salud pública

El concierto de Año Nuevo, el día de la marmota, el aniversario de la Constitución española, tu cumpleaños, la operación paso del estrecho ... y la gripe. Todas esas cosas ocurren todos los años en una época más o menos predecible con un alto nivel de precisión. 
Si un año a tu madre se le olvida felicitarte por tu cumpleaños no se le ocurriría decir "vaya, es que vino tu cumpleaños un día que no me lo esperaba y... claro..."; se trata de un evento predecible y como tal las respuestas al mismo se deben preparar.
 
Si cada año se produce un aumento en el número de casos de gripe (llamarlo epidemia daría para más de una discusión terminológica) y cada año se saturan las urgencias de los hospitales y centros de salud, el problema no es la gripe, sino que el sistema sanitario no se ha preparado para ello.

 
En España tenemos una Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica que funciona muy bien y cuya monitorización de la evolución de la gripe se puede seguir "en abierto". Entonces... ¿por qué no se da una respuesta solvente a los picos de incidencia de gripe que ocurren cada año? Básicamente porque nuestro mejorsistemasanitariodelmundo es más capaz de hacer frente a trasplantes que a gripes.
 
Desde que se formó nuestro Sistema Nacional de Salud llevamos escuchando de forma repetida que la atención primaria es la base del sistema sin que eso se haya concretado jamás en ningún impulso organizativo (y económico) que intentara convertir esas palabras en realidad (en la gráfica se puede ver la evolución de cada partida de gasto en los últimos años).
 
 

 
Pero, ¿qué tiene que ver el debilitamiento de la Atención Primaria con la saturación de los centros sanitario con la gripe?
 
 

• La gripe es una enfermedad que no precisa asistencia médica en la gran mayoría de los casos. En los pocos en los que la precisa, ésta debe darse por parte del médico de familia en el centro de salud, no en los hospitales.
• El pico de gripe se suele dar en las primeras semanas del año; esto es, después de las navidades, por lo que se produce una sucesión de hechos tal que así:
  • Trabajadores (médicos, enfermeros, auxiliares, administrativos,...) del centro de salud cogen vacaciones en Navidad. No se llevan a cabo sustituciones "porque estamos en crisis" (desde hace ya tantos años...), por lo que el centro de salud funciona a medio gas.
  • La gente con motivos de consulta demorables (renovación de la receta electrónica, controles analíticos, revisiones de patologías crónicas, etc) espera a que pase el periodo de navidad (no todos, claro está) para pedir cita.
  • Mientras tanto, las urgencias de los centros de salud y los hospitales ya se van llenando de gente que no encuentra respuesta en una atención primaria a medio funcionamiento.
  • A la vuelta de navidad, con toda la gente incorporada nuevamente a sus puestos de trabajo se juntan: pacientes que postpusieron sus consultas hasta que su médico (o ellos mismos) volviera de sus días libres, pacientes habituales, incremento de frecuentación debido al pico de incidencia de gripe.
  • Como los centros de salud no pueden asumir esa carga asistencial (porque no tienen medios para ello), el "exceso" de demanda se desplaza a los hospitales... y entonces... TENEMOS NOTICIA!!!!

 
No es sólo que haya habido recortes presupuestarios y no se contraten más profesionales; no es sólo que se cierren alas enteras de plantas de hospital y la gente se acumule en los pasillos de los servicios de Urgencias; no es sólo que haya una incapacidad total de las autoridades para liderar los flujos de información tanto educativa como de noticias. Es que lo de ser elmejorsistemasanitariodelmundo se convirtió en objetivo y pancarta, no en adjetivo.
 
Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.
 
BONUS TRACK: Gripe y calma. (a veces hay que rescatar a los clásicos) y una lectura a esta entrada de Vicente Baos.
 

El sistema sanitario de Singapur no se parece a ninguno de los sistemas europeos pero, sin embargo, también presenta una fuerte influencia del poder del Estado en su diseño, regulación y control. A pesar de ser conocido como un sistema de libre mercado, el papel del Ministerio de Salud obligando a los ciudadanos a ahorrar una cantidad determinada (que puede llegar a casi un 40% de los ingresos) para su utilización en prestaciones sociosanitarias y su actividad como regulador de precios hace que el papel del mercado sea muy limitado. 
En palabras de un Ministro de Salud de Singapur (recogidas por Hsiao en un artículo en Health Affairs):
Las fuerzas del mercado no son suficientes para mantener los costes sanitarios al mínimo. El sistema sanitario es un ejemplo de fallo de mercado. El gobierno tiene que intervenir directamente en la estructura y regular el sistema sanitario.
Este papel de regulación se produce en el contexto de un régimen político semi-autoritario y en una sociedad con unas grandes desigualdades económicas que, tienen su expresión también en desigualdades en la salud de la población.
 
Los sistemas sanitarios son producto de los contextos culturales, sociales, políticos y económicos donde se desarrollan; por ello es complicado saber cómo funcionarían dichos sistemas en otros contextos diferentes; lo sí podemos afirmar es que el sistema sanitario de Singapur dista mucho de ser la expresión exitosa de las fuerzas del libre mercado en el campo de la salud...
 
...y para que leais sobre ello con un poco más de detalle os dejamos un trabajo que hemos hecho al respecto de este sistema.

El pasado lunes la revista British Medical Journal publicó un artículo llamado "Don't restrict funding from drug companies for doctors' education" ("No restrinjamos la financiación de la formación médica por parte de la industria farmacéutica"). Tras leer dicho artículo, Marta, Usama y yo decidimos enviar una "rapid response" (una modalidad de respuesta rápida que pretende agilizar las anteriormente llamadas "cartas al director"), que se publicó bajo el título "Trivializing conflict of interest, a crime against public health", que pasamos a traducir a continuación. 
Banalizando los conflictos de intereses, un crimen contra la salud pública.
 
Hemos leído con interés su artículo y hemos identificado cinco aspectos donde, en nuestra opinión, habría que hacer algunas matizaciones:
 

• Según el Instituto de Medicina (1), los conflictos de interés pueden definirse como "el conjunto de circunstancias que ponen en riesgo la correcta consecución del objetivo principal de la actividad profesional o de su juicio al ser influidos por un interés secundario"; los conflictos de interés están por todas partes, pero no podemos asumir que todos sean equiparables. En el contexto de los sistemas de salud, aquellos intereses relacionados con la sostenibilidad del sistema no pueden considerarse como verdaderos conflictos de interés (dado que el beneficiario principal sería la sociedad, no el sistema en si mismo); sin embargo, los intereses comerciales relacionados con la maximización de beneficios económicos pueden considerarse conflictos de interés significativos, dado que pueden corromper el objetivo de proveer una asistencia de calidad y mejorar la salud de los pacientes.
• La evidencia en torno a la influencia de la industria farmacéutica en la disminución de la mortalidad a través de la diseminación de información es muy débil. Por otro lado, la evidencia sobre el papel del entorno o de los estilos de vida sí que es mucho más abundante (2,3). En relación con la diseminación de la información científica, creemos que las mejoras en el acceso a las nuevas tecnologías han podido tener un mayor impacto que los esfuerzos de la industria farmacéutica.
• Además, debemos ser conscientes de que la información provista por la industria farmacéutica puede incurrir en el denominado sesgo de publicación,evitando publicar resultados negaivos (4). Utilizando el punto de vista del autor, el sesgo de publicación podría ser considerado un modo de censura (5).
• La autopercepción de los médicos en torno a la influencia de la industria en su propia práctica y en su prescripción de medicamentos tiende a ser errónea, mientras que fácilmente perciben esa influencia en el resto de sus colegas de profesión (6). Por lo tanto, y teniendo en cuenta los fallos de la auto-regulación médica, es necesario un agente externo (más allá del mercado) que regule estas relaciones.
• Desde un punto de vista bioético, la situación actual en la cual la industria farmacéutica financia la formación médica continuada plantea problemas graves en dos de los principios de la bioética. En relación con el principio de no maleficencia, incita al médico a prescribir nuevos medicamentos sin tener suficiente conocimiento sobre su modo de acción o sus efectos adversos. Además, también mina el principio de justicia, especialmente en sistemas Nacionales de Salud, incrementando los costes relacionados con la prescripción de medicamentos sin que ello suponga mejoras en resultados clínicos, suponiendo un alto coste de oportunidad. 

La industria farmacéutica y los médicos no comparten los mismos objetivos. El principal propósito de la industria es maximizar sus beneficios (un objetivo legítimo en una sociedad de mercado). El principal propósito de los médicos es ayudar a los pacientes a mejorar su salud. Para conseguir su objetivo, los médicos tienen que tratar de comprender las causas fundamentales de la enfermedad y sus mecanismos. La presencia de la industria farmacéutica en la formación médica continuada puede tratar de alterar ese abordaje, dirigiéndolo hacia un conocimiento con orientación puramente biologicista, infraestimando la importancia de los factores psicológicos y sociales, llegando a incrementar la medicalización de la vida (7). Las interacciones entre la industria y los médicos a través de la formación médica continuada pueden suponer la introducción de sesgos de interpretación de la evidencia científica por parte de los médicos en favor de los intereses de la industria.
 
Pablo Neruda, un poeta chileno, escribió "Para que nada nos separe, que no nos una nada" (8); la mejor forma de maximizar los efectos positivos de la industria farmacéutica y los sistemas de salud es trabajar de forma conjunta en la investigación clínica y caminar de forma separada en la educación médica, de modo que aseguremos una formación excelente, minimizando el riesgo de poner el peligro nuestra independencia clínica.
 
 
 
(1) Lo B, Field MJ. Conflict of interest in medical research, education, and practice. National Academies Press (US) 2009.
(2) Woolf SH, Johnson RE, Phillips RL, Philipsen M. Giving Everyone the Health of the Educated: An Examination of Whether Social Change Would Save More Lives Than Medical Advances. Am J Pub Health 2007;97(4):679-83
(3) Laing BY, Katz MH. Coronary arteries, myocardial infarction, and History. N Engl J Med 2012;366:1258-60
(4) Bourgeois FT, Murthy S, Mandl KD. Outcome reporting among drug trials registered in clinicaltrials.gov. Ann Intern Med 2010;153(3):158-66
(5) Goldacre B. Bad pharma: how drug companies mislead doctors and harm patients. Fourth State 2012. ISBN 978-0-00-735074-2
(6) Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001 May;220(7):551-7
(7) Moncrieff J, Timimi S. The social and cultural construction of psychiatric knowledge: an analysis of NICE guidelines on depression and ADHD.Anthropol Med. 2013;20(1):59-71.
(8) Neruda P. Farewell. Crepusculario 1919.

La ideología y la salud pública siempre han estado muy ligadas y siempre lo estarán, pero esta relación, en ocasiones complicada, se pone de manifiesto con especial claridad cuando la salud pública debe abordar problemas cuya causa desconoce, de tal modo que podemos observar cómo la ideología modula no sólo la respuesta que se da a los problemas de salud, sino la concepción de la relación causa-efecto que se tiene acerca de esos problemas.

En el siglo XIX, Europa se enfrentaba al problema de cómo frenar las epidemias de enfermedades -que ahora sabemos que eran infecciosas-. Como dice Sylvia Noble en el libro "Hidden arguments: political ideology and disease prevention policy":

"Era imposible separar el debate científico sobre la causalidad de la enfermedad de las consecuencias económicas de la aplicación de dicho debate"
 
A continuación se puede leer un fragmento del libro de Sylvia Noble, citando a Ackernecht:  
 
"Los anticontagionistas habitualmente enfatizaban este aspecto del problema. Escribieron largas y pormenorizadas disertaciones acerca de cuántos millones de libras, francos o dólares se estaban perdiendo anualmente debido al error contagionista. Chervin (uno de los principales médicos franceses), quien denominó el asunto como un problema político, administrativo, moral, médico y comercial, no tenía reparos en afirmar que se trataba de una 'cuestión del más alto interés para la humanidad y el comercio' o que no se debía 'obstaculizar el comercio, cometiendo un error fatal para la humanidad'. Gaultier escribió en 1833 'La cuarentena es inútil, y el daño que ocasiona en las relaciones comerciales y los intercambios marítimos del país es enorme y es completamente irrecuperable'. Las revistas médicas anticontagionistas publicaron discursos de diputados preocupados por el comercio. Periódicos liberales, como el Journal de Commerce, el Constitutionel, y el Courier apoyaron a Chervin en 1827"
 
Una vez más, podemos ver que el choque entre salud pública y el mercado no parece haber evolucionado tanto como podíamos creer. Estaba hace 200 años y está ahora (reformulado, pero poco).
 
Esta semana iremos publicando algunas reflexiones sobre esta relación ideología-salud pública... estén atentos.
 

Hace unas semanas, Richard Horton, editor de la revista Lancet, publicó en su cuenta de twitter (@richardhorton1) una serie de mensajes bajo el título "Economics: the biggest fraud ever perpetrated on the world?" ("La economía: ¿el mayor fraude jamás perpetrado en el mundo?"); los mensajes en cuestión se pueden ver en la siguiente imagen.

Básicamente, más que un ejercicio de rigor académico, su objetivo era el de poner en el debate público cómo, en el ámbito de la salud (y en otros), la economía se ha constituido en una disciplina que puede considerarse superior incluso a las disciplinas que son su objeto de estudio y análisis; la crítica que subyace a la mayoría de los puntos es que la economía sólo concibe al ser humano en su faceta de homo economicus, despreciando en sus análisis cualquier otra faceta no medible por las variables de su disciplina.

 
Estos tuits fueron contestados por tres notables economistas del campo de la salud, en un artículo publicado en Lancet que merece la pena leer: "Economics: the biggest fraud ever perpetrated on the world?".
 
Tal vez sería un buen ejercicio de reflexión que cada uno de nosotros intentáramos ver si nuestra disciplina de trabajo es el mayor fraude de la historia de la medicina/sociología/filosofía/periodismo/mundomundial... y por ello vamos a intentar hacer este ejercicio aquí, en abierto para todos ustedes (aplausos).
 
¿Es la medicina preventiva y salud pública el mayor fraude de la historia de la medicina?
 
1.     La medicina preventiva y salud pública (MPySP a partir de ahora) promociona el diagnóstico precoz como herramienta infalible para la mejora de la salud, sin explicar que esto puede tener trampa (1).
2.     La MPySP insiste en la importancia de actuar en los pacientes de alto riesgo para obtener mayores beneficios, pero los abordajes globales se han mostrado más efectivos (2) (3)
3.     La MPySP promueve un discurso basado en los determinantes sociales de salud, pero cuando se intentan realojar recursos económicos hacia esas áreas se acaban alzando las voces porque "hacen falta más médicos".
4.     La MPySP implica en su discurso aspectos de fuerte posicionamiento ideológico, pero en los momentos críticos intenta mantener una pretendida equidistancia muy alejada de sus antecedentes (4).
5.     La MPySP, con su estrategia de "más vale prevenir que curar" ha favorecido que cualquier proceso mínimamente incómodo (aunque sea fisiológicamente normal) sea susceptible de ser "prevenido"(5)
6.     La MPySP ha añadido un corolario a la afirmación anterior (la de "más vale prevenir que curar"), afirmando que "prevenir es más barato que curar"; esto, conocido como la falacia de Beveridge, no se relaciona con la realidad, de modo que una mayor inversión en servicios de prevención, curación y rehabilitación rara vez termina en un ahorro económico (6).
7.     La MPySP ha presumido siempre de gran rigor metodológico y dominio de la metodología de investigación; sin embargo, ha promovido la implantación a nivel poblacional de programas de evidencia más-que-dudosa como la vacunación contra el virus del papiloma humano o el cribado de cáncer de mama con mamografía.
8.     Por último, la MPySP habla de trabajar sobre y con la población, pero uno de sus mayores retos es cómo incluir las preferencias de los individuos y las poblaciones en los programas de prevención y promoción en el ámbito de la salud... la base de su propuesta de participación parece ser la parte menos desarrollada de su modelo.
(1) Hablando sobre cáncer: léase antes de continuar. Médico Crítico.
(2) Rose G. Strategies of preventive medicine. Oxford Unviersity Press.
(3) Educación, investigación e infartos... tres partes de un todo. Médico Crítico.
(4) Labonté R. Health activism in a globalising era: lessons from past for efforts future. Lancet 2013;381(9884):2158-9 [texto completo]
(5) López Carrillo M. La medicalización de la vida y la salud de las mujeres. MyS.
(6) Fitzpatrick M. A miscalculation of sublime dimensions. Br J Gen Pract 2006;56(530):729. [texto completo]