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15 de Mar 2014
javierpadillab

Características principales del desempeño de la Atención Primaria. 
Las características fundamentales que sirven para medir el desempeño de la Atención Primaria, de forma general, son la accesibilidad, la longitudinalidad, la integralidad y la capacidad de ejercer un papel de coordinación, debiendo complementarse con aspectos relacionados con la calidad técnica y los costes[i],[ii],[iii]:

  • Accesibilidad: garantizar la posibilidad de la población de acceder a los servicios de salud con cercanía y prontitud.
  • Longitudinalidad: posiblemente la característica más distintiva de la Atención Primaria sea la continuación en el tiempo de la relación profesional sanitario-paciente, así como de los procesos patológicos a lo largo de su evolución.
  • Integralidad: la Atención Primaria tiene que dar respuesta (directa, diferida o derivada) a todas las demandas del paciente.
  • Papel de coordinación: los profesionales de Atención Primaria son los referentes clínicos del paciente, con independencia de que éste tenga contactos puntuales con los niveles hospitalarios. Mantener la capacidad de coordinación y toma de decisiones transversales es fundamental para el correcto desempeño de las tareas de la Atención Primaria.
  • Calidad de la prestación: centrado especialmente en la efectividad y la seguridad de la actividad realizada.

 
Modelos nacionales e internacionales de medición del desempeño de la Atención Primaria.
 
Los diferentes modelos propuestos en diversos países para medir el desempeño de la Atención Primaria afrontan un reto principal: medir resultados que sean propios y directamente atribuibles a la práctica de dicho nivel asistencial, teniendo en cuenta que en ocasiones los márgenes de su actuación son difusos e influidos por las interacciones con otros dispositivos y niveles asistenciales.
 
Dentro de las experiencias internacionales más recientes podemos encontrar dos que se contraponen en algunos de los motivos que generaron su diseño: Canadá y Reino Unido.
 
Canadá tiene un sistema sanitario bastante distribuido, con un alto nivel de descentralización; para la medición de su desempeño diseñó una batería de 200 indicadores que posteriormente redujo por no disponibilidad de las fuentes de información necesarias para su completa medición; las dimensiones en las que se centra su modelo de medición son el acceso, la buena práctica clínica y la organización y provisión de los servicios[iv].
 
Por otro lado, Reino Unido ha generado un modo de evaluación del desempeño, sin partir de una estructura de sistemas de información prediseñada; su método de evaluación y los sistemas a partir de los cuales recogerá los datos se han creado para satisfacer la implantación del Quality and Outcomes Framework, basado en un sistema de pago por desempeño que se encuentra en la actualidad en proceso de modificación debido a la excesiva burocratización y pobres resultados en salud que trajo consigo[v],[vi]. Este modelo se centra en la evaluación de cuatro dimensiones: desempeño clínico, organización, experiencia del paciente, servicios adicionales.
 
En nuestro entorno, el Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) recoge indicadores de las siguientes dimensiones: morbilidad registrada (por edad y sexo), utilización de procedimientos y pruebas, utilización de interconsultas, utilización de fármacos, control de procesos crónicos y análisis de costes[vii]. Este sistema se está implantando de forma progresiva en nuestro país, para estandarizar el conjunto mínimo básico de datos que podría servir para evaluar el desempeño de la Atención Primaria en el Sistema Nacional de Salud español y establecer comparaciones entre diferentes Comunidades Autónomas.
 

 


[i] Starfield B. Is primary care essential? Lancet 2011;1129–33.
[ii] Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas. Organización Panamericana de Salud. 2005.
[iii] Ichaso Hernández-rubio MS, García Armesto S. Indicadores en atención primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):27-35.
[iv] Canadian Institute for Health Information. Pan-Canadian primary health care indicators report 1. Pan-Canadian Primary Health Care Indicator Development Project. Ottawa: Canadian Institute for Health Information; 2006.
[v] Doran T, Kontopantelis E, Reeves D, Sutton M, Ryan AM. Setting performance targets in pay for performance programmes: what can we learn from QoF? BMJ. 2014;348:g1595
[vi] Norman AH, Russel AJ, Macnaughton J. The payment for performance model and its influence on British general practitioners’ principles and practice. Cad. Saúde Pública. 2014;30(1):55-67.
[vii] Plaza A, Guarga A, Farrés J, et al. Consenso sobre un proceso de benchmar- king en la atención primaria de salud de Barcelona. Aten Primaria. 2005;35: 130–9.

15 de Ene 2014
javierpadillab

El concierto de Año Nuevo, el día de la marmota, el aniversario de la Constitución española, tu cumpleaños, la operación paso del estrecho ... y la gripe. Todas esas cosas ocurren todos los años en una época más o menos predecible con un alto nivel de precisión. 
Si un año a tu madre se le olvida felicitarte por tu cumpleaños no se le ocurriría decir "vaya, es que vino tu cumpleaños un día que no me lo esperaba y... claro..."; se trata de un evento predecible y como tal las respuestas al mismo se deben preparar.
 
Si cada año se produce un aumento en el número de casos de gripe (llamarlo epidemia daría para más de una discusión terminológica) y cada año se saturan las urgencias de los hospitales y centros de salud, el problema no es la gripe, sino que el sistema sanitario no se ha preparado para ello.

 
En España tenemos una Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica que funciona muy bien y cuya monitorización de la evolución de la gripe se puede seguir "en abierto". Entonces... ¿por qué no se da una respuesta solvente a los picos de incidencia de gripe que ocurren cada año? Básicamente porque nuestro mejorsistemasanitariodelmundo es más capaz de hacer frente a trasplantes que a gripes.
 
Desde que se formó nuestro Sistema Nacional de Salud llevamos escuchando de forma repetida que la atención primaria es la base del sistema sin que eso se haya concretado jamás en ningún impulso organizativo (y económico) que intentara convertir esas palabras en realidad (en la gráfica se puede ver la evolución de cada partida de gasto en los últimos años).
 
 

 
Pero, ¿qué tiene que ver el debilitamiento de la Atención Primaria con la saturación de los centros sanitario con la gripe?
 
 

  • La gripe es una enfermedad que no precisa asistencia médica en la gran mayoría de los casos. En los pocos en los que la precisa, ésta debe darse por parte del médico de familia en el centro de salud, no en los hospitales.
  • El pico de gripe se suele dar en las primeras semanas del año; esto es, después de las navidades, por lo que se produce una sucesión de hechos tal que así:
    • Trabajadores (médicos, enfermeros, auxiliares, administrativos,...) del centro de salud cogen vacaciones en Navidad. No se llevan a cabo sustituciones "porque estamos en crisis" (desde hace ya tantos años...), por lo que el centro de salud funciona a medio gas.
    • La gente con motivos de consulta demorables (renovación de la receta electrónica, controles analíticos, revisiones de patologías crónicas, etc) espera a que pase el periodo de navidad (no todos, claro está) para pedir cita.
    • Mientras tanto, las urgencias de los centros de salud y los hospitales ya se van llenando de gente que no encuentra respuesta en una atención primaria a medio funcionamiento.
    • A la vuelta de navidad, con toda la gente incorporada nuevamente a sus puestos de trabajo se juntan: pacientes que postpusieron sus consultas hasta que su médico (o ellos mismos) volviera de sus días libres, pacientes habituales, incremento de frecuentación debido al pico de incidencia de gripe.
    • Como los centros de salud no pueden asumir esa carga asistencial (porque no tienen medios para ello), el "exceso" de demanda se desplaza a los hospitales... y entonces... TENEMOS NOTICIA!!!!

 
No es sólo que haya habido recortes presupuestarios y no se contraten más profesionales; no es sólo que se cierren alas enteras de plantas de hospital y la gente se acumule en los pasillos de los servicios de Urgencias; no es sólo que haya una incapacidad total de las autoridades para liderar los flujos de información tanto educativa como de noticias. Es que lo de ser elmejorsistemasanitariodelmundo se convirtió en objetivo y pancarta, no en adjetivo.
 
Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.
 
BONUS TRACK: Gripe y calma. (a veces hay que rescatar a los clásicos) y una lectura a esta entrada de Vicente Baos.
 

08 de Ene 2014
javierpadillab

La privatización es sinónimo de corrupción, decían Mercedes Pérez y Juan Gérvas en diversos medios hace poco tiempo. Esa afirmación se empeña en demostrarse cierta, y ha tomado la privatización de la gestión de 6 hospitales de la Comunidad de Madrid ("CM" en adelante) como ejemplo a través del cual mostrarse a la sociedad.Comentábamos en un texto en eldiario.es que 

En los textos que podemos encontrar en la literatura científica acerca de cómo abordar, reducir y evitar la corrupción sanitaria se plantea como una constante la necesidad de garantizar una rendición de cuentas sobre el uso dado a los recursos públicos, creando los mecanismos de transparencia y evaluación del desempeño de los proveedores sanitarios (públicos o privados) que permitan escrutar de forma efectiva la relación entre inputs y outputs sanitarios.
Así mismo, es necesario que esta transparencia sea controlada y participada por la ciudadanía, implicándola no sólo en la recepción de información por parte de los directivos y políticos, sino haciendo que sea parte de la toma de decisiones sanitarias y del diseño del sistema, tanto en su estructura como en el establecimiento de qué sistema sanitario podemos permitirnos.
La corrupción supone un robo a la ciudadanía; cuando se produce en los servicios públicos de protección social, cuya utilidad en estos momentos es amortiguar los efectos de la crisis económica, ese robo puede tener un efecto amplificado. Es por ello que podemos afirmar que la corrupción sanitaria cuesta vidas.

Las letras en negrita no estaban en el texto original, sino que las hemos añadido ahora a raíz de algo que sucedió ayer. La Asociación de Facultativos Especialistas de Madrid (AFEM) dio a conocer en el día de ayer un informe titulado "Cálculo del coste de la asistencia sanitaria en Madrid", que viene a ser una auditoría a los cálculos realizados por el Gobierno de la CM para establecer los pagos que se realizarán a las empresas concesionarias de los hospitales cuya gestión se pretende privatizar. Tuve la fortuna de poder leer con anterioridad los datos del informe y os resumo a continuación los aspectos que me parecieron más destacados (aunque os recomiendo encarecidamente su lectura porque es un documento muy ilustrativo y sencillo de seguir):
 

  1. La CM llevó a cabo en 2011 un método para calcular la facturación intercentros (uno de los aspectos clave en los cálculos de la capita de cada centro) y lo cambió para el año 2012 sin explicar el porqué de ese cambio. Curiosamente, con ese cambio salían beneficiados todos los hospitales cuya gestión se pretende privatizar.
  2. Los cálculos de la CM carecen de coherencia interna, habiendo incongruencias mayúsculas en datos de años consecutivos. Además, esa falta de coherencia interna toma su máxima expresión en los desequilibrios contables que hacen que, en un sistema -mayormente- cerrado como es el hospitalario en lo relativo a la facturación intercentros, haya un desequilibrio contable cuyo agujero -millonario- no queda expresado en ningún registro.
  3. Se utilizan valores de precios públicos de 2009 para realizar los cálculos de las cápitas pero la facturación intercentros se llevará a cabo con precios de 2013, de forma que, según el informe AFEM, se estima que se está regalando un 2% del total de la facturación intercentros por la realización de este artificio metodológico.
  4. Todos y cada uno de los aspectos controvertidos, desde el punto de vista metodológico, que aparecen en los cálculos realizados por la CM favorecen a las empresas concesionarias de los hospitales cuya gestión se quiere privatizar. Cada cambio en la metodología de cálculo favorece a dichas empresas; el hecho de que se realicen estos cambios el año en el que se pretende privatizar la gestión de esos centros nos hace albergar serias dudas (dudas pocas, la verdad) de que sean retoques metodológicos buscando la mejora de los métodos de facturación y no trucos de trilero para incrementar la cápita pagada a dichos centros y hacer más atractiva la oportunidad de asumir la gestión de unos centros frente a la opinión contraria de profesionales y población.
  5. Da la sensación de que se ha realizado una planificación inversa de la financiación: primero se han establecido los resultados se financiación que se querían obtener, y después se ha ajustado -deficientemente- el método de cálculo para que se lograra dicho resultado.

Cuando hablábamos de transparencia y participación no nos referíamos a que los sanitarios o o la población tuvieran que hacer sus auditorías independientes... pero no podemos sino reconocer el enorme trabajo llevado a cabo por AFEM.
 
Mientras tanto, creeremos cada vez con más fuerza que la privatización es un sinónimo de corrupción, y nos acordaremos de esa frase cada vez que hablemos de la Comunidad de Madrid y la privatización de la gestión de hospitales.

22 de Jun 2013
javierpadillab
"Los médicos llevan a cabo miles de intervenciones quirúrgicas innecesarias" 

Este titular de USA Today, redactado de modo que suene impactante y encuadrado dentro de una serie de artículos bajo el nombre de "Cuando la asistencia sanitaria te hace enfermar", no deja de ser una mezcla de sensacionalismo mezclado con aspectos verdaderamente importantes de la asistencia sanitaria.

En nuestro país hemos tenido hace pocos meses algunas desafortunadas declaraciones en las que se atribuía esas "intervenciones innecesarias" al lucro y la maleficencia de los cirujanos, sin ir a un análisis más profundo; ya lo comentamos en "Consejeros, torpezas y variables continuas", del cual extraemos un párrafo:

 

"Bien, ahora es cuando hay que explicar que, en la mayoría de los casos, en medicina tratamos con variables continuas (no con variables dicotómicas), de tal modo que hay una amplia escala de grises entre la persona sana y la enfermedad completa, de tal modo que somos nosotros los que, al colocar dinteles diagnósticos y terapéuticos rígidos, convertimos esa variable continua en una variable artificialmente dicotómica (sano/enfermo; operable/no operable;...)."

El problema es cuando esta conversión de las variables continuas en dicotómicas afecta a la seguridad del paciente. Algunas intervenciones han demostrado tener importantes efectos positivos sobre la salud cuando se aplican a pacientes con unas determinadas condiciones; el problema surge cuando la indicación de esa intervención se hace a pacientes que no van a obtener dicho beneficio y a los que se está exponiendo a un riesgo innecesario asociado a esa cirugía... es entonces cuando la relación beneficio/riesgo empieza a ser desfavorable.

 

En Andalucía existe un "Observatorio para la seguridad del paciente" con un apartado para "Prácticas seguras en cirugía"; en ese apartado sólo se habla de listados de
verificación quirúrgica, ignorando que la mejor consecución de una relación favorable beneficio/riesgo la podremos obtener a partir de una correcta adecuación de la indicación quirúrgica, esto es, actuando antes del acto quirúrgico. ¿Cómo actuar? A algún gerente amante de la intrusión en lo clínico se le ocurriría poner un "visado" a todas las intervenciones para asegurarse de su correcta indicación... sin embargo las administraciones tal vez podrían comenzar por hacer su parte en la faceta que les corresponde: el diseño de los incentivos.

 

Cuando durante años se ha generado un sistema que hace que para que los médicos puedan ampliar su salario mensual tengan que acumular una jugosa lista de espera que tener que intervenir por las tardes, es complicado romper la perversión de ese incentivo (nótese que tanto el médico como el paciente tienden a sobreestimar los beneficios e infraestimar los riesgos de las intervenciones, de modo que no existe maleficencia en esta extensión de la indicación, sino una lógica respuesta a un diseño erróneo del funcionamiento de la relación trabajo-incentivos). A lo mejor un buen primer paso sería mirar el vídeo sobre incentivos que comentamos en otra ocasión...

28 de Abr 2013
javierpadillab

El viernes en la rueda de prensa tras el Consejo de Ministros una de las medidas principales que fueron anunciadas fue la desindexación de algunas partidas relacionadas con la función pública (traducción: pensiones, salarios de funcionarios y probablemente salario mínimo interprofesional dejarán de subir según sea el IPC de cada año).Algunos podrían decir que es una medida lógica en un contexto de austeridad y mil y una cosas más de eso que dicen los que se olvidaron hace tiempo de las personas y siguen haciendo como que saben de economía a golpe de palabra esdrújula (sin hablar de los sólidos de los argumentos económicos de dicho planteamiento)... el problema es que en estos días hemos podido leer que hay un colectivo al que sí le van a aplicar la actualización de los pagos según el IPC... el colectivo de las empresas privadas que asuman la dirección de los centros hospitalarios públicos de la Comunidad de Madrid cuya gestión va a ser privatizada.
Esto es, mientras los hospitales de gestión pública directa ven año tras año cómo se disminuyen sus fondos y se plantean un futuro cercano en el que tendrán que ver cómo repercute sobre ellos el plan del Gobierno central de disminuir un 21.5% el gasto sanitario público (ver tabla extraída del plan de estabilidad 2012-2015) verán cómo, por contrato, los hospitales de gestión privada reciben más fondos año tras año.

 
Hay quien insiste en comparar las reformas sanitarias del gobierno actual con una teórica deriva hacia el modelo sanitario liberal de los Estados Unidos... desde nuestro punto de vista esta comparación es profundamente errónea; el modelo hacia el que vamos es el de unas empresas gestionando un servicio (y bien) público con dinero público que les sirve de red para garantizar los beneficios incluso en tiempos de crisis... el Estado como estabilizador, potenciador y garante de los beneficios de empresas privadas con ánimo de lucro mientras exprime los centros de gestión pública directa que aún quedan funcionando.

31 de Ene 2013
javierpadillab

En todos los textos que hemos podido leer en los últimos meses sobre la gestión privada de la sanidad pública de acuerdo a otras experiencias internacionales siempre se remarcaba una característica como variable imprescindible: TRANSPARENCIA.

 

Esa transparencia que desde el NHS británico se dijo que faltaba en los contratos entre el gobierno valenciano y las empresas del Modelo Alzira; esa misma transparencia que empezaba a escasear en las fórmulas de gestión privada de Suecia [Ver "Nos miramos en espejos rotos"].

 

En España lo de la transparencia nunca fue nuestro punto fuerte y además percibimos que así es (a la cabeza de Europa cuando se trata de pensar que nuestro país es corrupto, como muestra el "Corruption Perception index" de 2012 publicado por Transparency.org).

 

Hoy, día de sobres y escándalos, el Periódico Diagonal apunta a la Luna y no al dedo señalando:

"Las constructoras de los papeles de Bárcenas tienen cinco concesiones de hospitales en Madrid" (enlace a la noticia)

 Tal vez antes de mirar a costes y resultados tenemos otros aspectos a los que prestar atención... de ética y estética.

27 de Dic 2012
javierpadillab

Dos modelos se defienden cuando los partidarios de la gestión sanitaria privada hablan de sus bondades y argumentan sobre los porqués de su teórica (o pretendida) superioridad frente a la gestión pública: Reino Unido y Suecia.

 

Al principio el modelo a seguir era el del National Health System del Reino Unido, con su sistema de Atención Primaria que tanto encandiló a los familiólogos de la época de la Ley General de Sanidad y demás... pero la palabra externalización se puso de moda allí y comenzaron las reformas. En los últimos años (y especialmente en los últimos meses/semanas) han ido saliendo estudios evaluando el impacto de estas externalizaciones sobre la población afectada, sobre el sistema sanitario y sobre los presupuestos públicos. El último texto al que he podido acceder se llama "Broken promises. The impact of outsourcing on NHS services" (abril 2012) y se viene a afirmar más de lo mismo, que no existen datos y que los que existen no apoyan una superioridad en ningún sentido de las externalizaciones mientras sí que se pueden identificar focos de mejora en los servicios externalizados (especialmente en lo relativo al control de calidad y, según otros artículos, a la equidad en el acceso y la distribución de dichos servicios).

 

Cuando se empezó a ver que el modelo sanitario del Reino Unido naufragaba económicamente y las externalizaciones no habían devuelto a la sociedad lo que ésta le había dado a las empresas gestoras de dichos servicios fue Suecia la punta de lanza del argumentario en favor de los modelos privados de gestión... pero en las últimas semanas se ha podido leer en prensa (extranjera, para que nadie piense que es efecto de que éste sea un debate candente en nuestro país actualmente) un artículo de The Guardian titulado "Private healthcare: the lessons from Sweden" (18/12/12) -Sergio Minué comentaba este artículo en su blog-. De ese artículo se puede extractar lo siguiente:

"'The local councils can now neither determine the number of for-profit providers to be financed by taxes nor where these tax-financed services are to be located' he says. 'This is determined by the private providers on the basis of profitability rather than the health need for these tax-financed services. It is remarkably antidemocratic.'"

['Las autoridades locales no pueden decidir el número de proveedores con ánimo de lucro que van a ser financiados con impuestos ni dónde se van a situar esos servicios financiados con impuestos' dice. 'Eso queda determinado por los proveedores privados en base a la rentabilidad por encima de las necesidades sanitarias de esos servicios financiados por impuestos. Es notablemente antidemocrático'.]

 

Así mismo, en Suecia se comienza a observar un fenómeno previamente descrito en el Reino Unido, según el cual áreas de población más desfavorecida presentan una menor densidad de servicios sanitarios, suponiendo esto una inequidad en el acceso que perjudica a los más empobrecidos, perdiéndose el carácter de redistribución de la equidad que deben tener los servicios públicos.

 

Da la sensación de que nos miramos en espejos rotos, y de ahí sólo obtendremos cortes e imágenes distorsionadas.

 

 [Para ver más bibliografía al respecto de los problemas de costes en el modelo del Reino Unido recomendamos mirar la bibliografía presente en este texto]

20 de Dic 2012
javierpadillab

La entrada de la empresa privada y el ánimo de lucro en la gestión de los centros sanitarios públicos puede suponer un paso más hacia la financiarización de la toma de decisiones en nuestro sistema sanitario. El ejemplo más macroscópicamente evidente sería el intento de creación de hospital malo (como analogía con el banco malo que el Gobierno está creando).

 

Como se explica en el post "Un banco malo ¿es bueno?" del blog "Economía en dos tardes", en el caso del banco malo:

"La idea, en esencia, es que una entidad se quede con todos los activos tóxicos inmobiliarios que arrastran los bancos. Extirpado el problema, estas entidades podrían volver a funcionar y dar crédito..."

¿Por qué esto podría ser análogo a alguna decisión sanitaria? En Madrid, cuando el gobierno de Ignacio González anunció las medidas que pensaba tomar en materia sanitaria una de ellas era convertir el Hospital de La Princesa en un centro de atención a ancianos y el Hospital Carlos III en un centro de media y larga estancia. Esos serían los denominados hospitales malos y los pacientes ancianos y pluripatológicos serían los pacientes tóxicos (como analogía al término "activo tóxico").

 

De este modo, el enunciado para explicar qué sería un hospital malo quedaría así:

 

"La idea, en esencia, es que un centro sanitario se quede con los pacientes poco rentables que suponen un lastre para la obtención de beneficios por parte de las empresas concesionarias de la gestión privada de los centros públicos. Extirpado el problema, esas empresas podrán gestionar los centros sanitarios públicos obteniendo beneficios económicos de las cápitas acordadas".

 

Los centros sanitarios irán perdiendo valor por su utilidad para la salud de la población e irán ganando importancia como bien de intercambio (el valor de uso y valor de cambio).

 

De momento parece que la decisión es mantener el Hospital de La Princesa tal y como está ahora (aunque con un recorte presupuestario más que considerable), habrá que ver cómo evolucionan estas decisiones en el corto-medio plazo y cómo respondemos colectivamente a estas decisiones.

19 de Dic 2012
javierpadillab

El periódico "El Mundo" lleva unos días publicando entrevistas a personalidades notables del mundo de la salud para analizar lo que está ocurriendo en Madrid, especialmente en el ámbito de la gestión pública y privada. Algunas de las entrevistas ya publicadas son a Vicente OrtúnPedro de la OlivaJuan Gérvas o María Dolores Fiuza... pero la entrevista de ayer tocó nuestra fibra sensible; se trata de Juan Abarca Cidón, secretario general de IDIS (Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad -nombre maravilloso, nadie puede estar en contra de "desarrollo" o "integración", mola-).

 

Lo cierto es que alegra leer este tipo de entrevistas porque, al igual que ocurrió con el vídeo de Antonio Burgueño, no son muchos los entornos en los que ciertos sectores dicen lo que verdaderamente piensan. De hecho, el ideario de IDIS suele estar en los medios de comunicación, pero en forma de publicidad directamente, sin entrevista de por medio.

 

Como la entrevista al señor Abarca Cidón ha sobrepasado ampliamente lo que esperábamos de ella antes de leerla hemos decidido extractar unas cuantas (casi todas) preguntas para comentarlas, no vaya a ser que se le haya olvidado dar algún dato o se haya equivocado en algún matiz.

 

FALSO. La sanidad privada NO representa un 30% del gasto sanitario total. Existe casi un 30% de gasto sanitario privado, pero eso no quiere decir que provenga de la sanidad privada. De ese 30% (26% en la gráfica que mostramos y que tiene como fuente el informe "Health at a glance 2012" de la OCDE-Europe) tan solo un 6% se deriva de gasto en seguros privados mientras que el 20% restante sería el gasto denominado "out-of-pocket", esto es, aportado directamente por el paciente (sin seguros de por medio); en ese apartado se incluye también el gasto en medicamentos -incluido la parte que el paciente copaga por los medicamentos-. Esto es, en España hay un importante gasto sanitario privado, pero eso no quiere decir que sea la sanidad privada la que sustente ese casi 30% de gasto.

¿Una bendición? ¿Algún texto que confirme esa afirmación? En un texto que hemos comentado en este blog en ocasiones anteriores (Carolyn, J., et al How Does Private Finance Affect Public Health Care Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations, 29(3), 359–396 -texto completo-) donde se estudió cómo interaccionaban la financiación sanitaria pública y privada en diversos sistemas sanitarios se afirmaba 

"a resort to private finance is more likely to harm than to help publicly financed systems"

Como se desarrolla profundamente en el texto, en países en los que coexistan sistemas de financiación sanitaria pública y privada, esta última es más probable que dañe al sistema sanitario público que lo contrario. [recomendamos la lectura del artículo completo]. Así que, en vez de repetir hasta la saciedad la frase del teórico ahorro de la privada para la pública estaría bien publicar algún estudio que apoyara esos datos (no nos vale la autopublicación en una folleto-autofelatorio).

 

 

La capacidad de las aseguradoras de no admitir a personas bajo su cobertura es uno de los puntos de mayor polémica en la reforma sanitaria de Obama en EEUU. La aseguradora quiere pacientes que no vayan a hacer uso de sus servicios, solo a pagar; en eso las aseguradoras de coches son iguales que las sanitarias, sí... y es que realmente no hay que añadir mucho más...

                        

 

 

Suponemos que a lo que llama "estudios" son los informes tipo IASIST o la bibliografía del Modelo Alzira. En Medicina solemos llamar estudios a otros como este (revisados por pares, metodología y bibliografía presentes, etc). La petición continua y reiterada de bibliografía que apoye estos modelos ha sido una constante desde diversos movimientos colectivos y personas individuales, sin haber encontrado respuesta alguna... tan abundantes y clarificadores no serán cuando no se esgrimen como argumento y son tan difíciles/imposibles de encontrar.

Como forma de eludir la respuesta no está mal, pero para centrar el problema hemos de tener claro que la crítica a los modelos de gestión privada no es una crítica a los trabajadores sanitarios que trabajan en la privada, como ya comentamos

.

 

Ya hemos llegado al meollo de la cuestión. Resulta que es legítimo reclamar la apertura de un servicio público al capital privado y su ánimo de lucro pero parece ser inadmisible que haya ciudadanos que defiendan sus puestos de trabajo. De aquí al látigo hay unos años. La frase "prefieren cargarse la sanidad pública por defender sus intereses" es contestable con tres palabras: "Cafe amb llet". Es cierto que el sistema funcionarial actual se ha venido postulando como un incentivo negativo en el funcionamiento de los servicios sanitarios (ver artículo "La reforma sanitaria" de V. Ortún y M. Callejón), pero aludir a los derechos laborales como el obstáculo para lograr la eficiencia de los servicios sanitarios a lo mejor es una actitud argumental muy poco de buen gestor y un bastante de negrero-nostálgico.

 

La experiencia reciente en todos los ámbitos de la economía con las sociedades de capital de riesgo y demás no viene a ser un manual de ética de la inversión precisamente. Como decía Beatriz González en la entrevista realizada en ese mismo medio: 

"Esta privatización improvisada -"vender la plata", como decía Vicente Ortún- supone ponernos en manos de empresas de capital riesgo, que ahora compran una red de hospitales, pero que a la vez son dueños de una fábrica de armas o de un banco de Austria y a las que les da lo mismo lo que suceda.

El fracaso de la gestión económica del modelo Alzira sí que supuso una pérdida de dinero para los contribuyentes de la Comunidad Valenciana. No se puede separar la gestión económica de los resultados relacionados con el sistema sanitario porque lo primero supone un coste de oportunidad que tiene sus repercusiones en lo segundo. Además, hablar de que los resultados del sistema sanitario fueron muy buenos en el modelo Alzira es hablar por medio de la fe más que de los datos (no porque fueran malos, sino por la opacidad existente).

 

Se suele argumentar que la renegociación de la cápita (el dinero anual por habitante que se le paga a la empresa concesionaria) en el caso de Alzira fue porque la cifra inicial era muy baja. Ante eso cabe preguntarse ¿qué tipo de empresa que presume de una excelente gestión acepta una cifra que desde un primer momento se encarga de pregonar que es muy baja? ¿tenía la seguridad por contrato de que si no obtenía beneficios transferiría esas pérdidas al erario público? ¿la transferencia de riesgos de la empresa privada al Estado venía definida desde el inicio del contrato?

 

 

 

 

¿Y los estudios que demuestren que esto es así y que no se hace a costa de peores resultados en salud? mmm... se los comió mi perro.

 

Aquí estamos de acuerdo con el señor Abarca Cidón. No vengamos con datos de EEUU. Los datos de EEUU nos deben servir para cerrar el debate de que una sanidad con financiación privada es una locura insostenible (debate que tampoco tenemos claro si en la cabeza del entrevistado está zanjado o no); teniendo datos sobre la deriva económica de las colaboraciones público-privadas en el Reino Unido o de los peores resultados en salud de las concesiones de provisión privada en Italia no hay porqué irse a Estados Unidos a buscar datos.

 

En efecto, en muchos hospitales (en casi todos) la cafetería o la hostelería están contratados a una empresa privada. Equiparar esto con la extensión de la gestión privada a todo el hospital es como decir que si uno puede cortarse el pelo a si mismo también puede hacerse a si mismo una colecistectomía sin ayuda. Lavandería, hosteleria,... son servicios esenciales dentro de un hospital y sería interesante buscar estudios que comparen resultados en salud de los pacientes según la titularidad de su gestión [sabemos que existe algún estudio sobre infecciones nosocomiales y titularidad de la gestión de la limpieza... cuando tengamos tiempo lo revisamos :)].

 

La Ley General de Sanidad no dice, ni mucho menos, que todo sea para todos. Sí es cierto que tanto definir la cartera de servicios (de forma más inclusiva o más restrictiva, pero siempre basado en las pruebas científicas, y no en la oportunidad de negocio que pueda existir para la empresa privada. Como base para saber dónde cambiar y mejorar está bien este artículo de Pepe Martín.

 

La sanidad pública está politizada... y su gestión también; no existe una gestión profesional y la sanidad se utiliza como herramienta política, cosa que impide reformas de calado con visión a largo plazo... pero... ¿y la sanidad privada? Los datos que van saliendo a la luz sobre las relaciones de políticos catalanes con la sanidad privada dan entre miedo y asco (ejemplos: 123). La excelencia en la gestión y transparencia que hay que exigirle a los poderes públicos debe ser la máxima imaginable, pero es imposible hacer creer que el modelo de transparencia en la gestión e independencia de los poderes públicos sea la empresa privada, especialmente en un país donde el trasvase entre directivos políticos y consejos de administración de grandes empresas está a la orden del día.

 

En efecto, el modelo de concesión, en el corto plazo, alivia la tesorería (permite la construcción de infraestructuras sin que computen como deuda a ojos de Eurostat)... a largo plazo -que es donde parecen no querer moverse las conclusiones- es donde nos podemos estar metiendo en problemas -miremos al Reino Unido-

 

 

"El político es peor que el capital de riesgo"... y aquí quedó clara la firme creencia en la democracia que tiene el entrevistado. Al capital de riesgo no lo elige la población y no se le puede echar mediante procesos democráticamente prefijados. Al capital de riesgo le da igual la sociedad con la que está tratando porque no se debe a ella y no es parte de ella. Al capital de riesgo puede incluso favorecerle la quiebra de una empresa si tiene un seguro de quiebra cuya cuantía sean mayores que las pérdidas derivadas de la misma.

 

 

Basta recordar la noticia de El Mundo: "El hospital de Valdemoro presionó para no derivar pacientes a la sanidad pública"

 

 

Y aquí llega la declaración de conflicto de interés. Resulta poco creíble que no se hayan comunicado en absoluto las condiciones de gestión que la Comunidad de Madrid va a ofrecer a las empresas privadas para los hospitales cuya gestión se va a privatizar.

Personalmennte prefiero a políticos antes que a personas que piensan que es mejor que nuestro mundo se rija por capitales de riesgo antes que por personas democráticamente elegidas.

Como dijimos al principio de este post, alegra escuchar estas voces porque muchas veces se quedan en reuniones de consejos de administración y simposios (que es como se llaman las reuniones de colegas cuando se llevan a cabo en el Ritz).

14 de Dic 2012
javierpadillab

Desde que el gobierno de la Comunidad de Madrid hiciera públicas sus intenciones de avanzar en la privatización de la gestión de los centros sanitarios públicos de dicha comunidad han surgido muchas informaciones y reflexiones al respecto. La nuestra ya la publicamos y queremos utilizar este espacio para recopilar algunos textos que nos han parecido especialmente interesantes, de modo que podamos ir actualizando este post para que sirva de repositorio al que acudir para seguir (in)formándonos.

 

Documentos relativamente estructurados y con bibliografía generados en las últimas semanas:

 

- Padilla J. ¿Qué nos dice la evidencia sobre los modelos de gestión sanitaria?

- SESPAS. Posicionamiento de SESPAS sobre las políticas de privatización de la gestión de los servicios sanitarios.

- IASIST. Evaluación de resultados de los hospitales de España según su modelo de gestión.

     - Bilal U, Padilla J. Lectura crítica del informe IASIST.  [relacionado: ¿Dónde están las llaves, IASIST?]

- AFEM: ¿Garantiza realmente la sostenibilidad del sistema sanitario el Plan de Medidas proyectado por la Comunidad de Madrid? Un análisis de AFEM.

- Repullo JR. Situación sistemas públicos sanitarios: pongamos que hablo de Madrid. (ppt)

 

Artículos de revistas científicas (con revisión por pares):

 

- McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ. 2011;343(dec19):d7973–d7973. [texto completo]

- Reidpath DD, Olafsdottir AE, Pokhrel S, Allotey P. The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC public health. 2012;12 Suppl 1(Suppl 1):S3. [texto completo]

- Gregg M, Akinluwa D, Liu X, Duncan N. Two Hundred Years of Hospital Costs and Mortality — MGH and Four Eras of Value in Medicine. N Engl J Med 2012;366(23):2147-9. [texto completo]

- Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy, 1993-2003. J of Epidemiol & Comm Health. 2012. [texto completo]

- Carolyn J, Colleen M, Tuohy CH, Flood CM, Stabile M. How Does Private Finance Affect Public Health Care Systems ? Marshaling the Evidence from OECD Nations. 2004;29(3):359–396. [texto completo]

- Basu S, Andrews J, Kishore S, Panjabi R, Stuckler D. Comparative performance of private and public healthcare systems in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS medicine. 2012;9(6):e1001244. [texto completo]

- Barbetta GP, Turato G, Zago AM. Behavioral differences between public and private not-for-profit hospitals in the Italian National Health Service. Health Econ 2007;16(1):75-96 [resumen]

- Devereaux, P. J., Schünemann, H. J., Haines, T., Weaver, B., Sullivan, et al.Comparison of Mortality

Between Private For-Profit and Private Not-For-Profit Hemodialysis Centers, 288(19), 2449–2458. [texto traducido por CAS Madrid]

- Soares I. Evidence of the public-private mix in healthcare systems in countries with duplicated

coverage: greater inequities and segmentation in National Health Systems. Ciênc saúde coletiva

2011;16(6). [texto completo]

- Devereaux PJ, et al. Payments for care at private for-profit and private not-for-profit hospitals: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;150(12). doi: 10.1503/cmaj.1040722 [texto completo]

- Devereaux PJ, et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. CMAJ 2002;166(11) [texto completo]

 

 

Otros artículos de médicocrítico:

 

Lecturas de fin de semana sobre sistemas sanitarios públicos y privados. (2/11/12)

Lo singular de "lo público". (8/11/12)

¿Son los modelos de gestión privada un spin-off de la homeopatía? (19/11/12)

Identificando responsables: la ley 15/97. (22/11/12)

Cuando los poderosos hablan entre amigos. (24/11/12)

Si el paciente no va a pagar, ¿de qué preocuparse? (5/12/12)

¿Son la privatización -y el neoliberalismo- malos para la salud de la población? (7/12/12)

 

Artículos en otros blogs:

 

- El gerente demediado: Derribos González. (9/11/12)

- El supositorio: ..y si no se asigna a sociedades profesionales... (21/11/12)

- El blog de Fernando Lamata: Los gastos de administración de los seguros privados son mucho más altos que los de la sanidad pública. (24/11/12)

- 1 palabra tuya bastará para sanarme: 10 cosas que debo saber como paciente de la reforma privatizadora de la sanidad de la Comunidad de Madrid (29/11/12)

- 1 palabra tuya bastará para sanarme: 9 cosas que un ciudadano madrileño debe conocer acerca de las protestas en contra de la privatización de la gestión sanitaria en la Comunidad de Madrid. (4/12/12)

- Salud, dinero y... Atención Primaria: Población general del sistema autonómico de salud y mutualistas del Estado con seguro privado... ¿les afectan por igual los recortes sanitarios? (11/12/12)

Autor: Javier Padilla

13 de Dic 2012
javierpadillab

Hace aproximadamente una semana Javi y un servidor decidimos realizar una lectura y análisis crítico del informe IASIST sobre modelos de gestión hospitalaria.

Cuando creíamos que solo nos habían leído nuestros padres, amigos *muy* cercanos y algún despistado que se lo encontró por twitter pensando que diría cosas con sentido, ayer nos encontramos con esto: "Aportaciones al debate sobre los modelos de gestión".

 

Nuestra flor favorita nos dice que párrafo a párrafo están respondiendo a nuestras críticas, dudas e incertidumbres y por ello no podíamos dejar pasar la oportunidad de hacerles un hueco en este, nuestro humilde blog.

 

Agradecemos de todas formas, como ciudadanos preocupados por su sistema sanitario, que la consultora privada a la que recurre el máximo ¿responsable? de la sanidad madrileña en su argumentario, haga el ejercicio de translucidez de aclarar algunos de los puntos de su informe. De todas formas creemos que algunas partes de esta nueva 'aportación al debate' siguen sin ser realmente satisfactorias.

 

Sólo queremos destacar una parte de la respuesta porque creemos que ilustra muy bien un déficit en la inferencia estadística presente en absolutamente todo ámbito médico.

 

"Por supuesto, nos encantaría disponer de otras fuentes de información complementarias – como por ejemplo denominadores poblacionales – que permitieran el abordaje de cuestiones muy relevantes para el análisis que nos ocupa, trasladando la medida de resultados del proveedor individual hacia los resultados de la salud de la población atendida por dicho proveedor. Lamentablemente, este tipo de enfoque no es posible aun en estos momentos.

En cualquier caso, el estudio mide lo que mide, porque es lo único que puede medir con la información disponible. Cierto que podría medir más cosas si la información existiera, pero eso no significa que mida mal lo que mide."

 

"El estudio mide lo que mide, porque es lo único que puede medir con la información disponible"

Esto es lo que en algunos casos se ha venido a llamar "Sesgo de la Farola" (lamppost bias) (Ejemplo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8544678).

Consiste en lo siguiente. Imaginemos una calle, noche cerrada, con coches aparcados y una farola encendida. Un transeúnte se acerca a otro que está al lado de la farola, en el suelo, buscando algo. `

¿Necesita ayuda? ¿Busca algo?

Sí, he perdido las llaves de mi coche y no logro encontrarlas.

- Espere, le ayudo.

Tras un rato buscándolas, el transeúnte empieza a desesperarse.

No veo nada, ¿seguro que se le han caído aquí?

- No, se me han caído allí.

Y apunta a 100 metros, en una zona oscura de la calle. El transeúnte se contraria.

¿Y qué hacemos buscando las llaves aquí?

- Este es el único lugar donde hay luz, allí no las voy a encontrar, está todo muy oscuro.

Y así es como llevamos años buscando mediante ensayos clínicos controlados aleatorizados doble ciego respuestas a nuestras preguntas. Bajo la farola, sin encontrar respuestas útiles. Y así es como este informe pretende responder a la pregunta de ¿qué fórmulas de gestión son más eficientes?.

 

postdata- Me presento ante este mi primer post. Soy Usama, médico que gusta de mirar poblaciones y sus cosas, siempre con una linterna encima.

Autor: Usama Bilal

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Médico crítico

Somos un grupo de médicos (jóvenes que van dejando de serlo) de diferentes lugares de España que, tras compartir pasados comunes de asociacionismo utilizamos este blog como espacio de reivindicación y toma de conciencia para hablar sobre medicina, sanidad, salud y sus determinantes sociales y económicos.