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06 de Mayo 2013
javierpadillab

Morirán muchos más. La historia de Alpha no será la última (de hecho, seguramente no sea la primera).

 

Habrá quien diga que no esperaban que nadie muriera por culpa de la maldita ley, pero había pruebas empíricas que apuntaban que negar la asistencia sanitaria de rutina a los inmigrantes indocumentados aumentaría la morbilidad por tuberculosis y el riesgo de incrementar los contagios. (Asch 1994)

 

Habrá quien diga que con estas medidas se iban a ahorrar muchos euros para poder alargar esas vidas de otra manera, pero había experiencias previas que apuntaban a un aumento de los costes económicos -por no hablar de aquello a lo que nos cuesta más poner cifras- por culpa de la restricción de acceso al sistema sanitario para los inmigrantes indocumentados. (Lu 2000)

 

Habrá quien diga que otros países de nuestro entorno dan menor asistencia aún, que no podemos "gastarnos el dinero que no tenemos" y argumentos similares, pero lo
que está claro es que en España vamos hacia atrás, restringiendo la universalidad de nuestros servicios públicos siguiendo una hoja de ruta nada arbitraria (McKee 2011, Cuadra 2012, Bilal 2012)

 

Morirán muchos más, y no es casual que el primer caso que haya trascendido tenga a la tuberculosis como intermediario letal. Pero durante el tiempo que tarde en saltar a los medios de comunicación la nueva víctima del RD16/2012 otras víctimas de la no asistencia pueden estar sufriendo la exclusión sanitaria que convierte un derecho en un muro. Aunque algunas comunidades autónomas intenten paliar los episodios puntuales de petición de asistencia sanitaria por parte de aquellos que no tienen tarjeta sanitaria, las barreras se sitúan mucho antes, dado que la gente no acude al servicio sanitario por miedo a que la negativa a la petición de consulta vaya más allá y se convierta en una denuncia a las autoridades.

 

Menos público. Menos gratuito. Menos de calidad y, sobre todo, mucho menos universal.

 

 

Otras lecturas recomendadas:

 

- ¿Por qué los ricos deben preocuparse por la salud de los pobres?

- Desfinanciando inmigrantes enfermos.

- Destruyendo el sistema con una hoja de ruta.

 

10 de Abr 2013
javierpadillab

Advertencia: salubrismo radical de aquí en adelante ;-)Hace más de 20 años empezó en Cuba un periodo que duraría más de media década y que sacó los colores al mundo occidental que todavía le ríe las gracias a EEUU.
En concreto, este "Periodo Especial", oficialmente denominado "Periodo Especial en Tiempo de Paz", se inició tras la caída (empujada por el FMI) del bloque Soviético que era, por voluntad propia y por voluntades ajenas, el principal agente comercial de Cuba (en vez de petróleo por alimentos podríamos denominarlo azúcar de caña por petróleo).

¿Qué ocurre cuando una sociedad se queda en unos meses/años sin petróleo? 
Esta suposición, que no deberíamos nunca de descartar a escala global en unas décadas, fue descrita por una ONG con sede en Ohio (Community Solutions, dedicada a explorar soluciones sostenibles y basadas en economías locales a gran parte de los problemas que algún día pueden darse) en su documental "The Power of the Community" (una búsqueda en google os saca el documental subtitulado en Vimeo ;-)).

Recordemos que el desarrollo tecnológico de la última mitad del siglo XX estuvo muy ligado a aquellas innovaciones relacionadas con el petróleo. Y esto supone que evidentemente el transporte motorizado en Cuba pasó a ser casi inexistente (Corto interesante al respecto: "Pedaleando").
Pero además supone otra cosa. Desde mediados del siglo XX la producción intensiva agrícola ha estado alimentada por el petróleo. Bien sea en forma de pesticidas/fertilizantes/otros como en forma de mecanización de la agricultura.

Por lo tanto la situación desarrollada tenía dos vertientes:

·                     Paralización del transporte motorizado
·                     Paralización de la producción agrícola intensiva
Por si no fuera suficiente, EEUU intensifico el embargo (Ley Torricelli) aislando aún más a Cuba del resto del mundo. 
 
¿Cuáles fueron las consecuencias en salud de este periodo?
La disminución de la ingesta calórica y aumento de la actividad física tuvieron un efecto claro sobre la población cubana. Una pérdida de peso moderada en TODA la población (5kg de media). Esta pérdida de peso tiene dos características: afecto (mayoritariamente) a toda la población por igual y afectó a una población previamente bien nutrida. Esto la hace poco comparables con los tres tipos de crisis que conocemos hasta ahora:
·                     Las crisis alimentarias derivadas de guerras: la historia nos dice que algunas crisis, como la Hambruna Holandesa de la 2ª Guerra Mundial , tienen efectos devastadores para la salud, no solo de los que la sufren sino de los que han nacido durante ella. 
·                     Los shocks económicos en países comunistas. Rusia. Los hombres rusos todavía no han recuperado la esperanza de vida de los 80. Comparaciones entre el caso cubano y ruso en este artículo (no lo he encontrado en abierto :(). 
·                     Las crisis económicas actuales, donde la población se ve afectada de manera MUY desigual por esta crisis y por lo tanto se concentran los efectos en menos personas.
Los efectos de una pérdida de peso moderada en la gente son aquellos que nos esperaríamos a nivel individual: disminución de enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad (Diabetes y Cardiovasculares, un 50% y un 33% de descenso de la mortalidad respectivamente). Y eso ocurrió en Cuba, de manera muy marcada durante los años inmediatamente posteriores a la crisis. Para más información sobre estos efectos, el artículo que los exploró hace unos años.
 
¿Qué hace de Cuba un caso único?
Lo primero, como ya mencionabamos antes, es que se trató de una población donde los efectos de la crisis fueron muy homogéneos. Existen ciertas diferencias por género y edad en la pérdida de peso, pero desde luego son menores y nada comparables con las diferencias que observamos en entornos como el nuestro.
 
Lo segundo es que se trataba de una población bien nutrida pero con niveles de obesidad relativamente bajos (~11%)
 
Lo tercero, la respuesta ante la crisis. En el campo de la actividad física, la compra por parte del gobierno de 1.500.000 bicicletas a China (las denominadas 'Forever' en el corto enlazado arriba) y la producción en casa de otro medio millón más. Dos millones de bicicletas para 11 millones de personas. Echad cuentas. En el campo de la alimentación, la organización local comunitaria de agricultura urbana en las grandes ciudades. A pesar de que el gobierno garantizaba un suministro energético a toda la población este se solía tornar insuficiente y fue compensado mediante horti y fruticultura urbana. Para más información sobre estas medidas, el documental enlzado previamente y este artículo son una buena fuente. 
 
Y lo cuarto es el sistema sanitario que atiende a esa población. A mucha gente le suenan campanas cuando oye hablar de las peculiaridades del sistema cubano de salud. Michael Moore grabó un documental comparandolo con el peor sistema sanitario en relación con lo que gasta y en que país está (el de EEUU). Evidentemente lo que pudimos ver en Sicko es la comparación más extrema posible, pero es muy ilustrativa. 
Para encontrar una descripción mucho más concreta podemos irnos al documental Salud!, realizado porMEDICC (la asociación para la cooperación en educación médica con Cuba, que edita una revista llamada MEDICC Review, organiza intercambios con profesionales de la salud de todo el mundo, etc). En este documental se describe la acción humanitaria de los médicos que exporta cuba, la de la formación médica que reciben médicos de muchos países en la ELAM y por último, de interés para nuestro caso, la estructura del sistema sanitario cubano. Como gran ejemplo, los especialistas en MGI (Medicina General Integral, el nombre ya nos dice algo no? ;-)), el equivalente a nuestros médicos de familia, que viven en la zona donde trabajan y visitan a muchos de sus pacientes en sus domciilios.
En definitiva, un sistema sanitario completo a nivel estructural, con ciertas deficiencias a nivel tecnológico o material (debido a las restricciones del embargo principalmente) y con mucho personal, que está exportando su modelo a otros países.
 
¿Y ahora?
Desde el año 2000 el crecimiento económico en Cuba es constante. Reactivada la economía, los niveles de ingesta calórica y de actividad física se normalizaron. Los niveles de obesidad volvieron a la situación pre-crisis en 2001 y para 2011 ya se habían casi triplicado respecto a 1995.
Los efectos en salud fueron inmediatos, con un repunte de la incidencia de diabetes y un aumento de la prevalencia. Además la mortalidad por diabetes ha vuelto a aumentar (un 30%) y la bajada de la mortalidad cardiovascular se ha detenido.

¿Qué podemos aprender de esto?
Ningún país debería de pasar por una crisis así, creada de forma artificial por la política internacional. Pero de esta experiencia se pueden aprender varias lecciones:
·                     Las políticas de transporte activo pueden tener un enorme efecto sobre la población. Las bicis cubanas (que ahora son un símbolo que recuerdan esta crisis), podrían ser nuestras futuras normas de convivencia con ciclistas, nuestras ciudades adaptadas al ciclismo o nuestras aceras caminables o parques paseables.
·                     Estos cambios en el transporte han de acompañarse de cambios en la dieta. El apoyo a iniciativas de cultivo sostenible y comunitario, construcción de mercados, subvenciones a la compra de comida saludable y tasación de comida no saludable pueden suponer buenas oportunidades al respecto.
 
Para una versión más académica de esta historia, el artículo publicado hoy en el British Medical Journal (OpenAccess): 
http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.f1515
y su editorial en:
http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.f1777
Y para un resumen de esta historia, el video-abstract encargado por la revista:
http://youtu.be/0Kt_mP70V50

Una frase final de la editorial:

"En muchos países, caminar y andar en bicicleta se consideran comportamientos de clases bajas. En Boston, el Dr. Paul Dudley (famoso cardiólogo y médico personal del Presidente Eishenhower) iba en bicicleta al Massachusetts General Hospital hasta sus 80 años. La ciudad le puso su nombre a un carril bici y actualmente está mejorando sus instalaciones para el aparcamiento de biciletas. Es posible que el Dr. White haya salvado más vidas montando en bici que utilizando su estetoscopio"

Autor: Usama Bilal

07 de Mar 2013
javierpadillab

Cuando un gobierno tiene que pedir un préstamo al Fondo Monetario Internacional (FMI), éste le pone unas condiciones determinadas para dejarle ese dinero. Digamos que es el diálogo sería algo así como:

 

- Gobierno: Hola, querido FMI, necesito un préstamo.

 

- FMI: de acuerdo, pero solo si privatizas parte de tu sistema sanitario y educativo.

 

- Gobierno: perfecto, mientras pueda seguir subvencionando los toros y haciendo la vista gorda con las deudas de los equipos de fútbol me parece un trato justo.

 

Y entonces es cuando el FMI impone a los gobiernos lo que se denomina un Plan de ajuste estructural (de forma algo más compleja, claro). Esos planes de ajuste suponen la realización de restricciones presupuestarias en materia sanitaria (en forma de recortes o de privatizaciones), lo cual puede tener resultados notables sobre la salud.

 

En 2008, Stuckler, King y Basu publicaron "International Monetary Fund Programs and Tuberculosis Outcomes in Post-Communist Countries. PLoS Med 2008;5(7)e143"; en él analizaron las variaciones de la incidencia, prevalencia y mortalidad por tuberculosis (TBC) de los países de Europa del Este y antiguos países de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas en relación con los préstamos que hubieran pedido al FMI.

 

¿Por qué mirar a la tuberculosis concretamente? Pues porque existe un buen historial de datos y, además, porque es una enfermedad estrechamente ligada a las condiciones sociales y económicas del país; un empeoramiento de las variables relacionadas con la TBC puede señalar un incremento de la pobreza.

 

En la siguiente gráfica podemos ver cómo evolucionó la mortalidad por tuberculosis en los países del Este de Europa y ex-URSS que solicitaron préstamos al FMI (doblaron su mortalidad por TBC) y en los que no solicitaron dichos préstamos (disminuyeron casi a la mitad la mortalidad por TBC).

 

 

 

La mortalidad por TBC se relacionó no sólo con la concesión de un préstamo por parte del FMI, sino también con la duración del mismo (R=0.04, Std err=0.01), como se observa en la siguiente gráfica.

 

 

Tras la publicación del artículo, el FMI publicó en su web unas alegaciones en las que, básicamente, argumentaba que el estudio adolecía de defectos metodológicos que invalidaban las conclusiones del mismo. Tras leer los argumentos del FMI y el artículo de PLoS Medicine juzguen ustedes qué creen más cierto.

 

Algunos trabajos de Stuckler sobre la evolución de diversas variables de salud en los países de la antigua Unión Soviética ya los comentamos en este blog en el artículo "¿Són la privatización -y el neoliberalismo- malos para la salud de la población?"; ahí nos hicimos eco del siguiente gráfico, sacado del artículo "Accounting for Scotland’s excess mortality: towards a synthesis":

 

 

Tanto el artículo de PLoS como el gráfico que relaciona las variaciones en el índice de libertad económica con las variaciones de la esperanza de vida no pretenden establecer por si mismos verdades incuestionables sobre cómo afecta el capitalismo a la salud de la población, pero constituyen un fondo de armario bibliográfico y empírico para ir entendiendo la salud y la medicina dentro del marco que dibujaba Virchow cuando decía que "la medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia".

 

Si sometiéramos el artículo de Stuckler a la exigencia de pasar los criterios de causalidad de Bradford-Hill [recomendamos el ejercicio] veríamos que esto es algo más que otro ejemplo de que "correlación no implica causalidad" [siempre ilustrado con la imagen del número de piratas y el aumento de temperatura].

 

(re)leamos a Virchow...

 

Bibliografía.

 

  1. Stuckler D, King LP, Basu S. International Monetary Fund Programs and Tuberculosis Outcomes in Post-Communist Countries. PLoS Med 2008;5(7)e143 [artículo completo]
  2. Fondo Monetario Internacional. Respuesta a "IMF programs and tuberculosis outcomes un post-communist countries". (2008) [texto completo]
  3. Kim JY, Millen J, Irwin A, Gershman J (2000) Dying for growth: global inequality and the health of the poor. Monroe (Maine): Common Courage Press.
  4. McCartney G, Collins C, Walsh D, Batty D. Accounting for Scotland’s excess mortality: towards a synthesis. Glasgow: Glasgow Center for Population Health, 2011. [artículo completo]
  5. Segura J. "Salud pública y biopolítica (3): La medicina social, según Virchow" Salud Pública y algo más.
  6. Padilla J. "¿Són la privatización -y el neoliberalismo- malos para la salud de la población?" Médico Crítico.
17 de Dic 2012
javierpadillab

Si uno busca en google "desigualdades sociales en salud" uno de los primeros enlaces que encuentra es el que le lleva al blog "Salud Pública y algo más", del cual hemos citado en este blog varias entradas y cuyo autor (Javier Segura) es un referente para nosotros [especialmente recomendables las entradas sobre "crisis económica y salud"]

 
Ayer supimos que el blog ha cerrado (aquí los motivos) pero que Javier Segura ha abierto un nuevo lugar donde continuar escribiendo: "Salud Pública y otras dudas". La primera entrada, que es la última del blog previo, empieza así:
 

Hoy iniciamos la publicación de una ponencia que presenté el 25 de octubre de 2012 en las IV Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP). Como veremos a los largo de varias entregas, en ella se desarrolla la idea de que la Salud Pública no se puede limitar a estrategias dentro del sistema sanitario, sino que hay que valorar la eficacia de las dirigidas a sectores y políticas públicas no sanitarias. También se plantea como la Carta de Ottawa (1986), en cierto sentido, intentó compensar el frustrado desarrollo de la Declaración de Alma Ata (1978). Se hace un homenaje a la figura del Dr. Halfdan Mahler, lider de gran parte de los proyectos más innovadores de la OMS en el último cuarto del siglo XX. Y se recuerda cómo las fuerzas que entonces intentaron parar y "aguar" estos procesos de cambio, son las mismas que actualmente están intentando desmontar y debilitar los sistemas públicos de salud. Se concluye con un análisis de la historia de la Salud Pública española y madrileña de los últimos 30 años y de sus diferentes culturas profesionales (tribus de la Salud Pública).

 

Seguid leyendo la entrada en su blog y no os olvideis de él, porque seguramente sea uno de los lugares de la blogosfera donde más y mejor podáis aprender de salud pública.

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Médico crítico

Somos un grupo de médicos (jóvenes que van dejando de serlo) de diferentes lugares de España que, tras compartir pasados comunes de asociacionismo utilizamos este blog como espacio de reivindicación y toma de conciencia para hablar sobre medicina, sanidad, salud y sus determinantes sociales y económicos.