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06 de Sep 2013
javierpadillab

Esa pregunta parecen hacérsela desde algunos colectivos encargados de dar recomendaciones sobre vacunación. Cada vez que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad toma alguna decisión sobre vacunación, y esta no es la de incluir alguna vacuna -la que sea, como sea, cuando sea- salen textos a ese respecto, con independencia de que los argumentos dados por las instituciones sean bastante claros.

 

En los últimos días ha sido noticia el freno a la distribución de las vacunas frente al virus de la varicela, llevada a cabo por parte de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (ver nota AEP) y en algunos comentarios leídos y oídos en diversos lugares hemos vuelto a leer aquello de que con esta decisión damos "un paso más hacia el subdesarrollo". Si miramos la situación de la financiación de la vacuna de la varicela en los países de nuestro entorno (Europa) podemos ver el siguiente mapa:

Elaboración propia a partir de datos del E-CDC

 

Si nos vamos a otra vacuna también polémica y cuya no inclusión en el calendario unificado de vacunación también levantó muchas iras, la del neumococo, el mapa dibuja un escenario mucho más interesante:

Elaboración propia a partir de datos del E-CDC

Mientras que el mapa de la vacuna frente a la varicela muestra una mayoría de países que no la tienen incluida en los calendarios de vacunación pediátrica financiada, el de la vacuna contra el neumococo muestra otra cosa bien distinta... En ese caso, España se encuentra en el mismo grupo que Portugal, Polonia, Estonia, Rumanía, Lituania o Croacia... ¿paralelismos en otras variables además de esta? [la respuesta a esa pregunta da para un artículo aparte].

 

Desde el año 2009 (publicado en el BOE en diciembre de 2008) la enfermedad neumocócica invasiva se considera en España una Enfermedad de Declaración Obligatoria; para ello se desarrollaron unos sistemas de vigilancia epidemiológica que, al comparar los datos con los de otros países, arrojan estos datos de incidencia de Enfermedad Neumocócica Invasiva...

Elaboración propia a partir de datos del e-CDC

 

Tras un primer vistazo podríamos decir que en España, a pesar de no tener incluida la vacunación antineumocócica dentro del calendario financiado, la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva no es muy elevada (se encuentra en la parte inferior del tercer cuartil, con cifras de notificación menores de una cuarta parte de las de los países nórdicos), pero afirmar eso sería ver una parte incompleta de la foto, dado que obviaría que nuestro país es probable que tenga medios de notificación de datos peores que los de los países nórdicos; además, en nuestro país la notificación de la enfermedad neumocócica invasiva era en 2010 voluntaria para las Comunidades Autónomas, lo cual, como señala este informe del e-CDC hace que se infraestime la verdadera incidencia de esta enfermedad.

 

Con estos dos ejemplos, relativos a dos de las vacunas más polémicas de nuestro calendario vacunal [nuestra postura, dudas y argumentos sobre la vacuna del Virus del Papiloma Humano la plasmamos -calmada y argumentadamente- en el artículo publicado en la revista AMF y no vamos a insistir en ello, aunque quien quiera ver el calendario comparado con el resto de países Europeos lo puede buscar aquí.] simplemente son una forma de alejarnos de la dicotomía "bueno-malo" que rodea a las decisiones de salud pública en torno a la vacunación poblacional.

 

Si bien "las vacunas" conforman un concepto en si, éste está formado por cada uno de sus componentes, que debe ser evaluado de forma independiente, teniendo en consideración algunos aspectos que trataremos de enumerar a continuación.

 

 

¿Qué criterios han de tenerse en cuenta para dar recomendaciones sobre la inclusión de vacunas en el calendario de vacunación poblacional?

 

1. Afrontar la decisión desde la perspectiva de la población.

 

No vale de nada tomar decisiones "por la salud de los niños" si eso supone dañar la salud de los adultos. Igualmente, no tiene sentido diminuir la mortalidad específica por una enfermedad determinada (de especial interés para los representantes de un ámbito concreto de conocimiento) si eso no redunda en disminuciones globales de la mortalidad -lo que se llama la "falacia de la muerte burlada"-. Una vez más, hacemos un llamamiento a huir de la medicina heroica para centrar el debate en la razón que se esconde detrás de la lágrima.

 

Ponerse las gafas de mirar poblaciones es necesario para tomar decisiones sobre poblaciones.

 

2. Considerar los efectos positivos y los negativos de la introducción de la vacunación poblacional.

 

 

Si con una misma medida, simultáneamente, disminuimos en 0.6 días de promedio los ingresos por una enfermedad pero a la vez incrementamos en 1.1 días de promedio los ingresos por otra, es imprescindible que las consecuencias negativas de esta medida también estén contempladas en el marco de decisión sobre la instauración de esa medida.

 

 

3. Tomar en consideración los efectos sobre la salud pública más allá de la efectividad y seguridad inmediatas.

 

 

La introducción de la vacunación antineumocócica heptavalente -de forma sistemática como en otros países o de forma relativamente extendida como en España, aunque sea sin financiación pública- se siguió de un reemplazo en los serotipos que ocasionaban la enfermedad neumocócica; los nuevos serotipos que ocuparon el nicho biológico dejado por los serotipos incluidos en la vacuna resultaron ser menos invasivos pero más agresivos, de forma que dos de los más importantes (el 3 y el 19A) se relacionaron con incrementos en la mortalidad. Este es un buen ejemplo de efecto derivado de la vacunación que si no es tenido en cuenta nos puede llevar a sobreestimar la efectividad de la misma.

 

 

Otro de los efectos importantes, más generalmente tenido en cuenta, es la creación de efecto rebaño, según el cual los beneficios de algunas vacunas no se limitan sólo a la población vacunada, sino que se extienden también en parte de la población no vacunada. Éste ha sido uno de los responsables de los grandes efectos de la vacunación y la rápida consecución de disminuciones importantes en la incidencia de enfermedades vacunables.

 

Estos efectos raramente se tienen en cuenta en los análisis de evaluación de efectividad y costes, siendo unos importantes determinantes de estos. Tanto para los beneficios como para los perjuicios es conveniente conocer el concepto de "externalidad", muy relacionado con las vacunaciones (y con la actividad sanitaria en general).

 

4. Tener en cuenta los recursos de los que se dispone.

 

Articular los argumentos en torno a que "salvar una vida no tiene precio" se queda un poco corto. Como explicamos hace tiempo en el post "Lo que vale una vida humana (y demás falacias)":

Los recursos (no sólo económicos sino también humanos, energéticos,...) no son infinitos y las necesidades en salud tienden a ser crecientes (y más dependientes de la oferta que otros muchos servicios). Esta limitación de los recursos unida a la necesidad de cumplir el principio bioético de justicia distributiva ya sería justificación suficiente para la utilización de criterios económicos (que no economicistas, ojo) en la toma de decisiones en los sistemas sanitarios.

En una situación en la que uno tiene la sensación de que el dinero público no se utiliza para el bien común, puede ser normal que haya quien se niegue a meter los recursos económicos en las decisiones de salud pública. Una vez comprendidas estas personas, es necesario insistir en la necesidad de priorizar las tareas de alto valor en salud con respecto a las que tengan menor valor con el mismo consumo de recursos.

 

5. Aportar una foto crítica de la situación de la enfermedad prevenible con la vacuna en nuestro entorno.

 

La mayoría de los datos de los que disponemos son mejorables; un claro ejemplo son los datos relacionados con la cobertura vacunal ofrecidos por el Ministerio de Sanidad, correspondientes en cada Comunidad Autónoma a una fuente de información distinta -y de distinta fiabilidad, como es lógico-.

Así mismo, los datos de incidencia de enfermedades prevenibles mediante la vacunación son igualmente dispares y de una profundidad mejorable. Es necesario ser crítico con los datos disponibles para saber qué información podemos sacar de ellos y cuáles son sus limitaciones.

 

¿Tiene España un calendario vacunal propio de países subdesarrollados? No. Si uno entra en la página del European-CDC, sección vacunas, puede hacer comparaciones entre los diferentes calendarios vacunales de Europa, por países y por enfermedades; no es difícil observar que aunque existan diferencias entre unos países y otros la homogeneidad entre nuestro calendario vacunal y el de la mayoría de los países de nuestro continente es notable. Una vez dicho esto, deberíamos plantearnos si el argumento geográfico tiene alguna validez científica cuando se habla sobre algo de lo que hay disponible abundante evidencia científica; tendemos a hacer especial hincapié en las desigualdades geográficas, cuando las desigualdades que verdaderamente generan enfermedad son las sociales (sí, también al hablar de las vacunas)

 

Por último, en relación con la comparación de nuestro calendario vacunal con el de "países subdesarrollados" deberíamos decir que ojalá el suyo se pareciera más al nuestro, dado que algunas de las vacunas que aquí se incluyen de forma rutinaria alcanzarían allí sus mayores tasas de efectividad, como es el caso de la vacunación frente al neumococo, diseñada para la cobertura de los serotipos más frecuentes en Europa y América del Norte, marginando la epidemiología propia de los países de Asia, África y el resto de América ("América la buena", como la llamaba alguien ;)).

 

Nota del autor: hemos utilizado el término "subdesarrollo" poniéndolo en boca de los que así lo utilizan. A nosotros ese concepto, tal como se utiliza, nos da mucho asco y no creemos que sea necesario explicar el porqué.

 

Nota del autor 2: y todo esto sin hablar de los conflictos de intereses de las sociedades científicas que hacen las recomendaciones con las manos sucias.

 

 
08 de Ago 2013
javierpadillab

En verano nos creemos que vamos a tener tiempo para leer y buscamos lecturas amenas para llenar las maletas (que no las horas). Las lecturas verdaderamente chulas ya las han recomendado en sitios como éste (el libro "Revolución en punto cero. Trabajo doméstico, reproducción y luchas feministas" de Federici, promete y mucho), así que nosotros nos vamos a limitar a las lecturas con temática de salud pública.

No vamos a hacer como hicimos hace dos años, cuando publicamos el texto "Artículos que cito frecuentemente y nunca he leído (y tal vez nunca lea)"; en esta ocasión son textos que sí hemos leído:

1. "Rose's strategy of preventive medicine", de Geoffrey Rose. Ya hemos hablado de este libro en otro artículo; un texto fundamental para entender cuáles son las implicaciones de las políticas de salud pública y cómo han de enfocarse.

2. "Por qué la austeridad mata", de Stuckler y Basu. En tiempos de crisis económica, cuando las salidas que se ofrecen son siempre en el camino de las políticas de austeridad aplicadas a los servicios públicos, es un placer leer un libro con rigor científico y formulado en un lenguaje que acerca la epidemiología social a la población general. Un libro imprescindible.

3. "Tránsitos intrusos", de Juan Irigoyen. Esto no es un libro ni un artículo, sino el magnífico blog de Juan Irigoyen, una de esas mentes lúcidas que pueblan la reflexión sanitaria de nuestro país.

4. "Overdiagnosed", de H.G. Welch. ahora que el tema del sobrediagnóstico parece que salta a los medios de comunicación puede ser conveniente leer este libro, muy comentado en el blog de Sergio Minué. De este autor tradujimos un texto hace unos meses sobre este mismo tema: "¿Superviviente de cáncer o víctima del sobrediagnóstico?"

5. "La ciudadela" de A.J. Cronin. Un libro que probablemente se halle descatalogado pero que se puede encontrar en librerías de segunda mano por internet. Un libro que habla de la práctica de la medicina con mayúsculas, de sus contextos y sus periferias.

6. "Sano y salvo" de J. Gérvas y M. Pérez. El libro de Juan y Mercedes merece la pena, especialmente porque explican lo que llevan años explicando pero de manera que cualquiera pueda entenderlo. Un aluvión de conceptos básicos y datos a los que merece la pena dedicar unas tardes de verano y guardar bien subrayado para volver a él de vez en cuando.

7.  "Ciudades rebeldes", de D. Harvey. Un libro que no habla directamente sobre la salud, sino sobre el entorno que la condiciona. Todo lo que escribe Harvey merece la pena ser leído, pero en este caso dibuja con especial claridad la interacción entre la forma en la que definimos nuestro entorno urbano y cómo eso es causa y consecuencia de nuestro modo individual y colectivo de vida.

8. "El calibán y la bruja", de S. Federici. Este libro "se propone repensar el desarrollo del capitalismo desde un punto de vista feminista, evitando las limitaciones de una 'historia de las mujeres' separada del sector masculino de la clase trabajadora", eso dice una magnífica reseña de Amparo Moreno Sardá. Conocer y analizar el sistema económico desde una perspectiva feminista es tratar de comprender muchos de los determinantes de salud más importantes de la población en su conjunto. Un libro mítico.

9. "Privatising the world", de O. Letwin. Conocimos este libro gracias a algunos textos de Sergio Minué y se ha convertido en uno de nuestros favoritos para darle cierta perspectiva histórica (reciente) a las decisiones de privatización (mayor o menor) de los servicios públicos.

10. Los que recomendamos al final del texto "En contra de la medicina heroica", que no pueden faltar en ninguna de nuestras listas de recomendaciones.

24 de Jul 2013
javierpadillab

El órdago de Ana Mato está encima de la mesa. El cribado de cáncer de colon se va a implantar en nuestro país sí o sí. ¿el coste? Eso da igual (Ana Mato lo dijo a la vez que defecaba sobre los principios más básicos de la Economía de la Salud).

 
Sin entrar en la evidencia científica al respecto (básicamente porque para ello habría que dedicar algo más que un post), y partiendo de la base de que parece ser un cribado que, en condiciones ideales, puede resultar efectivo y coste-efectivo, pero que tiene ciertos problemas a la hora de ser llevado a la práctica y sobre el que caben algunas incertidumbres me gustaría plantear algunas dudas que probablemente deberían resolverse antes de liarse la manta del electoralismo rancio a la cabeza y comenzar con la implantación poblacional del cribado de cáncer de colon en todo el país (algunas comunidades autónomas ya lo tienen implantado).
 
¿Implantar el cribado ahora?
Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que las previsiones del Gobierno en 2012 señalaban una reducción del 21.5% del gasto sanitario como porcentaje del PIB (lo que supone una cifra superior a ese 21.5% en total); según los datos reales ya publicados por la OCDE, en los años 2010 y 2011 el ritmo de descenso del gasto sanitario se cumplió.
En un año en el que se ha disminuido la plantilla de trabajadores sanitarios en 12.406 personas (según datos del registro central de personal) se pretende introducir un programa que precisa de una importante inversión inicial en personal y estructuras (a no ser que lo que se vaya a hacer sea concertar el servicio con una empresa privada... con lo que hilamos con la siguiente duda?
 
¿No estaremos creando un programa inasumible por la estructura de la sanidad pública de forma intencionada para concertarlo con centros privados?
Unos van siendo un poco malpensados (a veces) y les da por pensar que tal vez se sepa de antemano que el volumen de actividad que va a generar el cribado de cáncer de colon es tan elevado que va a exceder con creces la capacidad de las infraestructuras y el personal de la sanidad pública para poder llevarlo a cabo, teniendo que concertar este servicio con entidades privadas (ávidas de dar estabilidad a su negocio con una prestación de este tipo, por otro lado).
Pero no seremos malpensados creyendo que esto es una forma más de privatizar la provisión de un servicio público. No...
 
¿Cuando queramos evaluar el cribado... frente a qué lo haremos?
Si uno repasa los estudios más rigurosos acerca de la efectividad del cribado de cáncer de mama se da cuenta de que se han llevado a cabo en países como Dinamarca, Suecia o Noruega... allí a la hora de comparar el cribado lo hacen con la alternativa a su realización, que sería la práctica clínica habitual, esto es, el proceder normal cuando una mujer acude con algún síntoma susceptible de precisar un estudio para descartar un cáncer de mama.
El problema es que esa "práctica clínica habitual" en España no puede utilizarse a día de hoy como comparador fiel porque su calidad se está yendo a pique. En el caso del cáncer de colon en nuestro país, la práctica habitual en el caso de un paciente que acude con sintomatología sugestiva de cáncer de colon (un sangrado en heces o una anemia por pérdidas sin causa evidente, habitualmente)  es o bien ser derivado a Urgencias -lugar donde se diagnostican multitud de cánceres en nuestro país, lo cual es un indicador de que algo no va nada bien en nuestro funcionamiento sanitario, puesto que Urgencias no es lugar para eso-, o bien esperar a que se le realice una colonoscopia por la vía habitual de diagnóstico, lo cual en muchos casos puede demorar el diagnóstico unos cuantos meses [luego siempre queda la vía de irse a la privada, cosa que se pueden permitir unos pocos, claro está].
Los cribados (en general) prometían la eterna juventud y su aplicación poblacional está dando unos beneficios aparentemente discretos con unos perjuicios en forma de sobrediagnósticos, gasto de recursos y de expectativas mayores de lo esperado; ante este panorama tal vez sería más lógica una estrategia de priorización de riesgos y aseguramiento de que los estudios diagnósticos (no de prevención secundaria, que es lo que busca un cribado) se van a llevar a cabo con rapidez y calidad.
 
 ¿Caminaremos a hombros de gigantes?
Cantabria, Cataluña, Valencia... algunas comunidades ya han comenzado la senda del cribado de cáncer colorrectal. Es de suponer que la implantación a nivel nacional se hará aprendiendo de los aciertos y errores cometidos y tratando de huir de las guerras de "esto es de lo mío" tan típicas entre las diferentes especialidades cuando una nueva prestación se introduce en la cartera de servicios.
Como nos ha comentado hoy Carlos A. Arenas en twitter, en materia de cartera de servicios "el ministerio invita y las comunidades autónomas pagan"... ya sabemos que a Ana Mato le "da igual el coste", pero esperamos que eso no sea porque el Ministerio no piensa mojarse para hacer factible la implantación del programa. A los problemas que hayan podido encontrar las comunidades antes citadas habrá que añadir la escasez de medios económicos con la que ahora nos encontramos y que realmente puede suponer un factor limitante para la realización de este cribado.
 
¿Dejará la ministra de hacer evaluaciones económicas en una frase?
Entendemos que Ana Mato no es médico ni economista; de acuerdo incluso conque no tenga ni idea de nada que tenga que ver con la palabra "sanidad", pero es inadmisible que diga que "da igual el coste del cribado de colon; salva vidas, merece la pena".
 

  • Primero, no da igual. Es dinero público que tiene que utilizarse en aquello que maximice su beneficio en salud para la población; como no brota de ninguna fuente su uso en una prestación supone un coste de oportunidad con respecto a otra prestación. Una introducción a este mundo ya la escribimos hace unos meses tras una discusión con L. A. Gámez.
  • Segundo, NO SALVA VIDAS. El lenguaje mesiánico debe quedarse dentro de las iglesias; las actividades sanitarias no salvan vidas y no resucitan a personas; alargamos algunas vidas, acompañamos muchas, algunas las acortamos y con todas intentamos un balance favorable entre todas esas variables. Lo de salvar vidas queda muy guay para ejercer la medicina heróica (gran concepto que nos transmitieron las superpitagóricas), pero no va más allá. La humildad sanitaria -de la que no voy a ponerme como icono, tranquilos- podemos empezarla por estas cosillas del lenguaje.
  • Tercero, "merece la pena"... esas tres palabras contienen el concepto "evaluación económica de prestaciones sanitarias" en lenguaje de la calle. "Merece" haría referencia a la efectividad y "pena" al coste... Cuando los beneficios esperados superan a la pena que nos supone el coste en el que incurrimos es cuando "merece la pena". Cuando decimos que el coste nos da igual porque, total, es dinero de otros, no es que merezca la pena, es que nos da igual lo que merezca (o que manejamos variables no técnicas como el rédito político de impulsar algo con la palabra "cáncer" asociada).

La reforma de la cartera de servicios del sistema nacional de salud quedaría mejor si en vez de ir soltando perlas sobre diferentes inclusiones y exclusiones de la misma se explicitara la metodología de evaluación seguida y los dinteles de euros/año de vida ajustado por calidad que se están siguiendo para la toma de decisiones...
 
... pero esas cosas quizá para otro día (u otra legislatura... u otro país, me temo).
 
 
Algunas lecturas:
 
- Segura A. Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado. Gac Sanit 2011. [texto]
- Guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Actualización 2009. Editada por SEMFyC, Colaboración Cochrane y AEG. [texto]
- Porta M, Fernández E, Belloc J, Malats N, Gallén M, Alonso J. Emergency admission for cancer: a matter of survival? Br J Cancer 1998;77(3):477-84 [texto]
- Gérvas J. Cibado de cáncer de colon, otro a eliminar. Acta Sanitaria 2012. [texto]
 
 
[Gracias a Carlos A. Arenas y a Juan Gérvas por algunos de los enlaces]

17 de Jul 2013
javierpadillab

En tu opinión, ¿cuáles serían los tres problemas de salud más importantes en España?

En ese momento, cuando nos disponíamos a contestar la pregunta pensábamos en lo que siempre habíamos escuchado en la facultad de Medicina: "las causas más frecuentes de mortalidad en España son las 3 'Cs": Corazón, Cáncer y Coche".

Pero, como podéis entender, la simpleza de esa afirmación quedó atrás hace tiempo (y si sois lectores asiduos a este blog supongo que supondríais que no íbamos a quedarnos en esa respuesta)...

 

Entonces es cuando recordamos que la Clasificación Internacional de Enfermedades (esa cuyas etiquetas diagnósticas tanto odiamos en ocasiones) tiene un capítulo llamado "Factores que influyen en el estado de salud y contactos con los servicios de salud"... y ahí es donde encontramos los que, desde nuestro punto de vista, son
indudablemente los principales problemas de salud de la población española en la actualidad:

 

1. (Z56,0) Problemas relacionados con el desempleo, no especificados
y (Z56,2) Problemas relacionados con amenaza de pérdida del empleo.

2. (Z59.6) Problemas relacionados con bajos ingresos.

3. (Z59,7) Problemas relacionados con seguridad social y sostenimiento insuficientes para el bienestar.

 

Ya hemos comentado en muchas ocasiones cómo influyen estas variables en la salud de los individuos y las poblaciones, pero en ocasiones resulta complicado integrar esa visión desde una consulta... el uso de los códigos Z (tan válidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades como los E10-E14 para Diabetes Mellitus en sus diferentes modalidades) es una buena forma de ir visibilizando este abordaje... por ello os dejamos con un texto que escribimos hace unos años para una mesa del Congreso de SEMFyC en Zaragoza:

 

"La codificación de los diagnósticos de nuestros pacientes teniendo en cuenta aquellos factores no biomédicos que actúan como de los problemas de salud es un factor importante; para ello deberíamos valorar la utilización de los códigos Z (Z55-Z65 "personas con problemas potenciales psíquicos o psicosociales") de la CIE-10 para la codificación de procesos mórbidos, incapacidades laborales, partes de defunción,..., de este modo, ponemos en evidencia la necesidad de considerar aquellos aspectos del entorno social del paciente no encuadrables dentro de un proceso clínico convencional; un ejemplo sería la codificación como "problemas relacionados con bajos
ingresos" en vez de "trastorno adaptativo". En la misma línea de visibilización de las desigualdades sociales como causas de enfermedades, deberíamos recoger en la historia clínica datos como la profesión, el nivel de ingresos, el nivel de estudios u otros de ámbito familiar (número de hijos, fecha de fallecimiento del cónyuge,...)

Otro abordaje posible dentro de la consulta consiste en la priorización de pacientes de bajo nivel socioecon´mico a la hora de abordar y continuar el seguimiento de diversos episodios... preguntarnos ¿a qué tipo de pacientes le realizamos el cribado de cáncer de cuello de útero?, ¿en qué perfil socioeconómico de pacientes invierto más tiempo para la correcta adherencia al tratamiento de la diabetes o de hipercolesterolemias en pacientes de alto riesgo cardiovascular?, ¿sé qué patologías se ven más determinadas por la clase social y utilizo esta variable como si de un factor de riesgo se tratara? 

Por último podríamos señalar que la realización de consultas conjuntas y transversales con otros profesionales del equipo de atención primaria puede ayudar a la prestación de una atención más integral; es una práctica habitual pasar algunas consultas conjuntas con el personal de enfermería, ¿por qué no incluir a los trabajadores sociales en una dinámica de trabajo conjunto con los pacientes?"

 

(escribiendo este post llegamos al texto de Rafa Cofiño titulado "El cachondeo médico de la prevención y la antiprevención", que nos gustó, nuevamente...) 

06 de Jul 2013
javierpadillab

En el momento puede ser necesario actuar sobre los extremos, pero si de verdad queremos mejorar lo que hay que hacer es promover cambios actuando sobre la totalidad de la población.Esta frase podría resumir lo que plantea Geoffrey Rose en su libro "Rose's strategy of preventive medicine"; pero este planteamiento no sólo se debe aplicar a las actividades de salud pública, sino que es pertinente tenerlo en cuenta en multitud de ámbitos... hoy pondremos tres ejemplos: 1) la mejora educativa seleccionando élites, 2) la financiación de la investigación seleccionando los proyectos más punteros y 3) -el ejemplo sanitario para el final- el abordaje de la enfermedad cardiovascular actuando sobre los individuos de alto riesgo.
Al final de este artículo esperamos que puedan integrar el "Rose's strategy of ..." y aplicarlo a cualquier ámbito donde pueda ser de utilidad.

1. La mejora educativa seleccionando élites académicas.
Como se puede leer en el libro de Rose antes citado, en un estudio publicado en 2004 (el Trends in International Mathematics and Sciende Study -enlaces a las versiones de 2003 y de 2011-) donde se estudiaba a niños de 46 países en relación con su desempeño matemático y en otras ciencias, se observó que aquellos países con unos mejores globales eran los que colocaban a un mayor número de alumnos por encima de un determinado dintel de puntuación y un menor número de alumnos con puntuaciones muy bajas.
Esto que podría parecer una obviedad no es así; unos resultados similares podrían conseguirse, en teoría,  si un pequeño grupo de alumnos obtuviera unas puntuaciones tan tremendamente elevadas que compensaran tener entre sus compañeros a un número elevado de alumnos con notas muy bajas.
Lo que viene a decir este estudio (y otros en la misma línea) es lo que dice la frase con la que empieza este artículo; si bien en momentos concretos -en el corto plazo- puede ser necesario actuar sobre los extremos de una distribución, la verdadera forma de conseguir que el colectivo mejore es actuando sobre el colectivo en su conjunto, impulsando mejoras integrales y grupales.
En el siguiente grupo se puede observar el alto grado de correlación entre el número de alumnos con puntuaciones altas o bajas y el desempeño promedio del alumnado estudiado.

¿Y por qué contamos esto justo ahora? Principalmente porque esto iría en contra de los "bachilleratos de excelencia" y todas aquellas modas (aunque de novedad tengan poco) educativas consistentes en mimar compulsivamente a aquellos que consiguen mayores logros académicos, dando igual si el resto se queda tirado en una cuneta sin saber recitar la tabla del 7. Como se muestra en el texxto del artículo citado, los peores alumnos de Singapur o Corea estarían al nivel de los mejores alumnos de los países con peores resultados... moviendo la curva completa lograremos mejores resultados que simplemente arrastrando hacia delante a los más exitosos.
 

2. La financiación de la investigación seleccionando los proyectos más punteros.
En un estudio recientemente publicado por la revista PLoS (Big science vs little science. How scientific impact scales with funding) y sobre el cual se puede leer un muy buen comentario en Materia, comenta que tal vez la obsesión por financiar la "excelencia" en investigación (otra palabra manoseada que meter en el carro de las palabras cuyo significado se borró con tanto roce) no redunde en unos mejores resultados, sino que suponga una merma en la eficiencia de los fondos concedidos. De esta manera podríamos afirmar que, de la misma manera que lo comentado con respecto a la educación, para mejorar nuestros resultados en investigación lo conveniente sería avanzar en la mejora global de los proyectos, apostando por una financiación bien distribuida que no hiciera aflorar un par de oasis de I+D en un mar de mierda, sino que generara una red cohesionada de centros investigadores con multitud de proyectos que, en un momento dado, pudieran generar importantes resultados en materia de investigación. El ámbito de la I+D tiene una particularidad importante respecto a otros campos, y es la dificultad existente para afirmar a priori que una investigación vaya a dar unos resultados determinados; ese ejercicio de adivinación que se lleva a cabo con la concesión de fondos a unos proyectos que parecen ser "prometedores" en sus fases iniciales tal vez tenga poco de toma de decisiones basada en la evidencia científica y mucho de intuición que no nos lleva a nada.
La excelencia se ha de concebir como un modo de hacer las cosas, no como una insignia en la solapa que de forma automática confiere una posición dominante con respecto al resto de investigadores.

Una vez más... el modelo de "mover la curva completa" que plantea Rose es aplicable a otro campo distinto.

3. El abordaje de la enfermedad cardiovascular actuando sobre los individuos de alto riesgo.

Si tienes el colesterol alto, la tensión alta, diabetes, sedentarismo, obesidad... antes o después acabas siendo considerado un paciente de alto riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular y es entonces cuando el sistema sanitario actuará sobre ti. Esta estrategia que se centra en los pacientes de alto riesgo es propia de la medicina preventiva clínica clásica, que actúa sobre estos pacientes para tratar de devolverlos a un nivel donde el riesgo de desarrollar algún evento cardiovascular sea menor.

Sin embargo, como podemos ver en las siguientes gráficas tomadas de Javier Nieto (a través de una presentación deRafa Cofiño), para abordar problemas de salud pública no podemos actuar simplemente sobre pacientes de alto riesgo, sino que el objetivo ha de ser mover toda la curva de distribución del riesgo hacia la izquierda, disminuyendo el riesgo global de la población y sus individuos. Un ejemplo de medida encaminada a este propósito sería la instauración de carriles bici, la promoción (y popularización) de alimentación saludable, la disminución de las desigualdades sociales, el fomento del transporte público...

 
Recomendamos leer el post "Individualizando las poblaciones" de Usama Bilal para profundizar en esta parte.
 
¿Y qué tienen en común estos tres aspectos?

Se trata simplemente de un ejemplo de que conceptos que pueden estar relativamente establecidos en una disciplina (como es el último caso que hemos comentado) pueden tener su aplicación directa en otros ámbitos si se aplica el mismo planteamiento.

Mirar a las poblaciones en todos los campos, independientemente de lo que "población" signifique en cada lugar (ya sea un colectivo de individuos o un grupo de estudios científicos), nos reportará unos mejores resultados que centrarnos sólo en los extremos de la distribución.

30 de Jun 2013
javierpadillab

Desde que el Partido Popular llegó al Gobierno y comenzó a aplicar sus políticas de austeridad (cuyo significado aplicado a nuestra realidad quiere decir "austeridad" para los servicios públicos esenciales y nacionalización de inversiones desastrosas de los colegas -bancos, autopistas de peaje, equipos de fútbol, et al-) se han ido
sucediendo las noticias que alertaban sobre la reducción de fondos y el riesgo de desaparición del Plan Nacional sobre el SIDA (ejemplos: 1, 2, 3, 4).

 

Es complicado aprender de los errores sufridos por terceras personas (más aún si en vez de personas son terceros países), pero no está de más leer, releer y tener bien presentes estos párrafos extraídos del libro "¿Por qué la austeridad mata?" (sobre el cual publicaremos próximamente una reseña).

 

"La austeridad también supuso una vuelta atrás en la lucha contra el VIH, debido al recorte de algunos programas de salud pública sumamente eficaces. Antes de la crisis, a principios de los noventa, Tailandia había sido el epicentro de la epidemia de VIH en Asia. En 1990 registró aproximadamente 100.000 nuevos casos de VIH; tres años después, la cifra se había disparado hasta más de un millón de casos. El doctor Wiwat Rojanapithayakorn, director de la oficina central para Asia oriental de la
Organización Mundial de la Salud, vio horrorizado cómo el virus se propagaba desde las ciudades de Tailandoa al campo y viceversa. Sus investigadores contribuyeron a descubrir que el 97 por ciento de todos los casos tenían su origen en la transmisión por parte de las trabajadoras del sexo, un tercio de las cuales era seropositivo en 1994. No obstante, aquel descubrimiento tenía un aspecto optimista. Significaba que se podía encontrar una solución. Una forma esencial de prevenir nuevos casos era centrar las intervenciones en lugares específicos, acudiendo a los burdeles e instando a las trabajadoras del sexo y a sus clientes a que utilizaran preservativos. 
Una campaña de estas características iba más allá del tipo de cualificación del doctor Rojanapithayakorn, de modo que se asoció con Meechai Viravaidya, un activista social -que pasó a ser conocido por el apodo de "Señor Condón"-, para difundir el mensaje de "sin condón, no hay sexo". Ambos viajaron por todo el país, repartiendo preservativos gratis en los locales de masaje y en los burdeles e insistiendo en que las trabajadoras del sexo y sus clientes tenían que utilizarlos. En caso de que se negara, la policía podía cerrarles el negocio.
Los resultados fueron asombrosos. En el plazo de menos de dos meses, el programa "uso del condón al 100%" redujo el número de nuevas infecciones por VIH entre las trabajadoras del sexo de la provincia de Ratchaburi del 13 por ciento a menos del 1 por ciento. Con esas pruebas en la mano, Rojanapithayakorn acudió al gobierno tailandés en busca de ayuda. El gobierno dispuso que cada hora las emisoras de radio y televisión de todo el país emitieran mensajes para la prevención del VIH. Por supuesto, todo aquello requería financiación y el presupuesto anual para la prevención del VIH aumentó de 2 millones de dólares en 1992 a 88 millones de dólares en 1996. En el plazo de tres años, el uso del preservativo entre las trabajadoras del sexo aumentó del 25 por ciento a más del 90 por ciento. 
Pero entonces llegó la crisis financiera  asiática. Para cumplir los objetivos de austeridad impuestos por el FMI, el gobierno tailandés aplicó drásticos recortes a la financiación de la distribución de preservativos y a las medidas de salud pública asociadas a aquella campaña. En total, el presupuesto para el fomento de la salud en el

país se recortó en un 54%. Las autoridades intentaron mantener el presupuesto para el tratamiento y la prevención del VIH, pero en 1998 también lo redujeron en un 33 por ciento, a instancias del FMI. En 2000, la financiación nacionalpara la prevención del VIH ascendía a menos de la cuarta parte de su cuantía antes de la crisis.

[...]

Los progresos de Tailandia en materia de prevención de enfermedades infecciosas como el VIH quedaron prácticamente anulados*. Entre la década de 1950 y 1996, las muertes por enfermedades infecciosas habían ido disminuyendo a un ritmo anual de 3.2 fallecidos por cada 100.000 habitantes. Ese progreso empezó a invertirse en 1998, cuando las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas empezaron a crecer a un ritmo anual de 7.6 fallecidos por cada 100.000 habitantes. La causa principal del aumento de la mortalidad fue el VIH sin tratamiento y sus complicaciones, la neumonía y la tuberculosis.

[...]

A diferencia de Tailandia, Malasia decidió ignorar el consejo del FMI para que recortara sus presupuestos y, por el contrario, aumentó el gasto real en atención sanitaria en un 8 por ciento aproximadamente entre 1998 y 1999. El aumento de la financiación de la atención sanitaria se tradujo en un incremento aproximado del 18 por ciento del número de pacientes tratados en el sistema de la sanidad pública. El mayor presupuesto para el control del VIH permitió que Malasia introdujera un programa para
prevenir la transmisión de madre a hijo, siguiendo el modelo tailandés. En otras palabras, en el mismo momento en que se iba a pique el buque insignia de los programas de salud pública de Tailandia, Malasia puso en práctica un programa idéntico. Y durante la crisis no hubo un aumento significativo del VIH en Malasia, ni siquiera cuando el control de la enfermedad empezó a flaquear en Indonesia y en Tailandia.
 "

En nuestro país aún no disponemos de datos oficiales de infección por VIH en el último año... cuando aparezcan, esperemos ser más Malasia que Tailandia...

 

 

* Como se puede observar en una gráfica disponible en el libro, la tasa de mortalidad experimentó un incremento espectacular a partir de 1998, pasando de menos de menos de 40 fallecimientos por 100.000 habitantes (debidos a enfermedades infecciosas) hasta casi 80 fallecimientos por 100.000 habitantes en el año 2003; esto es, las muertes por enfermedades infecciosas se duplicaron en un periodo de tan solo 5 años.

21 de Jun 2013
javierpadillab

"Few major social advances in public health have been achieved without health workers taking political risks." (Pocos avances sociales importantes en materia de salud pública se han logrado sin que los trabajadores sanitarios tomaran riesgos políticos). [Ronald Labonté. Lancet. 2013]Esa frase figura en un texto publicado esta semana en Lancet bajo el título de "Health activism in a globalising era: lessons from past for efforts future" (1). En dicho artículo se recogen dos formas (históricamente icónicas) de promover cambios en la salud pública:

  • Por un lado hace referencia a Rudolf Virchow y su "la medicina es ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina en gran escala", que concibe la salud pública como una interconexión a nivel macro de las diferentes esferas de la sociedad (política, economía,...) y llama al activismo intensamente político para promover cambios en salud que afecten a la totalidad de las sociedades.
  • Por otro lado rescata el famoso pasaje a partir del cual se considera que se fundó la epidemiología, de la mano de John Snow (no confundir con Jon Snow) (2), utilizando una metodología de estudio que nadaba a contracorriente de las creencias de su época y que, desde un punto de vista académico, logró imponer cambios en materia de salud pública que excedían las barreras de lo sanitario.

En la actualidad podemos identificar diferentes iniciativas de oposición y movimientos de desobediencia en el ámbito sanitario (y con implicación directa de trabajadores sanitarios) que podrían encontrarse en el camino entre Virchow y Snow... los diversos movimientos en favor de la universalidad del sistema sanitario en España ("Yo sí sanidad universal" o "Derecho a curar"), la marea blanca sanitaria que ha simultaneado en Madrid las movilizaciones a pie de calle con las acciones judiciales que parecen ir dando sus frutos, las iniciativas del tipo de "All trials" pidiendo transparencia en las publicaciones de los resultados de ensayos clínicos en todo el mundo.
 
El reto actual es vincular estas iniciativas que presentan un claro protagonismo de los trabajadores sanitarios con el modelo social en el que encajarían y cuyos aspectos no sanitarios se van desarrollando de la mano del resto de la sociedad civil.
 
Pasar de la medicina como ciencia social a la medicina a gran escala.
 
 
 
(1) Labonté R. Health activism in a globalising era: lessons from past for effots future. Lancet 2013;381(9884):2158-9 [enlace a texto completo]
(2) Rogers S. John Snow's data journalism: the cholera map that changed the world. The Guardian.

18 de Jun 2013
javierpadillab

[Hoy nos visita en este blog Carmen López-Fando... todo un placer leer este texto.]

Las bicicletas están en el centro del debate público. La polémica sobre la obligación del casco en las áreas urbanas, junto con la llegada del verano (de toda la vida las bicicletas son para el verano) y el momento actual sostenido de coyuntura económica, hacen que las ciudades sean espacios fértiles para el uso de este medio de transporte.

El desafío de estructurar y organizar el medio urbano mejorando el estado de salud de los ciudadanos mediante actuaciones sobre el medio ambiente y favoreciendo estilos de vida saludables forma parte de las acciones de salud pública, concretamente promoción de la salud, cuyos objetivos fueron ampliamente definidos en 1986, en la primera conferencia internacional sobre promoción de la salud (Ottawa)
 
En concreto, la organización de los medios de transporte (conocida como movilidad) y la apuesta por la convivencia entre ellos es uno de los grandes retos del mundo actual.

La bicicleta es un medio de transporte ecológico, flexible, individual, económico y que su uso habitual en las ciudades genera efectos directos tanto para la salud individual (l@s ciudadan@s que realizan actividad física habitual disminuyen su mortalidad y carga de enfermedad) como colectiva (mejorando calidad del aire, contaminación acústica, distribución del espacio público entre otras) (ver trabajo adjunto).

Tratar de proteger al ciudadano en bicicleta de la potencial siniestralidad exclusivamente mediante el uso del casco, sin observar otras necesidades (desde luces, hasta espacio propio, respeto y convivencia con otros actores) es una estrategia simple. Además reduce el debate amplio del porqué del posicionamiento del coche u otros vehículos a motor en el espacio público, e ignora las consecuencias de otras situaciones como la velocidad de los coches (muy interesante la iniciativa europea en este sentido: calles 30 KM/H ; podéis firmar), la contaminación, la ausencia de equidad para los distintos medios de transporte, la calidad del aire y el ruido entre otras cosas.

A mí me gusta ver que la bicicleta es un elemento transversal en las distintas políticas públicas, es medioambiente, es economía, es salud. Decía la Comisaria Europea de Medio Ambiente en el año 2000, Margot Wallström, "la mayor resistencia a la bicicleta en el medio urbano es debida a prejuicios en contra, al margen de la seguridad vial y de la geografía; las máximas resistencias son las barreras culturales".

Entiendo por tanto que estamos en un proceso de cambio cultural, como en muchas otras cuestiones. Mientras vamos superando que las bicicletas no son sólo un juego de niños ni un deporte de competición, despacio nos vamos adaptando al cambio e incorporando este nuevo elemento en nuestros espacios urbanos, observando sus riesgos y poniendo protecciones. Despacio.

Me quedo con esta imagen.

y esta frase:

"Every time I see an adult on a bicycle, I no longer despair for the future of the human race (H.G. Wells, 1866-1946)

(Gracias a Médico Crítico por este espacio)

Carmen López-Fando.
Médica de familia (y de Comunidades)
Máster en Salud Pública Internacional por la ENS (Escuela Nacional de Sanidad). Año 2010.

10 de Jun 2013
javierpadillab

¿Debe ser obligatorio el casco para usar la bicicleta por las ciudades? Esa es una pregunta que ha saltado a la actualidad después de que la Dirección General de Tráfico haya mostrado su intención de promover que se legisle de manera que el uso del casco sea obligatorio incluso para los ciclistas urbanos.

 

El argumento, a primera vista parece claro: el casco es efectivo para disminuir la gravedad de los traumatismos craneales, por lo que hacer que sea obligatorio disminuirá los problemas graves de salud por este motivo.

 

¿Y si alguien lo pone en duda? En ese caso el argumento también parece sencillo: cuando se introdujo la obligatoriedad de llevar cinturón de seguridad también había gente que se mostraba en contra de esa imposición.

 

Estos razonamientos, que aparentemente son incontestables esconden un error importante (enormemente importante) detrás que comenzamos a entender echando un vistazo a la siguiente tabla:

 

Transporte en coche

Transporte en bicicleta

Beneficios para la salud

Perjuicios para la salud

Beneficios para la salud

Perjuicios para la salud

¿¿??

En caso de accidente, lesiones de diversa gravedad según el impacto.

Incremento de la emisión contaminante.

Incremento de la actividad física.

Disminución de la emisión contaminante.

En caso de accidente, lesiones de diversa gravedad según el impacto.

Como se comenta en un texto publicado recientemente en la revista Gaceta Sanitaria (Rojas-Rueda D, Cole-Hunter T, Nieuwenhuijsen M. Ley para el uso obligatorio de casco por ciclistas en zonas urbanas. ¿Es bueno para la salud pública? Gac Sanit 2013;27:282 -enlace al texto completo-), la imposición de medidas para obligar a los ciclistas a llevar casco en zonas urbanas se ha relacionado con una disminución del uso de la bicicleta. Por utilizar igualmente una argumentación sencilla: si la gente tiene que llevar casco de forma obligatoria para coger la bici acaba utilizando menos la bici y cogiendo más el coche. Este hecho no es algo que haya sucedido de forma puntual, sino que es una constante ante la imposición de medidas de este tipo.

 

El problema surge cuando para disminuir la gravedad de los accidentes de bicicleta acabamos consiguiendo que la gente utilice menos este tipo de transporte, dejando de llevar a cabo una actividad que, por si sola, supone un activo en salud.

Estamos acostumbrado a legislar y evaluar en cortos plazos y con miras muy estrechas, por eso es importante -no sólo por la bibliografía que haya disponible, sino también como concepto que tenga en cuenta los efectos sobre la salud pública- reivindicar el poder de cambio y mejora de la salud en el medio y largo plazo que tienen las actividades de promoción de la salud. Si le preguntamos a un neurocirujano por la obligatoriedad del casco en la bicicleta probablemente nos dirá que debe ser obligatorio y relatará algún caso trágico que haya quedado en su memoria; pero las medidas de salud pública (y la seguridad vial tiene mucho que ver con la salud pública) tienen que tomarse desde una perspectiva social, poniendo en juego los beneficios y los perjuicios de cada medida para la sociedad en su conjunto -también en el medio y el largo plazo-.

Es importante que se pongan en el debate sanitario y legislativo los beneficios difícilmente tangibles de muchas de las actividades de salud pública, cuyos beneficios no son atribuibles a personas individuales, sino a colectivos completos, y por ello resultan más difíciles de defender (especialmente cuando la “defensa” se concibe como una “venta”).

 

Entonces... ¿cómo podemos disminuir el número de accidentes asociados al uso urbano de la bicicleta, así como la gravedad de los mismos? Algunas medidas podrían ser:

  • Fomento y promoción del uso de casco sin que tenga porqué ser obligatorio.
  • Establecimiento una buena red de carriles-bici, aislándolos del tráfico de automóviles siempre que sea posible.
  • Mantenimiento de una red de alquiler de bicicletas en buen estado para su correcta utilización.
  • Introducción en los planes formativos de educación vial aspectos relativos al uso de la bicicleta y al comportamiento de los automovilistas con respecto a los ciclistas.
  • Cumplimiento de la legislación vigente en relación a las medidas de precaución que los automovilistas deben tomar para el adelantamiento de los ciclistas.

Si la única forma que tenemos de actuar sobre un problema es legislar con gafas miopizantes para imponer una obligatoriedad contraria a la evidencia científica... mal vamos..

05 de Jun 2013
javierpadillab

Que la población tenga acceso al sistema sanitario sin excepciones que generen inequidades es beneficioso no sólo desde el punto de vista del individuo, sino también a nivel social e, incluso, desde la perspectiva económica del financiador. Esa hipótesis la hemos defendido en varias ocasiones, especialmente en el artículo "Desfinanciando inmigrantes enfermos", donde nos hacíamos eco de algunos de los textos científicos más relevantes en lo relacionado con aseguramiento -o no- sanitario de inmigrantes indocumentados (1-2) 
Hoy retomamos el tema para añadir dos nuevos textos a nuestra "biblioteca sobre lo que ocurre si le niegas a la gente el derecho a asistencia sanitaria".
 
En el texto "The Oregon experiment -- Effects of Medicaid on Clinical Outcomes" (3), publicado en el New England hace un mes, se analizó cuáles habían sido los efectos en salud y sobre el sistema sanitario que había tenido ampliar la cobertura sanitaria (por medio de Medicaid) a 30.000 personas de renta baja por medio de un medio pseudoaleatorio (un sorteo de lotería... -sí, increíble para muchas de nuestras perspectivas-)... Se midieron diversas variables a los dos años de obtenida la cobertura sanitaria y se obtuvieron los siguientes resultados:
 

  • La población asegurada presentó un mayor consumo de recursos sanitarios (más visitas al médico y mayor consumo de medicación); el número de visitas a Urgencias fue algo mayor pero de forma estadísticamente NO significativa. Esto responde a lo que se denomina "riesgo moral" (moral hazard), que en el ámbito sanitario hace mención al incremento del consumo de recursos cuando los costes no son asumidos de forma directa por quien incurre en dicho consumo.
  • La población asegurada presentó un menor número de casos de bancarrota sanitaria. Como ya hemos comentado alguna vez, la bancarrota por gastos sanitarios supone en los EEUU la mayor causa de bancarrota personal. (4)
  • Con respecto a resultados en salud: la población asegurada presentó menor prevalencia de depresión y de percepción de salud. Sin embargo no se observaron diferencia en la mejora de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia o diabetes. Al respecto de este punto haría dos comentarios que deberíamos hacer:
    • Por un lado, los mejores resultados en la esfera de los trastornos del ánimo y de la autopercepción de salud pueden estar estrechamente relacionados con el punto anterior -el relacionado con la seguridad financiera-, como se ha demostrado en la bibliografía con anterioridad. (5)
    • Tal vez dos años sea un periodo corto de tiempo para observar mejoras en aspectos relacionados con factores de riesgo o con enfermedades crónicas. Cuando aparezcan resultados de la observación a largo plazo (superior a 5 años) podremos ver qué datos nos aportan.

Por otro lado, la revista Health Affairs publicó esta semana un texto titulado "Wisconsin Experience indicates that expanding public insurance to low-income childless adults has health care impacts" (6), donde se analizaron resultados sobre el sistema sanitario de la medida llevada a cabo en el estado de Wisconsin en el año 2009, al expandir la cobertura sanitaria a adultos sin hijos con una renta menor a un umbral determinado y sin otra manera de acceder a un seguro sanitario. Los resultados presentados en este estudio incluyen lo siguiente:

  • Incremento en el consumo de recursos sanitarios dependientes de la demanda del paciente en la población estudiada (aumento del número de visitas a Urgencias -46%- y a consultas ambulatorias -29%).
  • Disminución de las hospitalizaciones (-59%) y de las hospitalizaciones prevenibles (-48%).

La disminución de las hospitalizaciones totales y de las prevenibles tiene una doble lectura: por un lado es muestra de un mejor control ambulatorio de los pacientes -con la consecuente mejora en salud que esto conlleva- y, por otro lado, tiene un gran potencial de ahorro económico desde una perspectiva social, dado que los episodios de hospitalización son un recurso notablemente caro y, en ocasiones, generador de mayor demanda sanitaria autoinducida (cascadas diagnóstico-terapéuticas, por ejemplo).
 
Seguimos esperando que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publique los datos que avalen su medida de eliminación de la universalidad del sistema sanitario... 
 
 
 

  1. Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10649184
  2. Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6. Disponible en:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1022616&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  3. Baicker K, Taubman SL, Allen HL, Bernstein M, Gruber JH, Newhouse JP et al. The Oregon experiment -- Effects of Medicaid on Clinical Outcomes. N Engl J Med 2013;368:1713-22 [enlace al resumen // comentario en el blog "healthcare economist"]
  4. Himmelstein D, Thorne D, Warren E, Woolhandler S. Medical banruptcy in the United States, 2007: Results of a National Study. Am J Med 2009;122(8):741-6 [texto completo]
  5. Molarius A, Granström F, Feldman I, Blomqvist M, Pettersson H, Elo S. Can financial insecurity and condescending treatment explain the higher prevalence of poor self-rated health in women than in men? A population-based cross-sectional study in Sweden. International J for Equity in Health 2012;11:50 [texto completo]
  6. DeLeire T, Dague L, Leininger L, Voskuil K, Friedsan D. Wisconsin Experience indicates that expanding public insurance to low-income childless adults has health care impacts. Health Aff 2013;32(6):1037-45 [enlace al resumen // comentario en el blog "healthcare economist"]

 

16 de Mayo 2013
javierpadillab

Hoy que a Gallardón le hacen un escrache feminista en relación a la reforma de la ley del aborto nos surge la necesidad de declararnos abiertamente pro-muerte (en contraposición a los colectivos pro-vida y como un guiño a uno de los comentarios que nos hicieron una vez en este blog). Por resumir nuestro ideario hemos redactado los siguientes cinco puntos:

1.     Defendemos el aborto como prestación sanitaria a la que acceder de forma legal, gratuita y con controles de calidad y seguridad.

2.     Creemos que el aborto es una herramienta disponible en el caso de un embarazo no deseado (sí, de esos que también tienen un gradiente social) y que la mejor forma de disminuir su práctica (que, como toda práctica clínica tiene sus riesgos para la mujer -aunque sean riesgos menores que los inherentes al embarazo, todo sea dicho-) es mediante una visión de la promoción de la salud sexual y la salud de la mujer que mire más allá de la mera genitalidad y saque el foco hacia las causas de las causas.

3.     En contraposición a los colectivos pro-vida, a nosotros, los pro-muerte, nos preocupa notablemente el deterioro de la salud de la población ya nacida. Por ello estamos a favor de poner a los excluidos dentro del debate, dándoles protagonismo en la escena política, no solo en el fondo sino en las formas, impulsando los mecanismos de participación que vengan desde abajo.

4.     Como en un hipotético caso de conflicto materno-filial (de hijo no-nato) en lo que a supervivencia se refiere nos posicionamos del lado de la madre como  ente de decisión; para ello es imprescindible un sistema sanitario universal que haga que esos derechos a las prestaciones sanitarias no dependan de la nacionalidad o el dinero. Además, como nuestra constitución dice que el déficit es más importante que la sanidad, recordamos que limitar la universalidad NO ahorra dinero (especialmente en asistencia pre-natal, como el enlace nos cuenta).

5.     Realmente consideramos que existen muchos problemas que amenazan nuestra vida en la actualidad... el desempleo, las desigualdades, la pobreza y el riesgo de pobreza, la violencia machista, el hambre... y como colectivo pro-muerte apoyaremos la lucha contra dichos problemas por encima de un hipócrita (tarjeta de embarque a Londres mediante) "no al aborto".

Como decía Bertolt Brecht (y "versionaba" Juan Gérvas") "hay muchas maneras de matar [...] solo pocas de estas cosas están prohibidas en nuestra ciudad".

14 de Mayo 2013
javierpadillab

 

Si ante un grupo de personas preguntas qué es lo que hace que exista población que no se vacune, lo más probable es que la primera respuesta que te encuentres esté relacionada con los movimientos antivacunas o con los recelos de cierta población (de forma más o menos organizada) ante posibles efectos adversos o similar. Después ya se entraría en otros argumentos relacionados con la exclusión social, las dificultades de acceso al sistema sanitario, etc.
 
Si uno acude a las fuentes de búsqueda bibliográfica científica habituales se encuentra conque los textos en relación a los movimientos antivacunas no se dedican a contabilizar la prevalencia del antivacunismo como determinante de la no-vacunación en una población concreta, sino que, dando por hecho su existencia e importancia, elaboran guías de comunicación científica para tratar de persuadir a esa población para que se vacune o para que vacune a sus hijos (1) (2) (3).
 
En cambio, si uno mira más allá e intenta ver cómo otros determinantes sociales actúan sobre la cobertura vacunal de la población, podemos encontrar algunos textos más explicativos. Son múltiples los trabajos que insisten en señalar una importante asociación entre bajo seguimiento de los programas de vacunación y clase social (4)(5)(6)(7)(especialmente relacionado con el nivel educativo de los padres, por encima de otras formas de medir la clase social) . Así mismo, también se ha visto que un mayor número de hijos en la familia se relaciona con una menor tasa de vacunación.
 
En Estados Unidos, entre los años 1996 y 2001 se observó también un incremento de las desigualdades en la tasa de vacunación según la raza. Las personas de raza negra presentaban menores tasas de vacunación que las de raza blanca, incrementándose las diferencia a razón del 1.1% anual durante los años estudiados.(8)
 
Una medida que ha demostrado ser efectiva es el desarrollo de un fuerte sistema de atención primaria (aquello de "la atención primaria es la base del sistema", pero de verdad), logrando disminuir las inequidades en el acceso a la vacunación yconsiguiendo una mejora en la cobertura vacunal.(9)
 
No cabe ninguna duda de que las decisiones individuales de no-vacunación pueden tener una repercusión importante en salud sobre poblaciones enteras, por lo que los movimientos de anti-vacunación podrían tener efectos a este nivel. Sin embargo, ¿cómo es posible actuar contra un problema si ni siquiera tenemos constancia de la magnitud del mismo? (10)(11)
 
¿No estaremos cayendo en dar una importancia mayor a aquellos determinantes contra los cuales nos sentimos más cómodos peleando (ya sea por sensación de superioridad intelectual o porque se puede hacer desde un sofá), dibujando un panorama irreal? Defendemos el uso de la ciencia y la objetividad (la subjetiva objetividad, todo sea dicho) para el abordaje de la realidad -especialmente en temas de salud- y fallamos a la hora de dar el segundo paso en dicho abordaje (el de la observación y medición de la realidad).
 
Los movimientos antivacunas pueden ser un problema de salud pública llegado el momento, pero a día de hoy lo son más los grupos de población excluida sin apenas acceso al sistema sanitario. El grado de exclusión es tal que nos olvidamos de ellos hasta para considerarlos un problema.
 
  
1. Poland GA, Jacobson RM. The clinician's guide to the anti-vaccionists' galaxy. Hum Immunol 2012;73(8):859-66
2. Poland GA, Jacobson RM. Understanding those who do not understand: a brief review of the anti-vaccine movement. Vaccine 2001;19(17-19):2440-5
3. Behrmann J. The anti-vaccination movement and resistance to allergen-immunotherapy: a guide for clinical allergists. Allergy Asthma Clin Immunol 2010;6(1):26
4. Stronegger WJ, Freidl W. A hierarchical analysis of social determinants of measles vaccination coverage in Austrian schoolchildren. Eur J Public Health 2010;20(3):354-9
5. Barata RB, Ribeiro M, De Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J of epidemiol and community health;66(10):934–41
6. Smith, PJ, Lindley MC, Rodewald LE. Vaccination coverage among U.S. children aged 19-35 months entitled by the Vaccines for Children program, 2009. Public health reports (Washington, D.C. : 1974), 126 Suppl:109–23.
7. Topuzoglu A, Ozaydin GA, Cali S, Cebeci D, Kalaca S, Harmanci H. Assessment of sociodemographic factors and socio-economis status affecting the coverage of compulsory and private immunization services in Istanbul, Turkey. Public Health 2005;119(10):862-0
8. Chu SY, Barker LE, Smith PJ. Racial/ethnic disparities in preschool immunizations: United States, 1996-2001. Am J Publich Health 2004;94(6):973-7
9. Mosquera, P, Hernández J, Vega, R, Martínez J, Labonte R, Sanders D, San Sebastián M. The impact of primary healthcare in reducing inequalities in child health outcomes, Bogotá-Colombia: an ecological analysis. International journal for equity in health;11:66. doi:10.1186/1475-9276-11-66
10. Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, Phillips LM, Gangarosa RE, Miller E, et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. Lancet. 1998;351:356–61.
11. Jansen VA, Stollenwerk N, Jensen HJ, Ramsay ME, Edmunds WJ, hodes CJ. Measles outbreaks in a population with declining vaccine uptake. Science. 2003;301(5634):804.

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Médico crítico

Somos un grupo de médicos (jóvenes que van dejando de serlo) de diferentes lugares de España que, tras compartir pasados comunes de asociacionismo utilizamos este blog como espacio de reivindicación y toma de conciencia para hablar sobre medicina, sanidad, salud y sus determinantes sociales y económicos.