia de una fuerte base de financiación... todas estas cosas suelen ir, en general, en contra de apartar del sistema sanitario a colectivos que ayudan a financiarla. Lo dijimos hace unos días y hoy rescatamos estas palabras:

"Pudimos apostar porque nuestro sistema de universalidad de la asistencia sanitaria fuera un modelo a partir del cual construir la universalización de otros sistemas sanitarios; sin embargo, preferimos aludir al "es que en otros países de Europa no es como aquí" para hacer una regresión a la media (más regresiva que nunca) y anteponer el orden a la justicia, siendo la justicia el valor que debería centrar el debate en este aspecto,"

5. Esto no se hace tras pegarse un batacazo en unas elecciones andaluzas, con las municipales y autonómicas a la vuelta de la esquina y con las elecciones generales en el horizonte. No solo por estética -que también- sino porque es un mediopaso atrás -chiquito de la calzada style- que deja claro que no hay ningún cambio de posicionamiento real. Además, argumentar esto en base a una supuesta protección de la salud pública nos lleva a pensar que durante los 3 años que hace desde la aprobación del RD16/2012 esos problemas de salud pública fueron desatendidos sin que nadie haya rendido cuentas ni dimitido por ello.

6. Hay quien argumenta que al menos se ha conseguido esto, que es mejor que tengan acceso a la Atención Primaria que lo contrario. Nosotros creemos que no debemos aplicar la visión utilitarista del Gobierno para esto. Cada persona, en relación con el sistema sanitario público, debe poder ser atendida en el nivel asistencial que mejor sea para su necesidad, y todo dentro del contexto de armonización del resto de necesidades. El apaño del Gobierno en el día de hoy siguen sin posibilitar eso y además viste de acto virtuoso algo que no es más que el equivalente sanitario del indulto semanasantero: caspa y mal gobierno. A los inmigrantes indocumentados se les sacó del sistema sanitario argumentando ahorro económico y en contra de la evidencia empírica disponible; unos meses después se presentaron unos datos inventados -no nos cabe otra explicación- argumentando dicho ahorro y desde entonces se les ha olvidado rendir cuentas del grandioso ahorro que ha supuesto dejar desprotegido a un sector de la población.

Asco y poco más. Bienvenidos a nuestro octavo año de andanzas medicocríticas.

11 de Mar 2015

La sanidad universal como sujeto político

javierpadillab

"La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a gran escala". (R. Virchow)

Esa frase de Virchow que muchos llevamos llevamos tatuada en nuestra forma de pensar la profesión quedó bien escenificada en el día de ayer gracias a un acto organizado por Médicos del Mundo en el que buscó el compromiso de los principales partidos políticos de nuestro país para asegurar que si gobiernan incluirán en sus políticas la derogación del Real Decreto 16/2012, especialmente en lo relativo a la expulsión de la cobertura sanitaria íntegra de los inmigrantes indocumentados -y otros colectivos que se han ido matizando con las enmiendas a dicho Real Decreto-.

Acudir a esos actos es fácil; aunque teóricamente uno adquiera un compromiso siempre puede hacer como Convergencia i Unió y luego gobernar de manera totalmente contraria a los principios básicos de lo que debería ser un sistema sanitario público regido bajo principios de universalidad y equidad; sin embargo ha habido un par de partidos que han decidido no acudir a firmar esa declaración: el Partido Popular (el que redactó y aprobó el RD 16/2012) y Ciudadanos.

En el caso del Partido Popular a nadie le sorprende. Desde hace 3 años su política en cuestión de cobertura sanitaria ha seguido al pie de la letra los cauces descritos por Mckee y Stuckler para acabar con la universalidad de los servicios públicos:

Crear un grupo identificable de pobres "indignos": en el caso de España éstos serían los inmigrantes indocumentados o los españoles mayores de 26 años que no hayan cotizado nunca previamente.

Genera un sistema en el cual los ricos disfruten de pocos beneficios a cambio de los impuestos que pagan: en nuestro caso esto quedaría claramente reflejado en la exclusión de la asistencia sanitaria de aquellas personas con rentas superiores a 100.000 euros que no coticen.

Disminuir el papel de los sindicatos, mostrándolos como defensores exclusivos de los intereses de sus miembros en vez de reconocer que las elevadas tasas de afiliación sindical han beneficiado históricamente a la población general: el descrédito a los sindicatos -cuya totalidad de forma intencionada se intenta confundir con la particularidad de los dos sindicatos mayoritarios- es de sobra conocido en nuestro país, habiéndose aprovechado recientemente para eliminar todas las subvenciones a los mismos en algunas Comunidades Autónomas

Tomar decisiones cuyas implicaciones sean poco claras y cuyos efectos sólo sean vistos en el futuro: esto es lo que ocurre con el cambio del sistema sanitario pasando de un sistema basado en impuestos a un sistema basado en cotizaciones, o con la precarización paulatina de los profesionales sanitarios, que ya empieza a dar sus frutos.

En el caso de Ciudadanos el argumento esgrimido parece acercarse bastante a la célebre frase de Goethe "prefiero la injusticia al desorden", aludiendo a que quieren asistencia sanitaria pero solo para aquellos inmigrantes que tengan permiso de residencia. Albert Rivera, líder de Ciudadanos argumenta (sic) que el sistema sanitario español no puede otorgar un derecho -el de la asistencia sanitaria- a alguien que se encuentra en nuestro país en situación de irregularidad administrativa-.

Más allá del amor por la ordenación jurídica y por la defensa de las decisiones propias, ¿qué puede llevar a un partido político a expulsar del sistema sanitario a un grupo de población que previamente ya estaba cubierta? -recordemos que no es lo mismo no cubrir a alguien mientras estás expandiendo la cobertura que echarle de un derecho ya conquistado-.

Los argumentos económicos han perdido la presencia que inicialmente tuvieron en este tipo de discurso. Como ya comentamos en este blog, los datos existentes de experiencias algo parecidas en otros lugares indican que incluir en la cobertura sanitaria a estos colectivos no supone ningún tipo de ahorro, pudiendo derivar en externalidades negativas en forma de aumento de costes así como de problemas de salud individual y colectiva.

Los argumentos en base a la forma de financiación del sistema sanitario tampoco parecen tener demasiada base. En la época en la que la sanidad se financiaba mediante las cotizaciones a la seguridad social, el aseguramiento tenía cierto sentido que se conquistara mediante dicha contribución; sin embargo, nuestro sistema sanitario se financia mediante impuestos -directos e indirectos-, no mediante cotizaciones; esto -característico de los llamados "Sistemas Nacionales de Salud"- debería haber bastado para desvincular definitivamente el derecho a la asistencia sanitaria de la condición de trabajador cotizante, pero nada más lejos de la realidad.

Como se puede observar en este enlace, el sistema sanitario ha sufrido una regresión en materia de cobertura bastante inusual. si partimos de la convicción de tener un Sistema Nacional de Salud, nuestro ansia debería llevarnos a expandir su cobertura hacia una universalidad real -especialmente en un contexto en el que la universalidad de la asistencia gana posiciones en el debate internacional-; sin embargo, si creemos que la ordenación restrictiva de la cobertura sanitaria debe ser el camino a seguir, lo lógico sería plantear una vuelta a un sistema tipo Seguridad Social, donde el derecho a cobertura se conquiste en virtud de las cotizaciones a la Seguridad Social. Lo contrario, esto es, mantener una financiación mediante impuestos y establecer un sistema de aseguramiento en el que exista gente que contribuya a la financiación del sistema pero no se pueda beneficiar de sus servicios, es utilizar el ejercicio monopolístico de la violencia por parte del Estado para perjudicar a los más vulnerables.

Pudimos apostar porque nuestro sistema de universalidad de la asistencia sanitaria fuera un modelo a partir del cual construir la universalización de otros sistemas sanitarios; sin embargo, preferimos aludir al "es que en otros países de Europa no es como aquí" para hacer una regresión a la media (más regresiva que nunca) y anteponer el orden a la justicia, siendo la justicia el valor que debería centrar el debate en este aspecto, como nos recuerda Martha Nussbaum en su libro "Las fronteras de la justicia", donde afirma que la integración de las diferentes procedencias de los seres humanos es uno de los aspectos que los diferentes marcos de justicia aún no han sido capaces de resolver... con sus palabras terminamos este artículo, sabiendo que nos quedará mucho por hablar de la universalidad de la asistencia sanitaria:

"... encontramos el problema urgente de extender la justicia a todos los ciudadanos del mundo, de desarrollar un modelo teórico de un mundo justo en su totalidad, donde los accidentes de nacimiento y de origen nacional no viciaran desde el principio y en todos los sentidos las opciones vitales de las personas. En la medida en que todas las grandes teorías occidentales de la justicia social parten del Estado-nación como una unidad básica, es probable que necesitemos también nuevas estructuras teóricas para pensar de forma adecuada este problema."

18 de Dic 2013

Efectos indirectos de la pérdida de la universalidad sanitaria

javierpadillab

Un día después de que YoSíSanidadUniversal y la SoMaMFyC presentaran su proyecto REDES (Registro Estatal para la Denuncia de la Exclusión Sanitaria) y en una semana en la que Lancet ha publicado un texto sobre la erosión de la cobertura sanitaria universal en España, os dejamos a continuación una carta que enviamos Usama y yo a Lancet hace más de un año y que no fue aceptada para publicación; por ello la compartimos con vosotros -y perdonad los fallos de traducción que pueda haber-:
Efectos indirectos de la pérdida de la universalidad sanitaria. Padilla J, Bilal U.

Hemos leído con gran interés el comentario hecho por Frenk y de Ferranti (1) sobre de la cobertura sanitaria universal y su precisa descripción de las diferentes tendencias en torno a la universalidad sanitaria. No obstante, creemos que algunos de los factores esgrimidos por los autores como impulsores principales de la universalidad, están siendo utilizados por los gobiernos de los países llamados occidentales para destruir algunos de nuestros sistemas sanitarios universales. En este texto hacemos referencia al caso de España, donde se ha aprobado el Real Decreto 16/2012 (2), que expulsó a los inmigrantes indocumentados de nuestro sistema sanitario (anteriormente universal). Podríamos utilizar el mismo acrónimo utilizado por Frenk y de Ferranti, EPIC, para describir la trastienda de esta decisión. Se han argumentado motivos (E)conómicos detrás de esta decisión; pertenece a una serie de (P)olíticas que ponen en peligro la unviersalidad (en todos los servicios públicos) y tiene un fuerte contenido ideológico detrás de ella. Amenaza a una de las (I)nstituciones más valoradas de España, una de las pocas que se mantenían estables incluso tras cada cambio de gobierno. Y, como argumentamos en nuestro ejemplo, los (C)ostes directos e indirectos de esta decisión no se han estudiado correctamente.

Aplicación del algoritmo EPIC a la universalidad de la asistencia sanitaria. Elaboración propia.

El Decreto 16/2012 expulsó a los inmigrantes indocumentados del sistema sanitario español. Otros grupos de población como aquellas personas mayores de 26 años que no hubieran cotizado anteriormente verían también su derecho a asistencia sanitaria comprometido y permanecerían sin seguro a no ser que realizaran trámites burocráticos poco claros para evitar esta condición de no aseguramiento.

De acuerdo con la evidencia extraída de situaciones análogas, esta decisión podría acarrear efectos indirectos relacionados con la salud pública y la economía.

En primer lugar, podría verse una re-emergencia de ciertos problemas de salud pública que estaban controlados gracias a nuestro sistema sanitario universal. La falta de cobertura sanitaria para inmigrantes indocumentados se ha mostrado asociada con retrasos diagnósticos en caso de tuberculosis (cuatro veces más probable tener un retraso diagnóstico de 2 meses en los inmigrantes sin acceso con respecto a aquellos con acceso a sanidad, con un promedio de 10 personas expuestas a una posible transmisión tuberculosa durante este tiempo de retraso diagnóstico) (3).

En segundo lugar, los ahorros que esta medida tendrá para el decifitario presupuesto español son dudosos. El gobierno español espera ahorrar hasta 500 millones de euros con esta decisión. Esa cantidad se ha calificado de arbitraria por algunos economistas y analistas políticos, dada la falta de detalles aportados por el gobierno sobre estos cálculos. Más aún, la evidencia disponible muestra que restringir el acceso al sistema sanitario por parte de los inmigrantes indocumentados podría incrementar los costes sanitarios indirectamente, retrasando la búsqueda de asistencia, lo cual conllevaría un incremento de los costes relacionados con la asistencia (4).

Excluir a los inmigrantes indocumentados de la asistencia sanitaria en España, probablemente no beneficiará a nuestra economía o, al menos, no etndrá el efecto deseado a ese respecto. Esta decisión no debe calificarse como técnica u como medida de austeridad, sino como una decisión ideológica, buscando la destrucción de la universalidad de los servicios públicos, del mismo modo que está ocurriendo en otros países europeos como el Reino Unido (5)

(1) Frenk, de Ferranti. universal health coverage: good health, good economics. Lancet;380(9845):862-4
(2) Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Available at: http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf
(3) Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6
(4) Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9.
(5) McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ 2011:d7973

04 de Nov 2013

¿Desempleado, sin prestación y más de 90 días en el extranjero? Adiós sanidad

javierpadillab

(Supimos de la siguiente medida gracias a Juan Rodríguez-Carretero, compañero de máster y de trabajos colectivos como el que enlazamos en la entrada anterior).

Después de que el Sistema Nacional de Salud recorriera un largo camino hasta completar la universalidad de la cobertura sanitaria, el actual gobierno abrió una puerta para ir minando dicha cobertura y esa puerta cada vez se hace más grande.

Primero fueron los inmigrantes indocumentados y los mayores de 26 años que no hubieran cotizado (esto último se medio subsanó cutremente y poniendo barreras), luego las personas con rentas superiores a 100.000€ anuales que no cotizaran y ahora... ahora los parados a los que se les haya acabado la prestación y que decidan pasar fuera de nuestro territorio más de 90 días.

Esto último, aún no formalizado, figura en un documento que se puede encontrar en la página del Partido Popular y que corresponde a las enmiendas que se llevarán a cabo en los Presupuestos Generales del Estado de 2014.

¿Por qué esta medida?

Obviando el hecho de que una vez abierto el melón de la fragmentación de la cobertura sanitaria es más fácil ir separando pequeñas piezas, el motivo que parece vislumbrarse detrás de esta medida es otro... uno más allá de nuestras fronteras y que en un escenario de migración forzada por la falta de expectativas puede tener importancia.

Para entender la motivación de esta enmienda debemos saber qué normativa opera en la Unión Europea a la hora de prestar asistencia sanitaria a un ciudadano. Podríamos decir que el derecho a ser atendido en un país que no es el tuyo (dentro de la Unión Europea) se conquista en el país de origen, de modo que si una pesona con derecho a asistencia sanitaria en España se va a Alemania, puede utilizar el derecho aquí conquistado para que allí le atiendan (con independencia de que lleve la
tarjeta sanitaria europea, que se lo facturen a su país, etc). Eliminando este derecho -lo que pretende hacer el gobierno ahora mismo- aquellos españoles que tenían derecho a asistencia sanitaria según nuestra legislación y se hallaban en, por ejemplo, Alemania -por poner un país con distinto sistema de cobertura sanitaria- buscando trabajo, pasarán a perder este derecho, teniendo que "reconquistarlo" en el país de destino.

Esto se hace, presuntamente, para evitar que terceros países realicen cargos al gobierno español en concepto de asistencia sanitaria de ciudadanos que ya no están viviendo en nuestro país.

Otra medida más cuyo efecto será cercano al cero pero que para individuos concretos puede suponer un abismo.

03 de Nov 2013

Sanidad universal: ¿qué estamos pidiendo?

javierpadillab

Desde que en abril de 2012 el gobierno publicara el Real Decreto 16/2012, el término cobertura sanitaria universal ha estado presente en conversaciones y reivindicaciones desde múltiples sectores de la sanidad y los movimientos sociales; pero, realmente, ¿qué queremos decir cuando reclamamos una "sanidad universal"?
En 2012 la revista Lancet publicó un número especial en el que trataba de forma monográfica el tema de la universalidad de los sistemas sanitarios; como se comenta en alguno de los textos de Lancet, son muchos los países que contemplan en su Constitución una cobertura sanitaria universal (en el caso de España, la Constitución recoge, en el artículo 43, el derecho a la protección de la salud así como el deber del Estado de "organizar y tutelas la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios", pero no aborda la universalidad de la asistencia sanitaria explícitamente).

Lo primero: ¿cobertura sanitaria universal o cobertura universal en salud?

La diferencia entre salud y sanidad es clara y ya la hemos comentado aquí con anterioridad; la pregunta es si la universalidad de los servicios debe limitarse a la asistencia sanitaria o si ésta debe también ampliarse a otros servicios relacionados con la salud como podría ser el tratado de entornos medioambientales, la educación o los servicios sociales. Sobre este tema Michael marmot ha publicado recientemente un texto en Lancet titulado "Universal health coverage and social determinants of health" que vuelve a poner el énfasis en mirar la salud más allá de la sanidad y cómo integrar estos factores en la cobertura universal en salud.

En nuestro caso, lo que vamos a tratar a continuación es lo que se refiere en exclusiva a la sanidad, partiendo de tres supuestos:

1.     Conseguir la cobertura sanitaria universal es considerado un "acuerdo de mínimos" por parte de la Organización Mundial de la Salud.
2.     Hablamos de forma recurrente (basándonos en los esquemas de Dever y Lalonde -y los mil estudios posteriores-) de que el sistema sanitario sólo tiene un peso del 10-20% en la salud de la población, pero esta es una cifra que se puede aplicar a entornos con un sistema sanitario medianamente establecido; el desmantelamiento de la universalidad del sistema y de los servicios prestados puede suponer un -desgraciado- aumento del peso que el sistema sanitario -o la ausencia de él- tendría en la salud de la población.
3.     Recuperar la visión de que los servicios públicos son de todos y deben ser para todos (y no sólo para segmentos de la población) es dar un paso para reconstruir la universalidad que se va descomponiendo en muchos países occidentales.

Un esquema en tres dimensiones para entender la universalidad del sistema sanitario.

Siguiendo el modelo propuesto por la Busse, Schreyögg y Gericke (en el más-que-recomendable texto "Analyzing changes in health financingarrangements in high-income countries") las preguntas a las que tendríamos que responder cuando encaremos la cobertura de nuestro sistema de salud son: ¿qué cubrimos? ¿para quién lo cubrimos? ¿con qué nivel de copago?

Cómo puede influir este modelo a la hora de distribuir los recursos disponibles se puede observar mejor en la siguiente representación del mismo modelo, en la cual se introduce en el centro la financiación disponible; de esta manera, si a igualdad de fondos queremos aumentar la cobertura sería a expensas de disminuir los servicios prestados o incrementar los copagos -o ambas cosas-.

La situación de nuestro país es la de disminución de los servicios en los tres ejes del gráfico como consecuencia de una disminución importante de la financiación (real, no solo presupuestaria -según la OCDE-). Se ha disminuido la población cubierta, se han incrementado los copagos y el gasto de bolsillo de la población (medicamentos, transporte sanitario no urgente,...) y se han montado las bases para dejar de incluir prestaciones (con la división en tres carteras de servicios que planteó el RD 16/2012).

Voce(ro)s del gobierno decían que "la sanidad española es universal, lo que ocurre es que eso no quiere decir que se dé cobertura a todo el universo". Analizando las posibilidades que tendría nuestro sistema para "dar cobertura a todo el universo" basándonos en un esquema como el anterior podríamos explorar las siguientes alternativas:

¿Qué cubrimos?: España necesita con urgencia una evaluación crítica de las prestaciones que incluye en la financiación pública; una evaluación transparente en método, resultados y toma de decisiones. Es algo que aún no tenemos y en lo que deberían jugar un papel determinante las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Los mimbres legislativos los tenemos, falta la voluntad para echarlo a andar y, sobre todo, la determinación para que no se convierta en una institución que justifique las voluntades del partido en el gobierno.
¿A quién?: Como hasta ahora, a todo el mundo residente en nuestro país y a los que estuvieran de paso haciendo una facturación a terceros; esto haría que todas esas personas que han perdido el derecho a asistencia sanitaria pero que siguen financiando el sistema (mediante impuestos indirectos) siguieran conservando el derecho a disfrutar de algo que están pagando.
¿Con qué nivel de copago?: gran parte de la respuesta a esta pregunta se encuentra en los vídeo que pusimos en el post "alumbrando el copago con sentido común"; existen prestaciones para las que se podrían poner "copagos evitables" que no supondrían un menoscabo de la salud de la población, como ocurre en la actualidad con el establecimiento de algunos copagos e incremento de otros, especialmente en un contexto en el que la renta disponible de las familias ha descendido drásticamente.

Dejar a los inmigrantes indocumentados sin asistencia sanitaria no es justo, ético ni eficiente; ni a ellos ni a nadie, porque la universalidad de la cobertura sanitaria debe considerarse un motor del desarrollo económico, político, institucional y colectivo, no como un lastre.

[por último, os dejamos una presentación que uno de nosotros tuvo la oportunidad de realizar junto con unos cuantos compañeros de un máster de salud pública.]

05 de Jun 2013

Los efectos positivos de expandir la cobertura sanitaria

javierpadillab

Que la población tenga acceso al sistema sanitario sin excepciones que generen inequidades es beneficioso no sólo desde el punto de vista del individuo, sino también a nivel social e, incluso, desde la perspectiva económica del financiador. Esa hipótesis la hemos defendido en varias ocasiones, especialmente en el artículo "Desfinanciando inmigrantes enfermos", donde nos hacíamos eco de algunos de los textos científicos más relevantes en lo relacionado con aseguramiento -o no- sanitario de inmigrantes indocumentados (1-2)
Hoy retomamos el tema para añadir dos nuevos textos a nuestra "biblioteca sobre lo que ocurre si le niegas a la gente el derecho a asistencia sanitaria".

En el texto "The Oregon experiment -- Effects of Medicaid on Clinical Outcomes" (3), publicado en el New England hace un mes, se analizó cuáles habían sido los efectos en salud y sobre el sistema sanitario que había tenido ampliar la cobertura sanitaria (por medio de Medicaid) a 30.000 personas de renta baja por medio de un medio pseudoaleatorio (un sorteo de lotería... -sí, increíble para muchas de nuestras perspectivas-)... Se midieron diversas variables a los dos años de obtenida la cobertura sanitaria y se obtuvieron los siguientes resultados:

La población asegurada presentó un mayor consumo de recursos sanitarios (más visitas al médico y mayor consumo de medicación); el número de visitas a Urgencias fue algo mayor pero de forma estadísticamente NO significativa. Esto responde a lo que se denomina "riesgo moral" (moral hazard), que en el ámbito sanitario hace mención al incremento del consumo de recursos cuando los costes no son asumidos de forma directa por quien incurre en dicho consumo.
La población asegurada presentó un menor número de casos de bancarrota sanitaria. Como ya hemos comentado alguna vez, la bancarrota por gastos sanitarios supone en los EEUU la mayor causa de bancarrota personal. (4)
Con respecto a resultados en salud: la población asegurada presentó menor prevalencia de depresión y de percepción de salud. Sin embargo no se observaron diferencia en la mejora de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia o diabetes. Al respecto de este punto haría dos comentarios que deberíamos hacer:
- Por un lado, los mejores resultados en la esfera de los trastornos del ánimo y de la autopercepción de salud pueden estar estrechamente relacionados con el punto anterior -el relacionado con la seguridad financiera-, como se ha demostrado en la bibliografía con anterioridad. (5)
- Tal vez dos años sea un periodo corto de tiempo para observar mejoras en aspectos relacionados con factores de riesgo o con enfermedades crónicas. Cuando aparezcan resultados de la observación a largo plazo (superior a 5 años) podremos ver qué datos nos aportan.

Por otro lado, la revista Health Affairs publicó esta semana un texto titulado "Wisconsin Experience indicates that expanding public insurance to low-income childless adults has health care impacts" (6), donde se analizaron resultados sobre el sistema sanitario de la medida llevada a cabo en el estado de Wisconsin en el año 2009, al expandir la cobertura sanitaria a adultos sin hijos con una renta menor a un umbral determinado y sin otra manera de acceder a un seguro sanitario. Los resultados presentados en este estudio incluyen lo siguiente:

Incremento en el consumo de recursos sanitarios dependientes de la demanda del paciente en la población estudiada (aumento del número de visitas a Urgencias -46%- y a consultas ambulatorias -29%).
Disminución de las hospitalizaciones (-59%) y de las hospitalizaciones prevenibles (-48%).

La disminución de las hospitalizaciones totales y de las prevenibles tiene una doble lectura: por un lado es muestra de un mejor control ambulatorio de los pacientes -con la consecuente mejora en salud que esto conlleva- y, por otro lado, tiene un gran potencial de ahorro económico desde una perspectiva social, dado que los episodios de hospitalización son un recurso notablemente caro y, en ocasiones, generador de mayor demanda sanitaria autoinducida (cascadas diagnóstico-terapéuticas, por ejemplo).

Seguimos esperando que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publique los datos que avalen su medida de eliminación de la universalidad del sistema sanitario...

Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10649184
Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6. Disponible en:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1022616&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
Baicker K, Taubman SL, Allen HL, Bernstein M, Gruber JH, Newhouse JP et al. The Oregon experiment -- Effects of Medicaid on Clinical Outcomes. N Engl J Med 2013;368:1713-22 [enlace al resumen // comentario en el blog "healthcare economist"]
Himmelstein D, Thorne D, Warren E, Woolhandler S. Medical banruptcy in the United States, 2007: Results of a National Study. Am J Med 2009;122(8):741-6 [texto completo]
Molarius A, Granström F, Feldman I, Blomqvist M, Pettersson H, Elo S. Can financial insecurity and condescending treatment explain the higher prevalence of poor self-rated health in women than in men? A population-based cross-sectional study in Sweden. International J for Equity in Health 2012;11:50 [texto completo]
DeLeire T, Dague L, Leininger L, Voskuil K, Friedsan D. Wisconsin Experience indicates that expanding public insurance to low-income childless adults has health care impacts. Health Aff 2013;32(6):1037-45 [enlace al resumen // comentario en el blog "healthcare economist"]

22 de Mayo 2013

Alpha Pam murió, que dimita la micobacteria.

javierpadillab

Alpha Pam murió.

¿Quién tuvo la culpa? ¿quién debería dimitir -y además dar más de una explicación y disculpa-?

--> Si la culpa es de que un profesional sanitario le negara de forma directa la asistencia tal vez debería quedar inhabilitado.

--> Si la culpa es de que un gerente organizó un servicio sanitario de manera que las personas sin tarjeta sanitaria no fueran atendidas, tal vez debería cesarse a dicho gerente.

--> Si la culpa es quien aplica una legislación central sin cuestionarla ni rebelarse, tal vez el que debería dimitir es el consejero de salud del Gobierno de las Islas Baleares.

--> Si la culpa es de quien dicta leyes que le retiran el derecho a asistencia sanitaria a las personas más excluidas (excluyéndolas aún más) tal vez deberían dimitir la ministra (Ana Mato) y su secretaria general (Pilar Farjas).

En un país en el que los cargos políticos asumieran sus responsabilidades y creyeran tanto en sus actos como para ser capaces de sus errores, las dimisiones deberían empezar por arriba, afectando al menos a la ministra y el consejero de salud.

Pero en este país lo que ocurre es que se acaba cesando al colaborador necesario, el director del hospital.

Si no existieran colaboradores necesarios y fueran más los cargos "intermedios" que se opusieran a este tipo de leyes probablemente su aplicación real sería imposible y se podrían mitigar sus efectos, pero eso no hace que debamos olvidar quiénes son los verdaderos culpables de los efectos de las leyes que se dictan desde la macropolítica y cuyos efectos se sienten y padecen en la vida real.

De todos modos, lo más probable es que Martí Sansaloni (el consejero de salud en cuestión) ni siquiera quisiera cesar al director hospitalario... él habría preferido hacer que dimitiera la micobacteria que mató a Alpha Pam de tuberculosis...

06 de Mar 2013

¿Ese negro murió de injusticia o de desorden?

javierpadillab

Yo no soy racista pero...

Nos concedemos el permiso para aplaudir en sus películas a Charlie Chaplin, un medio judío; para admirar a Proust, un medio judío; para aplaudir a Yehudi Menuhin, un judío; y la voz de Hitler la transportan las ondas de la radio bautizadas con el nombre dl judio Hertz [...]. Nosotros no queremos matar a nadie, no queremos organizar ningún pogromo. Pero también pensamos que la mejor manera de dificultar las siempre invisibles acciones del antisemitismo instintivo es organizar un antisemitismo responsable.

[Robert Brasillach; extracto citado en "Primero como tragedia, después como farsa", Slavoj Zizek].

Esta lógica del "antisemitismo responsable" es la misma que subyace a la frase de "yo no soy racista, yo soy ordenado". Y aludiendo al orden se despojó en nuestro país hace poco menos de un año de la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados. Muchas voces dijeron que había que mantener la calma porque en el momento de la verdad todo el mundo tendría la asistencia necesaria con independencia de su situación documental... pero al parecer no es así...

Médicos del mundo denuncia que Sanidad excluye a niños extranjeros.

Comunicado de ODUSALUD ante el fallecimiento de Soledad Torrico.

No se trataba de una medida con unas fuertes bases económicas, como ya comentamos en el artículo "Desfinanciando inmigrantes enfermos: efectividad y costes" y, sobre todo, no se trataba de una medida libre de ideología (porque ninguna lo está).

Las historias que nos contamos a nosotros mismos sobre nosotros mismos.

En muchas ocasiones intentamos justificar acciones que, vistas desde un punto de vista lo más aséptico posible, serían negativas o reprobables, dibujando un contexto que sirva de excusa o justificación.

En el caso del RD 16/2012 se dejaba a los inmigrantes indocumentados (y a unos cuantos más, ya que estamos) sin derecho a asistencia sanitaria porque "es necesario poner orden", porque "estamos en un contexto de crisis económica que nos obliga a llevar a cabo decisiones que no querríamos tomar", porque "los turistas europeos vienen de vacaciones sanitarias y no podemos seguir permitiéndolo",...

Esbozamos un constructo de autojustificación más complejo cuanto mayor es la barrabasada que vamos a cometer.

Y así cerramos el círculo...

Después de rechazar justificadamente el racismo populista como "poco razonable" e inaceptable, dados nuestros estándares democráticos, aprueban medidas de protección "razonablemente" racistas...

[Extracto del libro "Primero como tragedia, después como farsa", Slavoj Zizek].

Dentro de unos años, cuando el paso a un sistema sanitario de tipo Seguridad Social (donde la financiación provenga en exclusiva de las cotizaciones ligadas al trabajo) se complete nos daremos cuenta del calado de medidas que se llevan a cabo disfrazándolas de otra cosa.

"Prefiero la injusticia al desorden" decía Goethe (Ich will lieber eine Ungerechtigkeit begehen als Unordnung ertragen)... y ese parece ser el principio rector de nuestro futuro... si no lo evitamos.

Autor: Javier Padilla (@javierpadillab)

29 de Dic 2012

El año sanitario... ¿pública, universal, gratuita y de calidad?

javierpadillab

"Trabajaremos por una sanidad pública, universal, gratuita y de calidad"... algo así venía a decir Ana Mato (Ministra de Sanidad) en su toma de posesión del cargo... y ahora que termina el año en el que han empezado con sus medidas podemos ver cómo han evolucionado esos cuatro adjetivos (¿de ficción?).

SANIDAD ¿PÚBLICA?

Hay cuatro aspectos fundamentales a los que prestar atención a la hora de evaluar la privatización de un servicio público (y de lo servicios sanitarios en el tema que nos ocupa): financiación, propiedad, control y provisión.

La financiación sanitaria en el sistema público de salud sigue siendo pública. Sin embargo, el gasto sanitario privado sigue aumentando dentro del total del gasto sanitario de nuestro país; esto no es tanto por el porcentaje dedicado al aseguramiento individual (las mutuas y demás), sino por el incremento del montante out-of-pocket (que sale directamente del bolsillo del ciudadano) liderado por el gasto en medicamentos. El incremento del copago en medicamentos, así como la desfinanciación de otros cuantos -algunos de ellos con valor terapéutico demostrado- supone una privatización de parte del gasto farmacéutico. Por otro lado, España está disminuyendo su gasto sanitario por encima de la caída del PIB; de este modo, y como se puede observar en la gráfica, las perspectivas de nuestro país pasan por un adelgazamiento del gasto sanitario público hasta llegar a suponer el 5.1% del PIB en 2015. Como en todo cociente, la variable "gasto sanitario / PIB" puede disminuir porque se incremente el PIB o porque disminuya el gasto sanitario; un incremento del PIB no va a ocurrir a corto plazo, por lo que este descenso hasta el 5.1% será por una disminución muy importante en el gasto. [para comparaciones de gasto con el resto de Europa pueden ver las primeras diapositivas de esta presentación]

La propiedad de los centros sanitarios sigue siendo pública... aunque con matices. La proliferación de infraestructuras bajo el modelo PFI (Private Finance Initiative) hace que la inversión en infraestructuras sea realizada por empresas privadas a cambio de contratos de concesión blindados durante 20-30 años para la recuperación de las inversiones; aunque desde un punto de vista teórico esas inversiones no computan como déficit a ojos de Eurostat, la última visita del FMI a Portugal hizo ver que a la hora de la verdad la fortaleza de dichos contratos es tal que estos importes se convierten en una cantidad más que añadir al apartado de déficit. Podríamos decir que la propiedad de estos centros es pública de la misma manera que una casa hipotecada es de los que la compraron, esto es, en una situación de pagos y control estrictos.

El control de la prestación sanitaria es público. En España nunca hemos sido muy de controlar, y menos de controlar bien. La falta de transparencia se manifiesta a todos los niveles y periódicamente salen noticias en las cuales los proveedores privados piden incrementos presupuestarios a sus controladores públicos o se revelan prácticas de dudosa calidad no controladas por los poderes públicos.

La provisión de la asistencia sanitaria cada vez es menos pública. En el día de ayer la Comunidad de Madrid aprobó, entre otras cosas, la privatización de la gestión de 6 hospitales públicos. Sin pruebas de que sea más eficaz, efectiva o eficiente y con alguna que otra prueba de lo contrario. Sin añadir ninguna medida extraordinaria que asegure que no se van a producir necesidades de "renegociación" (lo que muchos llaman "rescate") de las empresas concesionarias o que mejore el control de las prestaciones provistas. Nada. Ni una palabra o medida en ese camino de transparencia y buena gestión. Los efectos "beneficiosos" de la gestión privada se encuentran, principalmente, en el corto plazo, permitiendo a los gobiernos ofrecer infraestructuras a la población sin tener que acometer grandes inversiones con fondos públicos pero, como se observa en la gráfica, en el medio y largo plazo estos beneficios se disipan (y eso sin contar los anteriomente nombrados "rescates").

¿Seguimos teniendo sanidad pública? Sí, por supuesto. Pero es un poco menos pública que hace un año.

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:

- ¿Qué nos dice la evidencia sobre los modelos de gestión sanitaria?

- El hospital malo y los pacientes tóxicos.

SANIDAD ¿UNIVERSAL?

Probablemente la reforma sanitaria de mayor calado llevada a cabo pro el Gobierno actual sea el cambio de modelo sanitario en nuestro país, pasando de un sistema sanitario financiado por impuestos en el que el derecho a la asistencia sanitaria era prácticamente universal a otro sistema que se sigue financiando por impuestos pero en el cual el derecho a la asistencia sanitaria sólo existe para los asegurados, término que recuerda a los sistemas sanitarios tipo Seguridad Social (o tipo Bismarck), uniendo la asistencia sanitaria a la cotización.

El grupo que de forma más clara ha quedado expulsado de la asistencia sanitaria han sido los inmigrantes indocumentados, con una medida que carece de sentido económico (recomendamos leer el post "Desfinanciando inmigrantes enfermos"). En la siguiente presentación podéis ver en pocas diapositivas qué supone en términos de universalidad la instauración del RD 16/2012

ver presentación: "Sanidad NO universal"

Tenemos una sanidad menos universal justo el año que The Lancet dedica un especial a la importancia de la universalidad de los sistemas sanitarios como motor del desarrollo social y económico. Usama y yo publicamos una carta a este respecto en el European Journal of Public Health. Aunque algún alto cargo del gobierno diga que "tenemos una sanidad universal, lo que pasa es que hay que definir qué quiere decir esto", podemos afirmar que la universalidad de nuestro sistema sanitario ha desaparecido.

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:

- Desfinanciando inmigrantes enfermos.

- El Gobierno español expulsa a los inmigrantes del sistema sanitario.

- Destruyendo el sistema con una hoja de ruta.

SANIDAD ¿GRATUITA?

Se suele decir que tenemos una sanidad gratuita cuando en realidad lo que quiere decirse es que tenemos una "sanidad gratuita en el momento de la asistencia". La sanidad no es gratuita porque se paga por medio de los impuestos (desde una barra de pan hasta el IRPF o el Impuesto de Patrimonio); pero además de esto hay que resaltar que existen dos aspectos fundamentales en los que la sanidad no existe esta gratuidad de la sanidad:

Prestaciones no cubiertas por el sistema público de salud: el mayor exponente de este grupo sería la atención bucodental, que protagoniza una parte importante del gasto sanitario privado de nuestro país. Pocas Comunidades Autónomas han conseguido incluir la atención bucodental en la cartera de servicios, siendo el País Vasco el que tiene una experiencia de atención bucodental a población infantil más satisfactoria. Hoy en día, en España, a los pobres se les sigue pudiendo reconocer por su dentadura. En las prestaciones que, siendo de probada efectividad y eficiencia, no están cubiertas por el sistema público de salud, podríamos decir que existe un "copago" del 100%.
Prestaciones farmacéuticas (y similares): tras la última reforma del copago de medicamentos la población asegurada paga entre un 10% (pensionistas) hasta un 60% de los medicamentos, habiéndose incorporado recientemente a este copago algunos medicamentos de dispensación hospitalaria. La modificación llevada a cabo en el antiguo sistema de copago farmacéutico no ha mejorado su progresividad aunque sí ha incrementado el porcentaje de aportación del paciente. Otra medida más encaminada a disminuir el gasto público traspasándolo al bolsillo del ciudadano, sin actuar en las causas del elevado consumo de medicamentos en España.

¿Nuestra sanidad es gratuita? Lo es en el punto de la asistencia sanitaria, pero con los matices comentados. Además, teniendo en cuenta las modificaciones en el copago llevadas a cabo, podemos decir que tras este año nuestra sanidad es un poco menos gratuita.

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:

- Copago grande, ande o no ande.

- Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son.

- ¡Que viene el copago! (o el repago, o el requetepago...)

SANIDAD ¿DE CALIDAD?

Otro de los mantras repetidos con más insistencia es que "los recortes no afectarán a la calidad asistencial" (con esta frase parecen decir que la investigación y la docencia da igual que se afecten

colaboración con los trabajadores).

Múltiples voces coinciden en la necesidad de que cualquier medida de cambio que busque incrementar la eficiencia del sistema sanitario tiene que hacerse con la colaboración de los trabajadores sanitarios y con el protagonismo de estos y de los pacientes (Recomendamos la lectura de este texto de Salvador Peiró); sin embargo, en la actualidad vivimos en nuestro país una situación en la que administraciones sanitarias y trabajadores están cada vez más enfrentados, siendo el culmen de este desencuentro las últimas declaraciones protagonizadas por Ignacio González o Fernández-Lasquetty (en ocasiones anteriores la Junta de Andalucía o José Ignacio Echániz tuvieron también su protagonismo).

Es imposible mantener la calidad asistencial (o mejorarla) teniendo a los que consiguen esa calidad (trabajadores sanitarios) enfrentados con las administraciones, porque en época de recortes sólo se puede conseguir dicha calidad a expensas de una especial colaboración por parte de dichos trabajadores.

¿Sanidad de calidad? Sí, pero desgraciadamente todo indica que esta calidad cada vez será menor.

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:

- Viejos, pobres: sobráis (Fdo. Gobierno de España)

- "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" (toma 2304)