copago

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Para abrir los ojos ante la (compleja) realidad sanitaria (y socioeconómica) de nuestro entorno cercano (y no tanto)

listadocopago

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01 de Mar 2016
javierpadillab
Dado que en estos días estamos escuchando hablar mucho sobre copagos, política farmacéutica, gasto farmacéutico y otros temas relacionados, querría aprovechar para dejaros algunos enlaces que merecen mucho la pena y que creemos que ayudan a diversificar el debate y ponerlo en otro nivel de riqueza argumental:
 
1. Re:Route Una web publicada por Universities Allied for Essential Medicines y que supone una invitación (muy bien argumentada y fundamentada) a resetear el actual modelo de innovación en medicamentos. En nuestra opinión, por aquí va a ir gran parte del debate en política farmacéutica en los próximos 10 años.
 
2.  Making medicines accessible: alternatives to the flawed patent system. Un artículo de Fran Quigley en el Health and Human Rights Journal que plantea la situación actual del sistema de patentes y qué corrientes alternativas están presentes en los diferentes ámbitos de debate, con especial hincapié en los mecanismos de de-linkage, que tanto tiempo llevan en el debate académico y tal vez ya estemos preparados para que tengan mayor presencia en el debate político-ejecutivo.
 
3. Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño. Artículo de Beatríz González, Jaume Puig y Santiago Rodríguez para FEDEA y que realiza una revisión de las experiencias de copagos a nivel internacional, planteando cómo podría diseñarse un copago que no fuera lesivo para el sistema ni para la población. Un análisis que puede ayudar a sacar el debate de los copagos de la dicotomía TODO-NADA y puede mostrarnos cómo más allá de los análisis técnicos la puesta en juego de valores ideológicos de base supone un complemento para la toma de decisiones.
 
4. Informe de la Comisión Europea sobre el estado actual del sistema sanitario español, con especial hincapié a aspectos de política farmacéutica, principalmente en lo relacionado con el incremento del gasto farmacéutico hospitalario, aspecto muy presente en los medios de comunicación esta semana gracias a la publicación por parte del Ministerio de Hacienda de los datos de gasto farmacéutico hospitalario correspondientes a octubre de 2015.
 
Sin abordar a fondo lo que se comenta en los dos primeros textos, lo demás son parches temporales para seguir engordando un sistema al que le queda poco futuro, porque se reforme o porque explote.
10 de Mayo 2015
javierpadillab

 

En varios medios de comunicación hemos leído que varios hospitales concertados de Cataluña han instalado "butacas con copago" para las personas acompañantes de los/as pacientes ingresados/as, de modo que éstas deben pagar 5 euros por noche para poder reclinarlas. Esta es una iniciativa en la que el Hospital Clinic de Barcelona ya había dado sus primeros pasos hace un par de años.
 
Simplemente, a modo de entrada dominicotardía, queríamos comentar 4 puntos más allá del "no al copago" a este respecto.
 
1. Cualquiera que haya pasado unos días en un hospital ha podido saber de historias de personas ingresadas y sus acompañantes que muestran que poner barreras al acompañamiento es poner barreras a lo más básico de las relaciones personales y de apoyo entre una persona enferma y su entorno. Un clásico en las plantas de los hospitales son las parejas de septa/octo-genarios acompañándose mútuamente y sin otra red social que ellxs mismxs (con independencia de que el hecho de que solo se tengan el uno al otro nos puede parecer una barbaridad, eso forma parte de otro debate).
 
2. La estructura de trabajadores/as en el sistema sanitario español hace que la proporción de personal médico dentro de las plantillas de los hospitales (y centros de salud, pero estamos con los hospitales) sea muy elevada con respecto a otros países de nuestro entorno -y con sistemas similares al nuestro-. Esto hace que tanto el personal de enfermería como el auxiliar de enfermería no sobre, precisamente. Comentar aquí esto tiene relevancia porque en los hospitales las personas (mujeres, generalmente) que acompañan desempeñan un papel fundamental en los cuidados y la atención a los pacientes ingresados. La presencia de personas acompañando a los pacientes ingresados (justificada, entre otras cosas, por unas características culturales que siguen dando a lo familiar y la tribu un papel bastante central) permite que los centros hospitalarios se puedan seguir manteniendo con unas cifras de profesionales de cuidados muy por debajo de las necesidades que asegurarían una atención segura. La presencia de acompañantes es muy probable que AHORRE dinero al sistema sanitario si se analiza desde una perspectiva global (nadie gasta al día 5€ en agua del cuarto de baño o en desgaste de la butaca, que deben ser los únicos servicios de los que goza "gratuitamente" a día de hoy una persona).
 
3. El poder estar acompañado/a cuando se está ingresado/a en el hospital podría considerarse, hasta ahora, una prestación libre de copago (contando conque los costes indirectos de pérdida de salario y productividad los estuviéramos dando por omitidos). Este tipo de medidas llevan la mercantilización de la asistencia sanitaria a un nivel antes no explorado: los familiares de las personas ingresadas y las actividades de alta carga emocional. Cinco euros al día es muy superior al tope de 8 o 18 euros por paciente que está instaurado en la prestación de medicamentos vendidos en oficina de farmacia o que el 10% que se quería instaurar en la farmacia hospitalaria ambulatoria. Una barbaridad con alta carga de inmoralidad.
 
4. Los hospitales que se comentan en la noticia son hospitales CONCERTADOS. Es decir, hospitales por cuya atención las instituciones públicas pagan un dinero acordado en un contrato. Si a la ausencia total de transferencias de riesgos financieros y a la imposibilidad de gestionar el dinero público de los conciertos por estar estos blindados por unas condiciones contractuales muy bien diseñadas (bien para la empresa privada, claro) empezamos a añadir barrabasadas de este tipo, no hacemos más que seguir añadiendo -más y más- argumentos contra el sinsentido de dejar en manos privadas un servicio público fundamental, cuya gestión privada no aporta ni resultados en salud, ni menores costes, ni mayor calidad democrática en el control de sus actividades ni, como vemos, confort en ningún aspecto.
 
 
04 de Mar 2015
javierpadillab
Aludir al copago es aludir a un montón de conceptos que se han vinculado a él y que hacen que sea un debate tan superficial como imposible: privatización, repago, recortes,… Sin embargo, debajo del maniqueísmo del debate “copago SÍ o NO” existe un debate que puede aportar mucho tanto a la organización de nuestro sistema de prestaciones sanitarias como a la concepción de la salud en todas las políticas y la colocación del individuo dentro del sistema de salud.
 
Vamos a señalar cuatro aspectos que nos parece que pueden ayudar a visibilizar argumentos en torno al copago que no siempre resultan obvios.
 

1. El copago bueno es el que no recauda nada

 
Una de las propuestas de reforma de los copagos que más nos gusta es la que habla de los copagos evitables, especialmente una de sus formas, que podría consistir en que de cada grupo terapéutico se asumiera la financiación sin ningún copago de algunos de los medicamentos principales de ese grupo –los más efectivos, seguros y eficientes- y se impusiera un copago importante para los demás medicamentos de ese tipo.
 
Así, fomentaríamos el uso de medicamentos que sabemos que valen lo que cuestan y que son seguros, y el uso de los otros medicamentos –con
copago- quedaría relegado para las personas que por motivos ajenos a la evidencia científica quisieran usarlos –sería fundamental la labor de los
médicos de conciencia de los costes y de alejamiento del esnobismo farmacológico que lleva en muchas ocasiones a prescribir lo más nuevo, sin que esto sea mejor, más seguro ni más eficiente.
 
El caso paradigmático de este asunto podrían ser las estatinas (medicamentos para bajar los niveles de colesterol en sangre); financiándose sin ningún copago algunas de las estatinas más efectivas, seguras y eficientes (simvastatina, atorvastatina y otra con un perfil específico de interacciones/seguridad –pravastatina o fluvastatina, por ejemplo-) se evitaría
que la población que debe tomarlas tuviera que pagar ningún copago y se “gravaría”
el uso de medicamentos de menor valor terapéutico.
 

2. El copago daña el principio de protección financiera… pero no es lo único que lo hace

 
Uno de los objetivos de un sistema sanitario es el de proteger financieramente a la población frente a la posible aparición de gastos catastróficos (gastos inesperados que puedan llevar a la bancarrota a un paciente y/o su familia). El copago incrementa el gasto sanitario “de bolsillo” (aquel que sale directamente del bolsillo del usuario) y por ello mina esta función de protección.
 
Sin embargo, de cara a afrontar gastos inesperados, el gasto que supongan los medicamentos pueden no ser los más importantes. La aparición
de una enfermedad grave puede suponer unos gastos importantes relacionados con la pérdida de la capacidad para trabajar, gastos relacionados con transporte sanitario, necesidad de adquirir equipamientos especiales para el domicilio, ayuda para los cuidados,… es decir, tendemos a circunscribir las reclamaciones en torno a los copagos a lo estrictamente asistencial o medicamentoso, pero es necesario ser conscientes de que los gastos catastróficos pueden ser mucho mayores fuera del ámbito de lo puramente asistencial, especialmente para personas con débiles entornos sociales y menor nivel socioeconómico.
 

3. El “ya pagamos por impuestos” tiene un recorrido limitado

 
Habitualmente se argumenta que el copago debería denominarse repago porque los usuarios ya financiamos el sistema sanitario mediante el pago de impuestos directos e indirectos. Es cierto que el sistema sanitario no es gratuito sino gratuito-en-el-punto-de-asistencia, porque se ha prepagado mediante impuestos; igualmente, podría argumentarse que el pago de impuestos no tiene porqué garantizar per se una tarifa plana
para todo tipo de cobertura y prestaciones. 

 
Desde aquí, el argumento en este aspecto lo articularíamos de otra manera, más coherente con el punto 1 de este artículo:
 
“Dado que la financiación del sistema sanitario se realiza mediante impuestos y partiendo de que el sistema fiscal sea equitativo –aunque sea mucho suponer-, toda persona cubierta por el sistema sanitario tendría que poder afrontar cualquier enfermedad y los tratamientos precisos sin que fuera necesario el aporte económico extraordinario ligado al copago según está establecido actualmente. Sin embargo, en el caso de querer acceder a prestaciones de bajo valor añadido sería donde estarían justificados los llamados copagos evitables”.
 
Para obtener todas las prestaciones para todo el mundo sin ningún tipo de participación económica de los usuarios (sin copagos) tendríamos que aumentar el gasto sanitario de forma importantísima –aportando poca salud, seguramente-, maximizando el volumen del famoso cubo de la financiación que ponemos a continuación –y del que ya hemos hablado en otras ocasiones-.
 

4. La identificación de los copagos y la salud en todas las políticas

 
Siendo un trabajador en activo se paga un copago al comprar un medicamento con receta… pero si miramos cada uno de los apartados de la
siguiente imagen, que trata de ilustrar los determinantes sociales de salud que influyen en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, podemos identificar muchos otros aspectos donde están presentes los “copagos” –aunque nunca los hayamos llamado así- (educación, transporte público, cuidados,…).
 
 
No poder aceptar un empleo porque el salario no da para paga el coste del transporte público desde el domicilio hasta el lugar de trabajo puede tener un efecto sobre la salud mayor que el de un copago del 50% sobre la última estatina que no haya demostrado ser más efectiva-segura-eficiente que las ya existentes.
 
En esta infografía de la Organización Mundial de la Salud para ilustrar la incorporación de la salud a todas las políticas se puede identificar esto que comentamos. Pensar la salud en todas las políticas tal vez precise de integrar algunos conceptos que solo pensábamos en compartimentos
estancos. 
 

Si después de leer todo esto seguimos creyendo que el debate es “copago SÍ o NO” habrá que seguir tratando de explicar que “copago NO para castigar, NO para recaudar, NO para educar, NO para disuadir; y copago SÍ para poder financiar otras prestaciones que aporten más salud a las personas que más lo necesiten”. Mientras tanto seguiremos intentando mirar al copago fuera de las fronteras dialécticas del copago.

01 de Abr 2014
javierpadillab

Juan José Rodríguez Sendín habló en el Nuevo Foro Económico y se armó un buen lío. Las palabras que titularon su intervención en todos los medios de comunicación son las siguientes:

 

Los médicos piden que los ciudadanos paguen por el mal uso de la sanidad. (eldiario.es, ABC, elpaís)

No vamos a entrar a hablar de que esta propuesta parta del presidente de la Organización Médica Colegial, especialmente porque en muchos otros aspectos creo que se ha ganado el crédito suficiente como para no ser "acribillado" blogueramente a partir de un titular de la agencia EFE, y porque en el cuerpo de la noticia en algunos
medios se subraya que este aspecto fue muy marginal en su discurso, ocupando más espacio la reclamación de la vuelta de la universalidad al sistema sanitario, por ejemplo.

 

Sin embargo sí que consideramos pertinente dedicar algunas palabras a hablar sobre la medida que se propone en el titular que hemos citado, y que es una de las propuestas que más frecuentemente se pueden escuchar si se habla con trabajadores quemados de servicios de Urgencias de algún centro sanitario (entre algunos de los no quemados también hay quien lo defiende, y quien no): que los pacientes que "usan mal/abusan de" el sistema sanitario paguen por ello algo de dinero.

 

Vamos a tratar de hacer un análisis -sencillo intentando que no sea simple, pero sin demasiados artificios- en tres planos: económico, ético, de organización de servicios sanitarios.

 

Perspectiva económica.

 

En un texto que nos llegaba esta tarde por medio de María José Mas analizaban los efectos de instaurar distintos tipos de copagos en diferentes niveles y servicios asistenciales. En el blog de Mónica Lalanda se hacen eco de ese estudio afirmando que demuestra (no entraremos en debates epistemológicos en este post) que los copagos en Urgencias no deterioran la salud de la población pero sí consiguen disminuir la demanda de los servicios de Urgencias.; sin embargo, si uno se para a leer el texto se da cuenta de que dista mucho de ser un artículo que demuestre nada, sino que se limita a decir que la imposición de copagos disminuye la demanda y no parece (ojo, "no parece" dicen) que se asocie a resultados negativos en salud -además, el propio artículo reconoce que es mejor actuar en otros puntos de la organización de los sistemas, antes que en la imposición de copagos-... ¿la pega? Muchas, principalmente tres: 1) Trata las urgencias como si fueran un sistema cerrado, simplificando hasta el extremo, cosa que no tiene mucho sentido en sanidad, de modo que no se realiza un análisis de qué ocurre con los pacientes que no acaban en los servicios de urgencias, 2) La palabra "equidad" no aparece ninguna vez en los 31 folios que tiene el documento... analizar políticas de transferencia de costes al usuario sin hablar de equidad es inaceptable desde el punto de vista económico, clínico y ético, y 3) Se utilizan estudios con corto periodo de observación.

 

Este tercer punto es una de las críticas principales desde el punto de vista económico; como estamos viendo con el incremento del copago en medicamentos, los copagos sirven para bajar el escalón de la demanda, pero no para modular la pendiente de su curva; es decir, introducir el copago puede funcionar en el corto plazo para contener la demanda, pero en el medio-largo plazo no es una medida útil en absoluto y puede tener efectos adversos en relación, principalmente, con la equidad.

 

Otra de las críticas económicas que se pueden realizar es la relacionada con el efecto renta y la legitimación del mal uso por parte de las clases pudientes. Siempre que uno introduce un copago moderado (porque si es muy pequeño no merece la pena introducirlo porque no sirve para nada) disminuye la demanda, de forma que los más afectados son aquellos para los que la cantidad que debería pagarse es significativa (efecto renta); además, podemos encontrarnos con un efecto paradójico, y es que si
introducimos un copago de X € por el mal uso (luego hablamos de este término) de las urgencias, podemos estar legitimando que aquellas personas que puedan permitírselo lleven a cabo ese mal uso de forma deliberada, "porque para eso estoy pagando" (para mal-usar, en efecto), y además "como estoy pagando quiero que me atiendan así o asá".

 

Perspectiva ética.

 

A este respecto son dos, a nuestro parecer, los aspectos fundamentales que deben centrar el debate: el médico como definidor del "mal uso" y si es justo o no la instauración de esta "multa" (concepto relacionado con la responsabilidad que atribuimos al individuo).

 

En relación con el médico como definidor del "mal uso" nos encontramos ante una situación parecida a la encontrada cuando el ministerio decidió desfinanciar medicamentos en función de que se usaran para tratar "síntomas menores". El médico puede juzgar una demanda clínica como "clínicamente injustificada", pero determinar que se trate de un "buen" o "mal" uso es poner al médico como objetivador de las subjetividades del paciente, sin tener toda la información (en algún momento la asimetría de información tenía que favorecer al paciente). Además, es posible que ésta sea una de las justificaciones por las que esta medida parece gozar de cierta aceptación en una parte de los profesionales que trabajan en las urgencias: el definidor del abuso (el médico) nunca será definido como "abusador", incluso cuando

parte del abuso pueda provenir de una mala práctica clínica por su parte.
 

Por otro lado, si se imponen multas por "mal uso" de los servicios de urgencias es porque estamos dando por sentado que es un mal uso consciente y cuya responsabilidad recae en su totalidad en el usuario. Es pertinente recordar el texto que publicamos hace poco sobre la teoría de las capacidades y el papel de la responsabilidad individual, especialmente el párrafo que decía:

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Es decir, ¿vamos a considerar "responsable" a la persona que acude a urgencias por un catarro común cuando desde los medios de comunicación bombardean contabilizando los muertos por gripe A, "que es igual que un catarro"? ¿y a una persona que va con una pequeña contusión de tobillo cuando resulta que solo por ir al hospital se lleva dos radiografías en el acto, inmovilización y heparina? ¿y a una persona que trabaja de 8 a 22 y en cuya barriada cerraron hace 2 meses el
centro de salud que abría de noche? ¿y a la mujer de 63 años, sin estudios elementales, a la cual le han informado de las condiciones de "mal uso" por medio de un papel que no puede leer porque no sabe leer? La atribución de responsabilidades individuales en contextos complejos es complicada, especialmente cuando los que se dedicarían a dictar sentencia son personas entrenadas para otra cosa distinta. Desde una perspectiva utilitarista, tal vez podríamos pensar que es necesario maximizar el valor añadido de cada consulta de urgencias, por lo que debemos excluir de la asistencia a aquellos cuyo valor añadido neto sea bajo; afortunadamente el utilitarismo como teoría de la justicia parece que debe quedar atrás en el contexto de la distribución de recursos en salud, de modo que teorías de la justicia más "avanzadas" como la rawlsiana o la aproximación de las capacidades -citada en el párrafo previo- aportan matices al debate que lo enriquecen a la vez que lo vuelven más complejo.

 

Por último a este respecto, hemos de decir que como médicos clínicos lo último que nos gustaría es que de nuestro juicio clínico dependiera que un paciente pagara o no la visita a urgencias -especialmente cuando ya son muchas las decisiones de nuestro trabajo las que repercuten directamente sobre el bolsillo del paciente-, máxime en situaciones extremas de privación de recursos; esto introduce una mecánica mercantilista en un proceso que hasta ahora se ha regido -de mejor o de peor manera- por unas normas sociales; si mercantilizamos la asistencia clínica, preparémonos para dejar de ser médicos y convertirnos en "otra cosa". No se trata de que el médico reparta justicia distributiva (principio bioético al que se agarran quienes tratan de justificar esta medida como virtuosa desde el punto de vista bioético) con el dedo acusador, sino de que sus acciones, y las del sistema sanitario en su conjunto, contribuyan a no incrementar las desigualdades sociales existentes y, mediante el uso óptimo de los recursos a su alcance, traten de caminar hacia una redistribución de equidad que, al menos en nuestro sistema sanitario, se consigue más en unos niveles asistenciales que en otros.

 

Perspectiva desde la organización de servicios sanitarios.

 

En muchos lugares la demanda en urgencias se puede ver como desmesurada y, en una parte variable, injustificada desde el punto de vista clínico, pero... ¿qué hacer?

 

Los servicios de Urgencias no son islotes aislados en el sistema sanitario, sino que de sus interacciones con los diferentes niveles asistenciales se acaba definiendo su actividad, en una parte muy importante. Potenciar la resolutividad de los servicios de atención primaria está claro que es lo primero que se nos viene a todos a la cabeza cuando pensamos en cómo disminuir la demanda en los servicios de urgencias; igualmente, disminuir los incentivos perversos a los servicios de hospitalización que hacen que si el paciente pasa por urgencias -y se va haciendo algunas pruebas- se penalice en menor medida su estancia posterior en la planta de hospitalización. Sin embargo, de lo que no solemos hablar es de que todas estas medidas no funcionarán si no son fuertemente respaldadas por toda la estructura de organización porque son fuertemente contrarias a la deriva de la sociedad postmoderna; en la actualidad los servicios de Urgencias representan la inmediatez y la necesidad de cobertura a los deseos individuales que la sociedad postmoderna reúne dentro de sus valores fundamentales, motivo por el que cuanto mayor sea la brecha entre la inmediatez de las urgencias y la parsimonia lenta y diferida de la atención primaria y las plantas de hospitalización, mayor será el uso que la población haga de los servicios de

urgencias como puerta de entrada -o de contacto- al sistema.

 

Dice un profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública que un problema que siempre está presente no es un problema sino una característica, como tal característica más valdría no proponer acciones simplificadoras (1) (que no simples ni sencillas) y abordar esa característica con la complejidad que merece, actuando a diferentes niveles asistenciales.

 

(1) El recurso de transferir costes al usuario, bajar los sueldos a los profesionales, disminuir los precios de los medicamentos,..., es recurrente y muy utilizado porque es sencillo de explicar al directivo sanitario de turno (Ana Mato en este caso). Sin embargo, la reformas de los modelos de organización o el trabajo sobre la pertinencia
clínica de los actos médicos es más complejo, y por ello suele estar ausente en los debates.

02 de Oct 2013
javierpadillab

Hace un par de semanas el Ministerio de Sanidad (Servicios Sociales e Igualdad) anunció que iba a instaurar un copago del 10% en 42 medicamentos de dispensación hospitalaria (con un tope por fármaco de 4.2€).

Las consideraciones técnicas y jurídicas están muy bien explicadas en el post de Miguel Ángel Máñez "Haciendo caja: el nuevo copago", así como el porqué de su difícil aplicación en el corto plazo.

Unos días más tarde ya han aparecido diversas noticias que hablan de retrasar la introducción de este copago hasta 2014 o sine die, pero queremos aprovechar esta medida para plantear algunas reflexiones cuya ausencia en el debate público nos ha sorprendido...

 

La "copagabilidad" de un fármaco.

 

Si definiéramos la "copagabilidad" como la capacidad de un fármaco para que se instaurara un copago determinado sobre él, deberíamos preguntarnos qué características intrínsecas y extrínsecas de dicho fármaco son las que determinan esta variable.

 

En términos generales, un copago puede establecerse por dos motivos (a grandes rasgos): para incrementar la recaudación o para disminuir el uso del medicamento -en teoría, el uso inapropiado, aunque eso daría para otros miles de artículos-. Decir que se introduce un copago por afán recaudatorio es difícil de vender de cara a la
opinión pública en una sanidad financiada por impuestos, porque da la sensación de que no se está realizando una correcta gestión de los ingresos fiscales y que se busca complementarlos mediante un impuesto a la enfermedad (recordemos que el copago de medicamentos no deja de ser un impuesto sobre la enfermedad, que puede ser más o menos dañino según su diseño); por ello, lo más habitual -y lo que han hecho en los últimos años nuestros gobernantes- es decir que existe un consumo desmesurado de medicamentos ("un abuso") por parte de la población y que por ello se han de imponer copagos para disminuir el consumo. [algunos comentarios sobre los efectos de los diferentes copagos sobre el consumo de medicamentos y las consecuencias de las -atolondradas- decisiones del gobierno en materia de
política farmacéutica los podéis encontrar en el texto "Desbarajuste farmacológico"]

 

En la situación actual, los copagos establecidos sólo se aplican a los medicamentos dispensados en las oficinas de farmacia, de modo que el lugar de dispensación es un factor clave para que un fármaco sea copagable o no. La reacción en los medios de comunicación, las sociedades científicas y las redes sociales alrededor del copago planteado por el gobierno ha sido la de rechazarlo porque "se va a hacer pagar el tratamiento a pacientes con cáncer".

 

Es ahora cuando nos hacemos algunas preguntas (1):

 

¿por qué es más copagable la insulina que el diabético compra en la oficina de farmacia que el quimioterápico de dispensación hospitalaria para consumo ambulatorio? ¿más allá del argumento "cancer-like" qué justifica que el copago se establezca en función del lugar de dispensación en vez de en función de la renta del individuo?
¿somos conscientes de que generalmente el paciente que consume medicamentos de dispensación hospitalaria también toma medicación copagable en la oficina de
farmacia?

 

Es comprensible que haya quien vea en esta medida una "apertura de puerta" para la entrada de nuevos copagos en los puntos de asistencia, pero si pensamos las oficinas de farmacia como unos agentes más del sistema sanitario, lo que deberíamos temer realmente es que los copagos en general -con independencia de su lugar de aplicación- introduzcan inequidades que lleven a la disminución de la adherencia a los tratamientos, al empobrecimiento de la población que se ve sometido a ellos y a la conversión de la enfermedad en un factor de inestabilidad económica añadida (más allá de las dificultades laborales que pueda suponer per se).

 

Los copagos gravan la enfermedad, ya sea la dispensación del medicamento en el hospital o en la oficina de farmacia. Algunos copagos pueden hacer que se disminuya el consumo de ciertos medicamentos de bajo valor terapéutico y cuyo no consumo no tendría efectos negativos en la población (en la línea de los llamados "copagos evitables"; recomendamos ver los vídeos que colgamos hace unos años en este post).
 

(1) Hemos leído algunos argumentos del tipo "es que los tratamientos que se usan en el hospital suelen ser más caros" -el copago tiene un tope, así que ese aspecto no es generador de inequidad extra por sí mismo- o "es que costaría más ponerlo en marcha que lo que se recaudaría" -eso se arregla incrementando la cuantía del copago (jeje)- que no nos han acabado de convencer como argumentos de oposición a este copago concreto.

29 de Dic 2012
javierpadillab

 

"Trabajaremos por una sanidad pública, universal, gratuita y de calidad"... algo así venía a decir Ana Mato (Ministra de Sanidad) en su toma de posesión del cargo... y ahora que termina el año en el que han empezado con sus medidas podemos ver cómo han evolucionado esos cuatro adjetivos (¿de ficción?).

 

SANIDAD ¿PÚBLICA?

 

Hay cuatro aspectos fundamentales a los que prestar atención a la hora de evaluar la privatización de un servicio público (y de lo servicios sanitarios en el tema que nos ocupa): financiación, propiedad, control y provisión.

 

La financiación sanitaria en el sistema público de salud sigue siendo pública. Sin embargo, el gasto sanitario privado sigue aumentando dentro del total del gasto sanitario de nuestro país; esto no es tanto por el porcentaje dedicado al aseguramiento individual (las mutuas y demás), sino por el incremento del montante out-of-pocket (que sale directamente del bolsillo del ciudadano) liderado por el gasto en medicamentos. El incremento del copago en medicamentos, así como la desfinanciación de otros cuantos -algunos de ellos con valor terapéutico demostrado- supone una privatización de parte del gasto farmacéutico. Por otro lado, España está disminuyendo su gasto sanitario por encima de la caída del PIB; de este modo, y como se puede observar en la gráfica, las perspectivas de nuestro país pasan por un adelgazamiento del gasto sanitario público hasta llegar a suponer el 5.1% del PIB en 2015. Como en todo cociente, la variable "gasto sanitario / PIB" puede disminuir porque se incremente el PIB o porque disminuya el gasto sanitario; un incremento del PIB no va a ocurrir a corto plazo, por lo que este descenso hasta el 5.1% será por una disminución muy importante en el gasto. [para comparaciones de gasto con el resto de Europa pueden ver las primeras diapositivas de esta presentación]

 

 

La propiedad de los centros sanitarios sigue siendo pública... aunque con matices. La proliferación de infraestructuras bajo el modelo PFI (Private Finance Initiative) hace que la inversión en infraestructuras sea realizada por empresas privadas a cambio de contratos de concesión blindados durante 20-30 años para la recuperación de las inversiones; aunque desde un punto de vista teórico esas inversiones no computan como déficit a ojos de Eurostat, la última visita del FMI a Portugal hizo ver que a la hora de la verdad la fortaleza de dichos contratos es tal que estos importes se convierten en una cantidad más que añadir al apartado de déficit. Podríamos decir que la propiedad de estos centros es pública de la misma manera que una casa hipotecada es de los que la compraron, esto es, en una situación de pagos y control estrictos.

 

El control de la prestación sanitaria es público. En España nunca hemos sido muy de controlar, y menos de controlar bien. La falta de transparencia se manifiesta a todos los niveles y periódicamente salen noticias en las cuales los proveedores privados piden incrementos presupuestarios a sus controladores públicos o se revelan prácticas de dudosa calidad no controladas por los poderes públicos.

 

La provisión de la asistencia sanitaria cada vez es menos pública. En el día de ayer la Comunidad de Madrid aprobó, entre otras cosas, la privatización de la gestión de 6 hospitales públicos. Sin pruebas de que sea más eficaz, efectiva o eficiente y con alguna que otra prueba de lo contrario. Sin añadir ninguna medida extraordinaria que asegure que no se van a producir necesidades de "renegociación" (lo que muchos llaman "rescate") de las empresas concesionarias o que mejore el control de las prestaciones provistas. Nada. Ni una palabra o medida en ese camino de transparencia y buena gestión. Los efectos "beneficiosos" de la gestión privada se encuentran, principalmente, en el corto plazo, permitiendo a los gobiernos ofrecer infraestructuras a la población sin tener que acometer grandes inversiones con fondos públicos pero, como se observa en la gráfica, en el medio y largo plazo estos beneficios se disipan (y eso sin contar los anteriomente nombrados "rescates").

 

 

¿Seguimos teniendo sanidad pública? Sí, por supuesto. Pero es un poco menos pública que hace un año.

 

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:

¿Qué nos dice la evidencia sobre los modelos de gestión sanitaria?

El hospital malo y los pacientes tóxicos.

 

SANIDAD ¿UNIVERSAL?

 

Probablemente la reforma sanitaria de mayor calado llevada a cabo pro el Gobierno actual sea el cambio de modelo sanitario en nuestro país, pasando de un sistema sanitario financiado por impuestos en el que el derecho a la asistencia sanitaria era prácticamente universal a otro sistema que se sigue financiando por impuestos pero en el cual el derecho a la asistencia sanitaria sólo existe para los asegurados, término que recuerda a los sistemas sanitarios tipo Seguridad Social (o tipo Bismarck), uniendo la asistencia sanitaria a la cotización.

El grupo que de forma más clara ha quedado expulsado de la asistencia sanitaria han sido los inmigrantes indocumentados, con una medida que carece de sentido económico (recomendamos leer el post "Desfinanciando inmigrantes enfermos"). En la siguiente presentación podéis ver en pocas diapositivas qué supone en términos de universalidad la instauración del RD 16/2012

 

ver presentación: "Sanidad NO universal"
 

Tenemos una sanidad menos universal justo el año que The Lancet dedica un especial a la importancia de la universalidad de los sistemas sanitarios como motor del desarrollo social y económico. Usama y yo publicamos una carta a este respecto en el European Journal of Public Health. Aunque algún alto cargo del gobierno diga que "tenemos una sanidad universal, lo que pasa es que hay que definir qué quiere decir esto", podemos afirmar que la universalidad de nuestro sistema sanitario ha desaparecido.

 

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:

Desfinanciando inmigrantes enfermos.

El Gobierno español expulsa a los inmigrantes del sistema sanitario.

Destruyendo el sistema con una hoja de ruta.

 

 

SANIDAD ¿GRATUITA?

 

Se suele decir que tenemos una sanidad gratuita cuando en realidad lo que quiere decirse es que tenemos una "sanidad gratuita en el momento de la asistencia". La sanidad no es gratuita porque se paga por medio de los impuestos (desde una barra de pan hasta el IRPF o el Impuesto de Patrimonio); pero además de esto hay que resaltar que existen dos aspectos fundamentales en los que la sanidad no existe esta gratuidad de la sanidad:

  1. Prestaciones no cubiertas por el sistema público de salud: el mayor exponente de este grupo sería la atención bucodental, que protagoniza una parte importante del gasto sanitario privado de nuestro país. Pocas Comunidades Autónomas han conseguido incluir la atención bucodental en la cartera de servicios, siendo el País Vasco el que tiene una experiencia de atención bucodental a población infantil más satisfactoria. Hoy en día, en España, a los pobres se les sigue pudiendo reconocer por su dentadura. En las prestaciones que, siendo de probada efectividad y eficiencia, no están cubiertas por el sistema público de salud, podríamos decir que existe un "copago" del 100%.
  2. Prestaciones farmacéuticas (y similares): tras la última reforma del copago de medicamentos la población asegurada paga entre un 10% (pensionistas) hasta un 60% de los medicamentos, habiéndose incorporado recientemente a este copago algunos medicamentos de dispensación hospitalaria. La modificación llevada a cabo en el antiguo sistema de copago farmacéutico no ha mejorado su progresividad aunque sí ha incrementado el porcentaje de aportación del paciente. Otra medida más encaminada a disminuir el gasto público traspasándolo al bolsillo del ciudadano, sin actuar en las causas del elevado consumo de medicamentos en España.

¿Nuestra sanidad es gratuita? Lo es en el punto de la asistencia sanitaria, pero con los matices comentados. Además, teniendo en cuenta las modificaciones en el copago llevadas a cabo, podemos decir que tras este año nuestra sanidad es un poco menos gratuita.

 

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:

Copago grande, ande o no ande.

Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son.

¡Que viene el copago! (o el repago, o el requetepago...)

 

 

SANIDAD ¿DE CALIDAD?

 

Otro de los mantras repetidos con más insistencia es que "los recortes no afectarán a la calidad asistencial" (con esta frase parecen decir que la investigación y la docencia da igual que se afecten

colaboración con los trabajadores).

 

Múltiples voces coinciden en la necesidad de que cualquier medida de cambio que busque incrementar la eficiencia del sistema sanitario tiene que hacerse con la colaboración de los trabajadores sanitarios y con el protagonismo de estos y de los pacientes (Recomendamos la lectura de este texto de Salvador Peiró); sin embargo, en la actualidad vivimos en nuestro país una situación en la que administraciones sanitarias y trabajadores están cada vez más enfrentados, siendo el culmen de este desencuentro las últimas declaraciones protagonizadas por Ignacio González o Fernández-Lasquetty (en ocasiones anteriores la Junta de Andalucía o José Ignacio Echániz tuvieron también su protagonismo).

 

Es imposible mantener la calidad asistencial (o mejorarla) teniendo a los que consiguen esa calidad (trabajadores sanitarios) enfrentados con las administraciones, porque en época de recortes sólo se puede conseguir dicha calidad a expensas de una especial colaboración por parte de dichos trabajadores.

 

¿Sanidad de calidad? Sí, pero desgraciadamente todo indica que esta calidad cada vez será menor.

 

Algunos artículos de médicocrítico al respecto:

Viejos, pobres: sobráis (Fdo. Gobierno de España)

"Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" (toma 2304)

Médico crítico

Somos un grupo de médicos (jóvenes que van dejando de serlo) de diferentes lugares de España que, tras compartir pasados comunes de asociacionismo utilizamos este blog como espacio de reivindicación y toma de conciencia para hablar sobre medicina, sanidad, salud y sus determinantes sociales y económicos.