sanidad pública

Recientemente hemos podido leer en diversos medios de comunicación que la empresa FNAC había anunciado que iba a tomar diversas medidas sobre sus trabajadores; las dos medidas que más presencia han tenido en dichos medios son la reducción salarial del 15% y la eliminación del seguro médico privado que la empresa pagaba a sus trabajadores.

Tras la amenaza de huelga la empresa se echó para atrás (como podemos leer en este artículo de Diagonal), instaurando una especie de copago para el mantenimiento del seguro médico privado. Durante estos días hemos podido ver cómo desde sectores de izquierdas se ha alzado la voz contra las medidas anunciadas por FNAC, defendiendo a capa y espada el seguro médico privado como ¿derecho? de los trabajadores de la empresa, sorprendiéndonos la falta total de cuestionamiento de este aspecto.

Intentando caminar un poco más allá del caso concreto de FNAC y sus trabajadores, trataremos de responder a algunas preguntas que se nos han planteado estos días:

1. ¿Es el seguro médico privado un "beneficio social" o podríamos considerarlo un robo al trabajador?

Que una empresa privada pague un seguro médico privado a sus trabajadores constituye una expropiación de parte de los salarios de estos y su conversión en forma de (falsa) "prestación social", siendo una excusa para no darle al trabajador una cantidad que le tendría que ser pagada por su trabajo y que se convierte en un producto (por el cual, mediante la contratación colectiva, la empresa consigue desgravaciones fiscales) cuyos beneficios sobre el trabajador no sólo no están claros sino que no se le da información veraz y real (más allá de la propaganda).

El seguro médico privado y los beneficios que se publicitan por parte de sus defensores y las empresas que los ofertan (que suelen ser los mismos, con algún conflicto$ de int€r€$) ahondan en la concepción de la salud como producto.
 

2. ¿En qué se diferencia el seguro médico privado de la prestación pública sanitaria financiada por impuestos?

Alguien podría decir "me parece bien lo que dices, pero también considero que el pago de impuestos para financiar el sistema público de salud es una expropiación de mi salario y preferiría que no se hiciera y ya me busco yo la vida".

La diferencia entre ese planteamiento y el que realizamos nosotros en el punto anterior es que: 1) El sistema nacional de salud financiado por impuestos juega un papel de redistribuidor de riqueza (en forma de salud) que ningún sistema privado podría aspirar a representar; 2) El sistema nacional de salud trata de prestar servicios de acuerdo a las necesidades del ciudadano "asegurado" (como se dice ahora, Mato mediante), mientras que en el caso del sistema privado de seguros se presta asistencia según el pago realizado, acrecentando la Ley de cuidados inversos; 3) La salud (así como la educación, aunque a algunos les cueste más ver esto) tiene un componente de bien social que escapa a otros/los bienes de mercado, de tal modo que el fallo en la disminución de las inequidades que se devendría de la institución a gran escala de un sistema de aseguramiento (laboral y con menores prestaciones) incurriría en un empeoramiento de la salud a nivel global... el ejemplo en el que estamos pensando es ese en el que tú estás pensando también, sí.
 

3. ¿Es el aseguramiento privado una forma eficiente de organizar la prestación sanitaria?

Lo cierto es que en nuestro país no se ha escrito demasiado acerca de este tema, pero merece la pena invertir un rato en leer el artículo "A propósito del aseguramiento privado", de Vicente Ortún [enlace al texto completo] para hacer un acercamiento certero al tema.
La coexistencia de sistemas de financiación privada (seguros médicos pagados por las empresas o por los particulares) y financiación pública tiende a perjudicar al funcionamiento del sistema público de salud que a mejorarlo, produciendo algunas paradojas como un aumento de las listas de espera (Carolyn, J., et al How Does Private Finance Affect Public Health Care Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations, 29(3), 359–396 -texto completo-). Esto, además de ir en contra de las recurrentes declaraciones que nos llegan desde la sanidad privada donde se habla de los grandes beneficios de la coexistencia de ambos sistemas y de las grandes cantidades de dinero que el sistema público se ahorra gracias a la acción del privado (y que comentamos en este blog a raíz de una entrevista a Juan Abarca Cidón).
 

Es por ello que socialmente no deberíamos permanecer ajenos a estas prácticas, dado que parecen tener efectos sobre el sistema sanitario que financiamos mediante nuestros impuestos.

Un aspecto que habría que comentar es el de las prestaciones donde el Sistema Nacional de Salud no llega... especialmente las prestaciones de salud bucodental... en nuestra sociedad podemos identificar a los pobres mirándoles la boca, por ello el reclamo debería ir hacia la financiación de las actividades de salud bucodental dentro de los servicios públicos de salud, eliminando otras prestaciones ineficientes. 

4.¿Y qué decimos de los funcionario y el sistema MUFACE?

Pero, claro, en España esto de los seguros médicos privados no es sólo cosas de las empresas privadas; en nuestro país tenemos un sistema de aseguramiento mediante pólizas para funcionarios que es pagado con dinero público; se trata de MUFACE, MUGEJU e ISFAS.

Esto es, con dinero público pagamos un sistema de aseguramiento que, como hemos comentado antes, no parece ser mejor que lo que disfruta el resto de la población mediante el Sistema Nacional de Salud y, además, lo mantenemos alejado de cualquier recorte (como comentó, con datos duros en la mano, Juan Simó en su blog).

Lo verdaderamente chocante es ver cómo los defensores de los trabajadores (los sindicatos), cuya defensa de los servicios públicos (vectores de redistribución de la riqueza hacia la clase trabajadora) deberíamos darla por sentada, se manifiestan repetidas veces en favor de la perpetuación del sistema tipo MUFACE (ejemplos: 1 y 2) a la par que critican otras medidas de calado similar.

No vamos a comentar nada más al respecto del modelo MUFACE de financiación y prestación de servicios porque estamos preparando algunos artículos al respecto con datos jugosos... Vemos a empresarios queriendo quitar seguros médicos privados y a trabajadores y sindicatos unidos para mantenerlos... y es entonces cuando no acabamos de entender nada.

No sólo está amenazada la provisión pública de los servicios sanitarios, sino que, de forma más general (y consecuencia directa de la entrada de intereses económicos en la prestación sanitaria) está amenazada una concepción de cómo debe funcionar un sistema sanitario para maximizar su efecto sobre la salud de la población.

Para explicar esta frase inicial vamos a hacer uso de un esquema que ya hemos utilizado en ocasiones anteriores.

En un sistema sanitario en el que se quiera dar responsabilidad a los pacientes, sus entornos y comunidades, es necesario caminar hacia la construcción de redes distribuidas (la de la derecha del dibujo) donde la sectorización y subdivisión de los diferentes nodos favorezca la relación entre diferentes unidades funcionales, el intercambio de ideas, proyectos y recursos.

El paradigma de este tipo de asistencia (o lo que debería serlo) sería la asistencia sanitaria basada en la comunidad (tanto la medicina de familia como las unidades de salud mental comunitaria).

Que cada centro sanitario pase a depender de una empresa privada (con ánimo de lucro -Capio style- o sin ánimo de lucro -tipo Entidades de Base Asociativa-) incrementa las posibilidades de que la gestión de estos centros se lleve a cabo desde una perspectiva del proveedor, lo cual puede entorpecer, en cierto modo, la creación de redes distribuidas, pasando hacia un modelo de descentralización (el del medio del dibujo) o centralización (el de la izquierda).

Hay modelos de gestión que favorecen los centros frente a las periferias... y cuando el modelo de gestión se basa en el negocio es uno de esos casos. Moribundos, yonkis, prostitutas, locos (estos últimos pueden ser, incluso locas prostitutas yonkis moribundas) no encajan en modelos que cortan el fino hilo del que penden los recursos específicos de los que pueden depender para su atención.

[esto surge a partir de algunas cosas escuchadas ayer en las XIX Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental, donde participé en una mesa. Os dejo la presentación que utilicé.]

http://www.slideshare.net/javithink/sanidad-pblica-y-alternativas-de-privatizacin-formas-fondos-y-porqus

Hace casi cuatro meses publicamos un artículo llamado "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial. Toma 2304".

Ayer, gracias a un amigo (MIR de medicina familiar y comunitaria) podemos ver cómo la minimización de los efectos en salud de los recortes en sanidad se produce gracias al sobreesfuerzo realizado por las personas que trabajan en nuestro sistema sanitario.

Sí, el hecho de que aparezcan 4 pacientes citados a la misma hora bajo el epígrafe de "demanda clínica" quiere decir que entre las 15.00 y las 15.05 en teoría deben ser vistos, atendidos, historiados, explorados, diagnosticados y tratados cuatro pacientes (1'15'' por paciente).

Bajadas de sueldo, precarización de los contratos eventuales, repetición del discurso de que hay que hacer más con menos,..., mientras se repite el mantra de "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" incrementan la distancia entre los trabajadores y los dirigentes sanitarios.

Cuadruplicar huecos de cita (cuando el tiempo por paciente es de 5 minutos, tema para tratar aparte) no creemos que se encuadre en ningún plan de mejora y sostenibilidad, y es un claro ejemplo de que "los recortes SÍ afectan a la calidad asistencial"

[nota: aunque este fenómeno de la multiplicidad de citas a la vez no es nuevo, su incremento responde, en parte, al cese de contrataciones para sustituciones y otros menesteres; nos consta que es un signo más de la marca España, así que no vamos a delimitarlo a una Comunidad Autónoma en concreto]

El año que nos deja se despide con varios focos de enfrentamiento sanitario abiertos... algunos encuadrados dentro del deterioro general de los servicios públicos y otros con unas características más puramente sanitarias, herencia de la trayectoria de nuestro sistema de salud en los últimos lustros...

Hemos realizado una selección de 5 aspectos que podrían ser causa de movilizaciones, disputas y desplantes durante el próximo año (tanto sectoriales como globales).

1. La limitación de horarios o prestaciones de algunos centros sanitarios.

La sanidad es un instrumento político muy jugoso. Todo municipio quiere alojar un centro sanitario con todo tipo de prestaciones pero desde un punto de vista de racionalidad en la gestión eso no es posible; la política irresponsable en materia de centros sanitarios llevada a cabo en la última década es la que hizo que en Madrid proliferaran los hospitales como setas sin que esto se viera justificado demográficamente. Ahora, en época de restricción presupuestaria nos encontramos conque hay quien intenta recortar con mayor o menor sentido común. Uno de los objetos de estos recortes suelen ser las urgencias de los centros de salud que se encuentran en poblaciones más rurales; hay que ser cuidadoso al llevar a cabo la evaluación de coste-beneficio de mantener estos centros abiertos o cerrarlos porque hay variables como la de la dispersión geográfica o la edad media de la población que habita esos pueblos que en ocasiones pueden ser complicadas de incluir en las ecuaciones que frecuentemente se manejan para la toma de decisiones; por otro lado, hay que ser conscientes de que hay factores políticos y de modelo de municipios y sistemas productivos que pueden influir en estas decisiones; por ejemplo, el cierre de un centro de atención continuada en un pueblo pequeño y mal comunicado de otros municipios más grandes puede ser un incentivo para su abandono por parte de la población que perciba un mayor riesgo para su salud si permanecen viviendo en ese lugar.

Las épocas de crisis son malas para la toma de decisiones complejas porque no se cuenta con el músculo económico para revertirlas, incluso cuando se lleva la razón como fiel compañera. Vaticinamos que esto puede ser un punto de fricción en múltiples regiones, especialmente aquellas con un mayor índice de ruralidad y dispersión geográfica.

2. El despido masivo de trabajadores sanitarios eventuales.

Desde hace unos meses diversas comunidades autónomas están adoptando políticas de contratación cero (no cubrir bajas o jubilaciones, no renovar contratos de trabajadores eventuales de larga duración, reducción de la duración de los contratos renovados y paso de jornada completa a jornada parcial,...); se espera (como ya adelantaban en un artículo de La Razón) que el año 2013 sea el del adelgazamiento del capítulo de personal.

Muchos se llenan la boca con los supuestos privilegios del funcionariado que trabaja en la sanidad pública, pero parecen olvidar que hay servicios donde más del 75% de sus trabajadores son eventuales (muchos de ellos con contratos que se renuevan mes a mes). La política de gestión de profesionales en la sanidad pública española va unos kilómetros por detrás de la calidad de los servicios que prestan dichos profesionales y un despido masivo de trabajadores eventuales podría suponer un verdadero mazazo para la calidad de la asistencia sanitaria a la vez que reactivaría de forma imprevisible las movilizaciones en las calles y centros de trabajo, minando un poco más la necesaria confianza entre administraciones y trabajadores sanitarios.

3. La privatización de la gestión de muchos centros sanitarios.

La privatización de la gestión de 6 hospitales y 27 centros de salud en Madrid podría encontrar eco en otras comunidades autónomas (presumiblemente en aquellas gobernadas por el PP, que son casi todas). Mucho hemos comentado en este blog al respecto de lo hecho en Madrid y de los modelos de gestión privada en general. En el caso de Madrid la oposición de todos los colectivos implicados ha sido sonada (trabajadores sanitarios y población general)... ¿será igual allá donde se intenten imponer estos modelos? ¿los políticos que pretendan tomar estas decisiones en otras comunidades autónomas mostrarán un argumentario más rico y científicamente sólido que sus homólogos de la comunidad de Madrid?

Hasta el momento las protestas de Madrid quizá sean las que han logrado una mayor implicación de todos los colectivos implicados... esperemos seguir caminando por salir del medicocentrismo que siempre nos caracterizó como colectivo.

4. La instauración de nuevos copagos (o el aumento de algunos de los ya existentes).

En 2012 se modificó el copago de medicamentos, se instituyó una tasa de 1€ por receta en Cataluña y Madrid, se introdujeron copagos en las ambulancias no urgentes, medicamentos hospitalarios de consumo ambulatorio, ortesis,...

En algunos lugares ya se habla de cobrar una cantidad fija por día de ingreso, la comida, la posibilidad de que se quede a dormir un acompañante,... La mayoría de estas medidas no van destinadas a diminuir el gasto total, sino a traspasar gasto público a gasto privado, gravando a los usuarios de la sanidad; muchos de estos copagos son, además, un impuesto que grava la enfermedad, afectando con más fuerza a quienes más enfermos están (y que son, en general, los que menos tienen)... pero la política de introducir copagos en todo lo copagable no puede ser infinita, especialmente en una situación en la que el 25% de la población activa está en paro y la población en riesgo de pobreza aumenta mes a mes.

5. El deterioro de la formación especializada.

Durante 2012 se han vivido varios conflictos entre las administraciones y los especialistas en formación (EIR -MIR, en caso de los médicos-); en Madrid todo quedó en una amenaza de huelga, en Andalucía estuvieron dos semanas de huelga y en Asturias aún siguen enfrascados en movilizaciones (en este último caso de forma conjunta MIRes y especialistas). Dentro de la escala jerárquica de los trabajadores sanitarios aquellos que se encuentran en formación acaban siendo el eslabón más débil, tanto desde el punto de vista salarial como desde el punto de vista de la docencia que no reciben debido a la falta de profesionales que les briden dicha formación o porque tengan que encargarse de desempeñar tareas que en condiciones normales (extra-crisis económica) están destinadas a trabajadores que ya han terminado su periodo formativo.

Las diferencias autonómicas en las retribuciones y en las condiciones laborales de estos trabajadores no son sino un punto más de fricción que favorece las movilizaciones... veremos como comienza el año, pero prevemos que la tendencia será a la unión con otros trabajadores sanitarios así como con la población general (lo prevemos y, además, lo esperamos).

6. Los recortes en servicios no sanitarios pero con una influencia capital sobre la salud.

Recortes en educación, disminución del subsidio de desempleo, modificación a la baja de las pensiones, eliminación de algunos tramos de la ley de dependencia, el incremento del paro hasta llegar a los 6 millones, la precarización laboral,..., todos esos son factores que también influyen en la salud de la población y ante las cuales los sanitarios no debemos permanecer ajenos (ni como ciudadanos ni como trabajadores sanitarios).

La suma de movilizaciones, la generación de pensamientos y propuestas conjuntas que diseñen un concepto de salud amplio con una sanidad que pueda trabajar de cara a la sociedad, la horizontalización y colectivización de las movilizaciones,..., es previsible y deseable que caminemos hacia ese modelo de rechazo de la realidad impuesta y planteamiento de alternativas de futuro.

En estas previsibles luchas sanitarias para el año entrante estaremos con vosotros, desde aquí y

en la calle

Dos modelos se defienden cuando los partidarios de la gestión sanitaria privada hablan de sus bondades y argumentan sobre los porqués de su teórica (o pretendida) superioridad frente a la gestión pública: Reino Unido y Suecia.

Al principio el modelo a seguir era el del National Health System del Reino Unido, con su sistema de Atención Primaria que tanto encandiló a los familiólogos de la época de la Ley General de Sanidad y demás... pero la palabra externalización se puso de moda allí y comenzaron las reformas. En los últimos años (y especialmente en los últimos meses/semanas) han ido saliendo estudios evaluando el impacto de estas externalizaciones sobre la población afectada, sobre el sistema sanitario y sobre los presupuestos públicos. El último texto al que he podido acceder se llama "Broken promises. The impact of outsourcing on NHS services" (abril 2012) y se viene a afirmar más de lo mismo, que no existen datos y que los que existen no apoyan una superioridad en ningún sentido de las externalizaciones mientras sí que se pueden identificar focos de mejora en los servicios externalizados (especialmente en lo relativo al control de calidad y, según otros artículos, a la equidad en el acceso y la distribución de dichos servicios).

Cuando se empezó a ver que el modelo sanitario del Reino Unido naufragaba económicamente y las externalizaciones no habían devuelto a la sociedad lo que ésta le había dado a las empresas gestoras de dichos servicios fue Suecia la punta de lanza del argumentario en favor de los modelos privados de gestión... pero en las últimas semanas se ha podido leer en prensa (extranjera, para que nadie piense que es efecto de que éste sea un debate candente en nuestro país actualmente) un artículo de The Guardian titulado "Private healthcare: the lessons from Sweden" (18/12/12) -Sergio Minué comentaba este artículo en su blog-. De ese artículo se puede extractar lo siguiente:

"'The local councils can now neither determine the number of for-profit providers to be financed by taxes nor where these tax-financed services are to be located' he says. 'This is determined by the private providers on the basis of profitability rather than the health need for these tax-financed services. It is remarkably antidemocratic.'"

['Las autoridades locales no pueden decidir el número de proveedores con ánimo de lucro que van a ser financiados con impuestos ni dónde se van a situar esos servicios financiados con impuestos' dice. 'Eso queda determinado por los proveedores privados en base a la rentabilidad por encima de las necesidades sanitarias de esos servicios financiados por impuestos. Es notablemente antidemocrático'.]

Así mismo, en Suecia se comienza a observar un fenómeno previamente descrito en el Reino Unido, según el cual áreas de población más desfavorecida presentan una menor densidad de servicios sanitarios, suponiendo esto una inequidad en el acceso que perjudica a los más empobrecidos, perdiéndose el carácter de redistribución de la equidad que deben tener los servicios públicos.

Da la sensación de que nos miramos en espejos rotos, y de ahí sólo obtendremos cortes e imágenes distorsionadas.

 [Para ver más bibliografía al respecto de los problemas de costes en el modelo del Reino Unido recomendamos mirar la bibliografía presente en este texto]