La ideología seguirá teniendo un
papel fundamental en la conformación de las políticas de salud pública del
s.XXI, y la negación de su existencia nos llevará a una deriva donde el debate
individualismo-colectivismo quede artificialmente ausente de los debates pero
presente en la realidad material de las sociedades y las propuestas políticas
que conformen nuestros próximos años.
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"Invertir en prevención es garantía de equidad y derechos"
Ese ha sido el cierre de un argumentario en el que se ha apoyado la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para decir que es la prevención (no confundir con la Salud Pública) lo que va a ser la prioridad de las políticas de su ministerio en los próximos años.
"Prevenir es mejor que curar", "prevenir ahorra costes", "la prevención es la mejor forma de llegar a la equidad", son tres formas de demostrar que no se tiene mucha idea sobre prevención.
Como comentamos hace un tiempo en un texto titulado "Prevenir ahorra costes. ¿En serio?"
El eslogan "prevenir ahorra dinero" triunfa por sencillo e intuitivo, no por cierto y riguroso. Afirmar que "prevenir ahorra dinero" es falaz, porque el concepto "prevenir" es demasiado complejo y heterogéneo como para poder atribuirle consecuencias tan complejas de forma global.
Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad del tiempo posible.
Para distinguir a grandes rasgos dentro de las actividades preventivas una buena opción es diferenciar entre la prevención clínica (la que tiene relación con el contacto sanitario y suele tener una base individual) y la prevención colectiva-comunitaria-salubrista.
La prevención clínica.
Si vamos a hablar de prevención como eje de las acciones en salud y no queremos que esta repercuta negativamente sobre las desigualdades sociales en salud tenemos que hablar de políticas que actúen sobre los determinantes de salud que se encuentran en el origen de los problemas de salud de la población. Si vamos a hablar de prevención clínica (la que está vinculada al sistema sanitario) deberíamos tener en cuenta los siguientes aspectos, enunciados por Gérvas, Starfield y Heath en Lancet en 2008, para tratar de no introducir elementos que hicieran más perjuicio que beneficio
- La evidencia de los beneficios y la viabilidad debe ser estudiada en la práctica diaria. El asunto no es si existe evidencia, sino qué evidencia estamos buscando, para qué propósito, cómo se interpreta, si puede estar contraindicado y en qué circunstancias. Se necesita información acerca de los efectos en diferentes poblaciones y grupos de pacientes, teniendo en cuenta, al menos, la edad, el sexo y el nivel socioeconómico.
- No todas las actividades preventivas tienen el mismo valor. Las nuevas propuestas deberían compararse con las antiguas. Los clínicos deben decidir qué servicios preventivos ofrecer, mientras que los decisores políticos deben decidir que servicios promocionar. Todos ellos necesitan información con la que lograr el mejor retorno para la inversión realizada. Las nuevas actividades preventivas deberían incluir información acerca de su efectividad en evitar futuras cargas de enfermedad y compararla con la efectividad de tratar la enfermedad en cuestión en ese momento. ¿Para quién y bajo qué circunstancias la prevención es mejor que la cura?
- La reducción del riesgo relativo no es suficiente. Los riesgos absolutos difieren en las diferentes poblaciones. El riesgo atribuible es una característica frecuentemente obviada en los ensayos clínicos que constituyen la evidencia científica. La frecuencia relativa de los problemas para los que se buscan pruebas científicas debe ser conocida antes de que se pueda interpretar la utilidad de la evidencia encontrada. Por ello, las decisiones acerca de los objetivos de prevención que se han de priorizar deben tener en cuenta el riesgo atribuible y el riesgo relativo.
- Los estudios en los que se basen las políticas deben informar de los daños derivados de la implementación de la intervención. Las nuevas intervenciones no deben transformar reglas predictivas en reglas de decisión sin robustos análisis del impacto.
La prevención como lugar común.
"Invertir en prevención es garantía de equidad y derechos"... pues mire, no. La prevención, como concepto amplio, heterogéneo y complejo depende de cómo se materialice, y en ello influyen fundamentalmente las políticas que se impulsen. La prevención tiene la capacidad, también típica de la asistencia clínica curativa/paliativa/rehabilitadora de acabar cayendo con frecuencia en lo que se denomina la Ley de cuidados Inversos, esto es, que habitualmente llega más a quien menos la precisan, y menos a quienes más la necesitarían, siendo esto más frecuente en sistemas más expuestos a los designios del libre mercado, como bien nos explicó Julian Tudor Hart en 1971 en la revista Lancet y ha sido explicado posteriormente por diferentes autores (este artículo de Appleby en Health Service Journal merece especialmente la lectura). El tipo de prevención que tiene más capacidad de comportarse ampliando estas desigualdades es la prevención más centrada en el individuo y en sus hábitos, mientras que las políticas de salud pública que han demostrado actuar previniendo el desarrollo de la enfermedad (o, mejor dicho, favoreciendo el desarrollo de buena salud) son las que actúan cascada arriba en los determinantes de salud que se centran en los cambios de condiciones de vida a nivel colectivo (imprescindible este texto de BMC Public Health al respecto).
La prevención es el lugar común de quienes no quieren ni oír hablar de la salud pública. Podríamos asumir que la prevención ha pasado a ser el elemento blanqueador de las políticas individualistas para justificar que se toman medidas de salud pública cuando en realidad no es así. Situar la prevención como centro de las políticas de salud es lo mismo que no decir nada si esto no se complementa con hablar de que esa prevención se vehiculizará a través de políticas de salud pública diseñadas a partir de visiones salubristas que entiendan la salud (que no la enfermedad) como el resultado final de la interacción de múltiples factores de índole social, económico, medioambiental, asistencial e individual. La prevención que debemos buscar es la que camina de la mano de la salud pública, lo demás son disfraces.
Hace unos meses la IARC (International Agency for Research on Cancer) publicó un documento sobre carnes rojas y carnes procesadas que hizo que cundiera el pánico en el escenario mediático internacional (¿o deberíamos decir occidental?). A raíz de eso escribimos alguna cosa en prensa (Ver "De carnes, cáncer y el papel de los Estados") y Usama y yo enviamos a Gaceta Sanitaria una carta que ya se puede leer online, con el título de "Cáncer y consumo de carne: más allá de los estilos de vida individuales")
Copiamos a continuación la parte final de la carta a la directora:
"...la interpretación de los posicionamientos de la IARC por parte de los medios de comunicación posiciona el cáncer como la referencia para determinar la salubridad de los alimentos. Al colocar el cáncer en el centro de la medición de los resultados en salud estamos determinando qué problemas de salud serán abordados por las políticas de salud pública. En otras palabras, el consumo de carnes procesadas está ligado tanto a la enfermedad cardiaca como al cáncer, pero solo esta segunda relación es sujeto de evaluación y alarma pública.
En resumen, necesitamos una perspectiva poblacional a la hora de interpretar las recomendaciones de agencias de investigación como la IARC. Las influencias distales sobre la dieta, los efectos sociales de nuestro actual sistema alimentario y el reconocimiento de los efectos sobre la salud de los patrones dietéticos son factores que deben ponderarse adecuadamente, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los investigadores."
Resumiendo, otro intento de mirar a las realidades planteadas en términos individuales (o colectivos en forma de agregación de individualidades) de una forma más interconectada y salubrista.
“Sin nuestra pieza, el puzle no va a estar completo. La sociedad está hecha de unas cuantas piezas. Si yo compro un puzle, cuando descubro que me falta una pieza, ese puzle ya no me sirve. Ese puzle debe completarse.”
Luis (persona sin hogar en Madrid)
Algo que parece tan obvio como lo que dice Luis, pasa a segundo plano cuando esa pieza es una persona que no tiene hogar. No tener hogar es una situación que engloba no tener techo, tenerlo sin que lo que cubra sea un hogar o bien tener un hogar que sea inadecuado o inseguro. Aunque parezca algo propio de otra especie, cualquier persona puede perder su hogar. Más aún en el contexto de crisis económica que tantos desahucios está provocando ante la insensible mirada de nuestros dirigentes políticos.
A veces, dibujamos salud en espacios vacíos. Imaginamos líneas ascendentes y descendentes sobre estratos que vuelan en nuestra mente de investigadores. Sin embargo, la mayoría de las veces la salud se puede tocar desde los territorios. Como médicos/as de familia, sabemos reconocer esos lugares donde el se hace verbo y el paciente pasa a ser actor.
El se abre hoy como una herramienta desde la que seguir construyendo conceptos. Como el espacio desde el que colectivizar saberes y desterrar a los "expertos" (entendamos la palabra experto como el teórico que ilustra a los ignorantes).
El municipalismo se focaliza en la comunidad y con ello en la construcción colectiva de nuevos mundos, y por que no, de nuevas "saludes". Esta construcción común nos lleva a conceptos que la Nueva Salud Pública hace tiempo que reclama: comunidades generadoras de salud, mapeos de activos, reducción de desigualdades sociales en salud, participación... (Ver el post de nuestro gran amigo y maestro Javier Segura). Abordar la salud como un indicador fundamental para evaluar las políticas pública o la construcción de municipios saludables se convierten en objetivos indispensables cuando ponemos a las personas en el centro de las políticas. Ello nos lleva a reflexionar en metodologías, espacios, tiempos, etc... Construir salud no desde los hábitos de vida sino desde los determinantes sociales es parte de este cambio de mirada que implica los municipalismos transformadores.
Por todo ello, queremos abrir espacios multidisciplinares de reflexión desde donde construir salud desde todas las aristas. Este finde el equipo Médico Crítico estaremos presentes en Córdoba para reflexionar sobre el abordaje la reducción de desigualdades sociales en salud desde el ámbito municipal teniendo a los actores sociales como protagonistas, con una mesa sobre "Salud Comunitaria en el municipalismo". Un placer construir sobre el terreno y poder compartir miradas.
Otro agosto, otro verano, otro año,..., y siguen muriendo mujeres asesinadas por sus parejas/exparejas/lo-que-sea-pero-es-mía/...
Sin embargo, la violencia de género no es solamente un problema de salud individual. Un abordaje de salud pública es necesario para abordar la violencia de género tanto en los países industrializados como en los países de renta baja.
[...]
De este modo, señalar a la violencia de género como un asunto político contribuye a que sea visto no solamente como algo cultural, privado o individual, sino como un asunto político que requiere de las acciones de las instituciones públicas.
[...]
La violencia de género, sin embargo, es un obstáculo fundamental para la plena participación de las mujeres en la sociedad.
- Martín Baena. Fam Practice. 2015: "Un 27.6% de las mujeres presentaron historia de abuso, de las cuales un 42.7% han sido agredidas por su pareja, un 41.1% por alguien distinto a su pareja y un 16.2% por su pareja y otra persona. [...] Las mujeres que habían sufrido abusos en la juventud tenían una probabilidad tres veces mayor de sufrir estrés y presentar quejas somáticas, y tenían una probabilidad cuatro veces mayor de tomar medicación, con respecto a las mujeres que no habían padecido abusos".
- Martín de las Heras. Women and Birth. 2015: Se encontró asociación entre embarazo no deseado y existencia de violencia por parte de la pareja de la mujer. El riesgo de violencia emocional fue más elevado en aquellas mujeres que estaban inmersas en una relación, casadas o en situación de desempleo.
- González Cases. Community Mental Health Journal. 2014: Estudio en mujeres con trastorno mental grave. "La prevalencia de violencia en el ámbito de la pareja durante los 12 meses previos al estudio fue del 30.3%, y a lo largo de la vida fue del 79.6%. El 32.7% de las mujeres víctimas de violencia no se calificaban a sí mismas como 'mujeres maltratadas'. El 48.5% de las mujeres maltratadas no hablaron de su situación de abuso con nadie y no acudieron a ningún servicio ni hicieron uso de ningún recurso al respecto."
- Costa. Qual Life Research. 2015. Estudio europeo donde se encontró relación entre experimentar violencia en el ámbito de la pareja y tener una peor calidad de vida.
La violencia contra las mujeres ha existido siempre y para muchas de ellas forma parte de su sistema de vida. Ha sido el modo utilizado por los hombres para someterlas y dominarlas. El hecho de que durante mucho tiempo haya permanecido oculta se debe a que con frecuencia las mujeres son maltratadas por miembros de su propia familia (Hilberman, 1980; OMS 1998). La invisibilidad de la violencia contra las mujeres está relacionada con el prestigio social que ha tenido y tiene la institución familiar y la creencia de que los hechos que ocurren en su seno pertenecen al ámbito de lo privado.
Templo en Mongolia. Cada cinta representa un deseo o plegaria. Foto propia. |
El pastor Miguel Brun me contó que hace algunos años estuvo con los indios del Chaco paraguayo.
Él formaba parte de una misión evangelizadora. Los misioneros visitaron a un cacique que tenía prestigio de muy sabio. El cacique un gordo quiero y callado, escuchó sin pestañear la propaganda religiosa que le leyeron en lengua de los indios. Cuando la lectura terminó, los misioneros se quedaron esperando.
El cacique se tomó su tiempo. Después, opinó:
- Eso rasca. Y rasca mucho, y rasca muy bien.
Y sentenció:
- Pero rasca donde no pica.
(Eduardo Galeano. El libro de los abrazos).
"el siglo XXI es el siglo de la biología. La nación que invierta en investigación biomédica obtendrá impensables beneficios para su economía y para la salud de su población"
Casos de ébola. Fuente: último informe OMS. |
Ciudad de Panamá. Foto propia. |
- Gobernanza en salud pública.
- Derecho a la salud.
- Cobertura sanitaria universal.
- Acceso a medicamentos.
- Inequidades en salud.
- Gestión de epidemias.
- Cambios epidemiológicos.
- Participación social en salud.
castigo ni marginalización. Esto lo podemos extrapolar al éxtasis o a la cocaína, al tabaco o al alcohol.
sustancias que interactúen con tu psique, consciencia, organismo o percepción, pero sí hay que reconocer que tiene sus riesgos (como conducir o comer hamburguesas del McDonalds). La cantidad, la frecuencia, los efectos y los momentos son los principales factores a tener en cuenta, donde debemos educar a la población para disminuir riesgos, como se hace con la educación vial o la educación física-nutricional. Si el detrimento de alguno de estos valores genera daño en el triángulo organismo-mente-entorno, lo estás haciendo mal. Si por el contrario genera beneficio, placer, conocimiento o alivio y ello se explaya temporalmente más allá de la duración de los efectos de la sustancia, lo estás haciendo bien.
el mercado negro, la delincuencia, y la Mafia: Al Capone. Desde entonces el gasto en la guerra contra las drogas no ha dejado de crecer, mientras que el consumo de psicoactivos a escala
mundial se mantiene constante desde hace décadas.
y armamento destinado a su tráfico internacional. Las bandas organizadas disparan la criminalidad por todo el mundo y los grupos armados asociados a la producción y distribución de droga a nivel mundial, convierten países enteros en “territorio comanche” donde la vida del ciudadano de a pie está amenazada y/o coaccionada, encontrándose la población entre la espada y la pared, entre la DEA y el cartel.
ilegalización del consumo y la venta al pormenor genera criminales y marginados sociales que son un gasto socioeconómico y sobre todo humano inabordable para la sociedad actual. Según el historiador Alfred McCoy: “La represión produce una caída en los suministros y eso aumenta el precio, estimulando la producción en el mundo entero”, y su venta con fines lucrativos, añadiría yo; dinero fácil que fácilmente puede arruinar tu vida con las leyes imperantes.
Tengo la impresión de que algo está cambiando en relación a las sustancias psicoactivas. Aunque le esté costando arrancar, ya se ha vuelto a investigar en universidades de EEUU con MDMA para tratar el trastorno de stress post-traumático, y la FDA ha autorizado estudios con psilocibina para abordar la ansiedad y depresión en los estados finales de la vida, así como para afrontar el dolor físico. Existen grupos científicos compuestos por médicos, psicólogos, sociólogos y antropólogos, entre otros técnicos y profesionales que defienden un abordaje diferente de las drogas a nivel personal, social, institucional e internacional. Pero sobre todo existen individuos y organizaciones (Energy Control) que promocionan la salud ante el consumo de sustancias recreativas, disminuyendo riesgos, alentando un uso responsable y creando alarmas ante sustancias perjudiciales que aparecen en el cardinal mercado de la droga: la calle (creo que Silk Road y la deep web merecen un capítulo aparte por lo delicado del tema y su peso en el presente y el futuro de la venta de sustancias psicoactivas).
científicos para contrastar información y fundamentar ideas y conceptos.
- La idiotización del usuario nos parece una actitud deontológicamente reprobable y humanamente execrable. Colocarnos en una posición de superioridad moral a través del uso del método científico no nos parece una forma ética ni efectiva de abordar la utilización de terapias pseudocientíficas por parte de la población.