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07 de Feb 2016

Mitos de la sanidad privada (II): la privada le ahorra dinero a la pública.

javierpadillab

[podéis leer en el enlace la primera entrada de esta serie "Mitos de la sanidad privada (I): el gasto sanitario privado"]

Posiblemente uno de los aspectos más complejos de analizar y sobre los que posicionarse cuando uno plantea su modelo sanitario ideal es el de la interacción entre el sistema público de salud y la sanidad privada. En este ámbito hay un fenómeno que es muy intuitivo y por ello constituye una de las puntas de lanza fundamentales desde las empresas de aseguramiento sanitario privado a la hora de plantear los beneficios de que la mayor población posible tenga un seguro privado, no solo para la maximización de sus beneficios económicos, sino incluso para el sistema sanitario público.

En una entrevista a Juan Abarca Cidón, ex-secretario general de IDIS ("patronal" de la sanidad privada en España) y actual candidato a presidente del Colegio de Médicos de Madrid (de esto hablaremos en otro post, espero) éste decía lo siguiente [nuestro desglose de dicha entrevista se puede leer aquí]

"Cada vez que un paciente se da de alta en un seguro es una bendición para este país", frase fundamentada en la idea de que cuando una persona se hace un seguro privado, el dinero gastado en ello es un dinero que la sanidad pública deja de gastar en pruebas, tratamientos, rehabilitaciones, consultas, etc y pasa a ahorrarlo. Por ello apoyan con fervor la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, medida que hemos analizado en este blog y cuya regresividad tenemos meridianamente clara.

¿Es cierto que a la sanidad pública le beneficia que la gente se saque seguros sanitarios privados porque así van a consumir menos recursos públicos y van a desatascar listas de espera, consultas, pruebas diagnósticas...?

Pues la verdad es que no existe ningún dato que afirme eso (ni mucho menos que lo cuantifique), y sin embargo sí que existen algunos artículos que nos pueden ayudar a aclarar algunos conceptos aún a la espera de que se obtengan más datos que respondan a la difícil pregunta de "¿cuál es la relación entre la contratación de seguros sanitarios privados, la salud de la población y el consumo de recursos en los sistemas públicos de salud?":

En un artículo publicado en la revista Health Economics en el año 2000, titulado "Duplicate coverage and demand for health care. The case of Catalonia" (Vera-Hernández, AM -resumen-) se comenta que con los adtos analizados procedentes de Cataluña se observó que las personas que tenían un doble aseguramiento tenían una tendencia a llevar a cabo un mayor consumo de recursos que quienes sólo tenían aseguramiento público. En este artículo, igualmente se comenta que las personas con doble aseguramiento, al menos los cabeza-de-familia de las familias con doble aseguramiento, presentaban un peor estado de salud, por lo que sería necesario tener en cuenta este peor estado de salud a la hora de considerar si el exceso de consumo de recursos está relacionado con una sobre-utilización de los servicios sanitarios (y por ende, no serían servicios que al realizarse por la vía privada se estuvieran "ahorrando" al sistema público, sino servicios innecesarios que no deberían ser prestados o que, al menos, no se prestarían en el caso de un aseguramiento simple).

En un artículo de 2005, publicado en Gaceta Sanitaria bajo el título de "A vueltas con el aseguramiento sanitario privado" (López-Casasnovas G, Saez M -texto completo-) se hace un pequeño repaso a algunas consideraciones del aseguramiento privado, con unas conclusiones que uno podía barruntar a poco que conociera las opiniones habitualmente plasmadas en diversos medios por uno de sus autores... una de las cosas que se comentan en el artículo es la siguiente "Es interesante señalar que es más probable que se consulte a un especialista del sistema público si se trata de la primera visita (con una probabilidad del 70%) y de un especialista privado si no es la primera visita (con una probabilidad del 57%)" ... esto nos podría llevar a pensar que en casos de doble aseguramiento, la carga del diagnóstico se hace recaer sobre los servicios públicos de salud, mientras que para el seguimiento es mayor la probabilidad de acudir a la sanidad privada. Las repercusiones que esto puede tener a efectos de consumo de recursos serían muy interesantes de analizar (así como comparar la periodicidad de las consultas de revisión, así como su adecuación a lo que la evidencia publicada recomienda/prueba según la titularidad pública o privada del servicio sanitario utilizado).

En el año 2004, la revista Journal of Health Politics, Policy and Law publicó el artículo "How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations" (Tuohy CH, Flood CM, Stabile M -texto completo-), donde se analizaban los efectos de la interacción entre sistemas públicos y privados de salud según fuera su grado de coexistencia en diferentes países de la OCDE. Al enunciar las conclusiones sobre los países que muestran coexistencia de sistemas públicos y privados -el caso de España, por ejemplo- dicen (traducimos al castellano): "Los sistemas que permiten sistemas paralelos de financiación pública y privada hacen que aparezca la cuestión acerca de si la coexistencia del sistema privado puede reducir la presión sobre el sistema público. Nuestra revisión sufiere que esto no es así: las listas y tiempos de espera en el sector público son mayores en los países con sectores privados paralelos, tales como Reino Unido y Nueva Zelanda, con respecto a los países que muestran una interacción público-privada diferente. La coexistencia del sector privado puede, en realidad, detraer recursos del sector público, y/o poner en juego incentivos que pueden tener el efecto de incrementar las listas de espera en el sector público.Las listas de espera en los servicios financiados con dinero público son tendentes a responder a la entrada de financiación pública, no privada", y además concluyen afirmando que en términos globales, la existencia de un sector con financiación privada es más probable que perjudique a que beneficie a los sistemas de financiación pública, aunque los efectos variarán según la forma de financiación privada.

En resumen, siendo conservadores en nuestras afirmaciones podemos decir que la manera en la que la adquisición de un seguro privado repercute en el consumo de recursos y en la financiación de la sanidad pública es, cuanto menos, compleja y está influida por factores que se escapan a la mera relación en la que el gasto sanitario público por habitante es ahorrado a las arcas públicas, como afirman los proveedores de sanidad privada (como ocurre en el informe de IDIS) al no consumir dicho asegurado ningún recurso público.

Habría otros ejes de análisis, más relacionados con la calidad de los servicios prestados, la equidad en el acceso al sistema o la orientación basada en el paciente/mercado/sistema que pueda tener un tipo de sanidad u otra... pero eso lo dejaremos para otros posts de esta serie... aunque eso será después del próximo post, en el que trataremos de responder a la pregunta de si es cierto que cuanto más recortes se hacen a la sanidad pública mejor le va a la sanidad privada.

[Nota al pie: existen más artículos al respecto del aseguramiento, pero hemos cogido los más directamente relacionados con la interacción entre lo público y lo privado. De todos modos irán saliendo más referencias a lo largo de la serie de posts.]

29 de Dic 2015

Mutuas, funcionariado, periodistas y poder: sanidad pública universal para otros

javierpadillab

Hace unas semanas la Asamblea de Madrid aprobó algo tan tremendamente radical como eliminar el acuerdo por el cual le paga una mutua sanitaria privada a los socios de la Asociación de Prensa de Madrid que así lo desearan (aquí explican qué ofrece la mutua ellos mismos). Es decir, lo mismo que se hace con los funcionarios (MUFACE) o los jueces (MUGEJU) pero en versión periodistas de Madrid.

La Asamblea de Madrid ha decidido destinar la partida presupuestaria habitualmente utilizada en esta mutualidad para implantar un programa de atención bucodental para población infantil y personas de rentas bajas. Bocas de niños y pobres frente a mutuas sanitarias privadas para periodistas... no nos cabe duda de que lo más sensato para la Asociación de Prensa de Madrid habría sido aceptar el golpe y mantenerse callados, pero no han pensado que esa dicotomía de financiación fuera suficiente para callarles, por lo que se han lanzado a defender "lo-que-es-nuestro". (esta ""noticia"" en la web de la Asociación de la Prensa de Almería describe bien el papel de cada cual en este asunto)

Esto podría no ser más que una anécdota en un contexto de priorización de partidas presupuestarias en un momento en el que el partido en el gobierno de la comunidad de Madrid (PP) no cuenta con mayoría absoluta y se aprueban cosas en contra de su voto. Sin embargo tiene un análisis bastante más profundo: las élites de poder público y de la construcción de los discursos presentes en los medios de comunicación no tienen ningún problema con la sanidad pública... porque no usan la sanidad pública.

Para no perdernos en bucles argumentales vamos a tratar de apuntar algunas notas al respecto de forma listada:

1. La existencia de colectivos concretos de trabajadores y trabajadoras públicos o no que tengan acceso a una cobertura por parte de una mutua privada financiada con dinero público, no tiene una justificación económica sólida y llegan a incurrir en aberraciones desde el punto de vista del derecho a la salud como es la selección de riesgos, denegando pólizas por motivos de existencia previa de enfermedad. Un buen y resumido texto sobre esto lo publicó Vicente Ortún hace unos años.

2. Desde la Asociación de la Prensa de Madrid (al igual que desde otros colectivos a los que se ha otorgado un régimen mutualista especial) se argumenta que lo que ellos ofrecen a sus asociados es sanidad pública, nada privado, solo que lo gestionan a través de unos proveedores específicos. Esto es una falacia. Sin más.

3. Suele argumentarse que las mutualidades presentan una cápita (gasto por habitante) inferior a la sanidad pública del régimen general. Lo que no se suele hacer es comparar estos datos ajustándolos por edad, nivel socioeconómico o gravedad y complejidad de enfermedad. Las mutualidades tienen una cápita inferior principalmente porque 1) tratan a pacientes que suelen enfermar menos (suele haber más mutualistas en Pozuelo que en San Cristobal) y 2) tienen cierta capacidad para llevar a cabo procedimientos de selección de riesgos desechando a los pacientes potencialmente "caros".

4. Si un asegurado en la mutua de la Asociación de la Prensa de Madrid presenta un gasto sanitario anual de XXX euros y uno del régimen general de la sanidad pública un gasto sanitario anual de 100 euros superior (XXX + 100 €) no quiere decir que al incorporar al mutualista al régimen general éste vaya a pasar a incrementar el gasto sanitario anual del régimen general en XXX + 100 ni en XXX; cualquier cálculo apriorístico y hecho a base de titular es probable que sea falso, pero especiamente si no tiene en cuenta que la heterogeneidad de las personas cubiertas por la sanidad pública general es mucho mayor que la cubierta por los regímenes mutualistas y que, además, el coste de incrementar en 1 persona (o en Y, siendo Y el número de mutualistas que pasarían de un régimen a otro) el total de población cubierta no es igual en un sistema que en otro.

5. Hasta ahora casi ninguna voz dentro del panorama político se posicionaba de forma clara a favor de la eliminación de estos regímenes mutualistas. Básicamente lo hacían guiados por la idea de que políticamente es poco sabio tomar medidas que perjudican mucho a pocos (los asegurados en estas mutuas) y benefician poco a muchos (los presentes en el régimen general de la sanidad pública); este aspecto de estrategia política, conjuntamente con unos sindicatos débiles que enarbolaban los seguros sanitarios privados como un privilegio y no como algo que evitar para poder defender todos a una la sanidad pública, y gracias a que los colectivos "afectados" tenían cierta capacidad de alzar la voz (funcionariado, periodistas, Banco de España,...) ha hecho que estos regímenes de aseguramiento se hayan mantenido sin que se evaluaran de forma muy decidida (y metiendo bajo la alfombra las tímidas evaluaciones que decían que tal vez no tenían mucho sentido dentro de nuestro sistema sanitario en su conjunto) y sin que nadie haya querido enfrentarse a su desmantelamiento de forma clara.

6. No podemos hablar de universalidad del sistema sanitario público sin hablar de la inclusión en el régimen general de la sanidad pública de los colectivos que actualmente gozan de mutualidades privadas pagadas con dinero público. La fragmentación de los proveedores financiados con fondos públicos es una debilidad para los sistemas sanitarios, especialmente cuando estos se complejizan y quieren que igualmente se complejicen sus políticas y modos de gestión.

7. Los defensores del mutualismo suelen defender que la gran mayoría del funcionariado elige MUFACE/MUGEJU/ISFAS frente a la sanidad pública cuando les llega el turno de elegir. Al hacer esta afirmación (que es cierta) suelen obviarse tres aspectos: a) La sanidad pública no hace publicidad para que los pacientes la elijan, mientras que las mutuas privadas sí que la hacen, 2) La sanidad pública está sometida a recortes importantes en épocas de crisis, mientras que las mutualidades no, como muestra este artículo de Juan Simó y que viene a recalcar lo que ya sabemos, que en nuestro país las colaboraciones público-privadas con modos de que lo público asuma riesgos financieros para la estabilización de las cuentas de resultados de lo privado, y 3) En los países con Atención Primaria que ejerce la función de puerta de entrada al sistema, las clases pudientes han hecho que el acceso directo al especialista hospitalario se haya convertido en la "diferenciación de clase" de la asistencia sanitaria; al gozar de esa "diferenciación de clase", los mutualismos se revisten de un halo de calidad que, no obstante, está bastante alejado de lo que dice la literatura científica al respecto del acceso directo al especialista y los resultados en salud y en desempeño del sistema.

Podemos aceptar que la arquitectura actual de nuestro sistema sanitario bastante bien está para ser el resultado de equilibrios de poder en una transición hecha con la política del "no miren atrás, patadón p'alante" en el que era preferible "fragmentar y contentar" que hacer un ejercicio potente de pedagogía político-sanitaria. Ahora bien, el momento de arreglar los desarreglos de ese pasado es ahora, y hay que hacerlo sin contando con la opinión de todos los actores implicados pero sabiendo que el rumbo debe ser claro: abrir nuestro sistema sanitario a una universalidad más amplia de la actual, aprovechando para hacer pedagogía acerca de que lo que hasta ahora se ha concebido como un privilegio no era más que la subvención pública de un modelo de provisión beneficioso para unxs pocxs y sin resultados de mejora en resultados en salud para lxs muchxs que lo elegían año tras año, fragmentando más y más un sistema que, hoy más que nunca, necesita ser fortalecido y necesita dentro de él a todas las fuerzas de nuestra sociedad.

[hace unas semanas mantuvimos una discusioncilla con la cuenta de twitter de la Asociación de la Prensa de Madrid, pero ahora mismo no la encontramos... cuando lo hagamos la enlazamos, aunque no aporta nada más -a su favor- de lo que señalan en los enlaces puestos en este texto-]

23 de Jul 2015

La sanidad pública, ¿un elemento neutral de cohesión social?

javierpadillab

Cada vez que no estemos de acuerdo, / empecemos mejor / por la buena noticia:/ "Hoy, aquí, / dos personas se han hecho a la vez / la misma pregunta".

Laura Casielles.

En los últimos tiempos hemos podido ver cómo diferentes voces de diversas procedencias se alzaban para solicitar un gran pacto político por la sanidad pública; valgan como ejemplos tanto la Asociación de Facultativos Especialistas de Madrid (AFEM) o el portavoz del PSOE en la comisión de sanidad del Congreso de los Diputados, Pepe Martínez Olmos.

Ese pacto se ve como una posibilidad de eliminar algunas de las grandes -y vetustas- lacras de nuestro sistema, tales como el cortoplacismo en la gestión, la instrumentalización partidista de las reformas sanitarias y el uso de la sanidad como mecanismo de extorsión electoral. Estos tres aspectos son, dentro de unos márgenes de cierta cordura, inequívocamente un terreno común en el que todo el mundo puede coincidir a la hora de querer eliminarlos; sin embargo no acabamos de tener claro que un Gran Pacto sea el antídoto ante esos males.

Los sistemas sanitarios son, en gran parte, la consecuencia directa de un modelo social y cultural, rindiendo cuentas a una serie de valores representados en la colectividad del estado donde el sistema sanitario se implanta; sin embargo, y a pesar de esta aparente determinación cultural, el predominio de una ideología concreta en el gobierno sí que puede tener efectos determinantes en la implantación de un determinado modelo de sistema de salud -partidos más conservadores se asocian con la implantación de modelos tipo seguridad social, mientras que los más progresistas lo hacen con los sistemas nacionales de salud-.

Entonces, si las tensiones entre diferentes grupos políticos llegan a algo tan tremendamente básico como el modelo de sistema sanitario - PP y Ciudadanos, no en vano, defienden el modelo de aseguramiento implantado por el actual gobierno mediante el Real Decreto 16/2012, lo que vino a instaurar una regresión desde la sanidad como derecho colectivo a la sanidad como prestación ligada a la cotización-, ¿es posible reclamar un Gran Pacto que no resulte en una versión jurídica y socialmente debilitada de la sanidad que queremos? ¿no sería más lógico tratar de construir acuerdos largoplacistas entre aquellas opciones políticas más alineadas entre sí para posteriormente tratar de extenderse en la horizontalidad ideológica?

Las anteriores son dos preguntas clave, pero la más importante, a nuestro parecer, es ¿a qué estamos dispuestos a renunciar quienes defendemos un sistema sanitario del tipo de lo que hablamos en este post, a cambio de lograr compromisos duraderos a 10 años*? ¿a la universalidad de la cobertura sanitaria para llegar a acuerdos con Ciudadanos? ¿a la adecuación de la financiación a los requerimientos de la sociedad, aunque esto la obligue a ser contracíclica, y no procíclica, para llegar a un acuerdo con el Partido Popular?

En nuestra opinión, y aunque sea menos efectista que un Gran Pacto y se salga de la tendencia -mediáticamente muy amplificada- de divinizar el término medio como virtud aristotélica -olvidando que lo es cuando se da entre dos virtudes, no entre dos posicionamientos cualesquiera-, creemos que las ansias de lograr reformas fijadas en el largo plazo deberían tomar como referencia el marco que nos brinda el King's Fund en un documento publicado muy recientemente (¿hoy?).

El texto, con el título de "Making change possible: a Transformation Fund for the NHS" viene acompañado de la siguiente imagen:

Algunos de los aspectos que se mencionan como fundamentales para promover cambios en el sistema sanitario son justamente los que hemos señalado como deficitarios en muchos de los textos compartidos en esta página. Rendición de cuentas, inversión en aprendizaje y evaluación, compromiso de los trabajadores -y las condiciones estructurales que posibilitan que esto sea así-,... mientras las diferentes propuestas que se quieran encontrar en un terreno de juego común no tengan bien apuntaladas sus visiones sobre estos aspectos -y sobre los otros más típicos de la organización de los sistemas de salud- creemos complicado un Gran Pacto que mejore lo actual y que sea algo más que un arreglo cosmético a la capacidad de pensar en el bien común de unos partidos que no parecen caracterizarse por eso precisamente.

Un sistema sanitario que sea universal, gratuito en el punto de la asistencia y público tanto en la financiación como en la propiedad, gestión y control, no es un ente políticamente neutro, y cuanto antes comprendamos esto, antes seremos capaces de entender ciertas reformas -reducciones del 20% de la financiación en 5 años, por ejemplo- y de articular estrategias de encuentro o desencuentro.

* Decimos 10 años y no 25 -como defiende Pepe Martínez Olmos en su artículo- porque creemos que en la actualidad es complicado encontrar valores sustentados socialmente que aguanten durante más de 10 años sin necesidad de ser radicalmente reevaluados. Los 25 años eran válidos para los años 80-90, pero es ilusorio negar la variación de los ciclos de recambio de valores y modelos.

04 de Mayo 2015

La vez que el gobierno no nos mintió: la sanidad desnutrida

javierpadillab

Enero de 2013, publicamos en elpais.com la siguiente carta

El año pasado el Gobierno presentó su Programa de estabilidad 2012-2015; ahí se recoge la previsión de reducir el gasto público en sanidad desde un 6,5% del PIB en 2012 hasta un 5,1% del PIB en 2015 (reducción del 21,5%), cuando la media de los países de la OCDE se sitúa en torno al 7% del PIB dedicado a gasto sanitario público.

Estos días presenciamos en múltiples comunidades autónomas protestas ciudadanas y profesionales en relación con los recortes sanitarios. Los recortes del mañana están ya escritos en el programa de estabilidad del Gobierno y será la excusa para justificar la ausencia de alternativa a los recortes. Cuando las medidas ya están tomadas es difícil echarlas atrás. ¿No será ahora el momento de actuar contra las que vendrán mañana?— Javier Padilla Bernáldez. Médico de Familia y Comunidad y máster en Economía de la Salud.

Mayo de 2015, elpais.com publica un artículo con el siguiente titular:

En este caso la estafa venía con aviso previo, y se explicaba con claridad en una tabla que ya hemos publicado en varios lugares en diversas ocasiones:

En los años previos a la crisis económica el Sistema Nacional de Salud tenía mil y un problemas, pero los que estaban más presentes en los diferentes análisis sobre cómo mejorar el sistema eran aquellos relacionados con la sostenibilidad interna del sistema, esto es, con su eficiencia. Durante los años de la crisis, sin embargo, los problemas de sostenibilidad interna (no corregidos, ni por asomo) dejaron paso a un problema de mayor calado, la muerte por inanición del sistema público de salud: los problemas de sostenibilidad externa. El tamaño de la bolsa de dinero que teníamos para poder aportar un número determinado de servicios sanitarios a la mayor población posible y con los menores copagos deseables se fue haciendo más pequeño, llegando a una situación en la que la bolsa amenaza con explotar.

Propuestas para abordar la sostenibilidad del sistema sanitario no faltan (AES, Alternativas, Médicocritico :P), que no se lleven a cabo es la muestra de lo que hemos repetido hasta la náusea, que la sostenibilidad del sistema sanitario no es un hecho técnico sino político. Con el gobierno actual el sistema sanitario público camina hacia la extinción; ya no es un tema de asustaviejas o agoreros, sino la continuación temporal de lo que ha venido ocurriendo en los últimos años. Desgravación fiscal de seguros privados, aumento de copagos, exclusión de prestaciones, reducción del gasto en personal sanitario (de ese enlace ya hablaremos más a fondo, porque es un despropósito esa promesa),... y todo ello en el contexto de la negociación/¿aprobación? de un acuerdo comercial con EEUU que no sabemos bien en qué afectará al sistema sanitario pero no tiene pinta de que venga para fortalecer los servicios públicos.

Nuestro sistema sanitario público corre el riesgo de morir de inanición, lentamente, y cuando nos demos cuenta nos estaremos secando las lágrimas con la tarjeta de Sanitas.

22 de Jul 2014

¿Puedo cargarme la sanidad? Sí, pero que no salpique.

javierpadillab

¿Cómo puedo cargarme la sanidad pública sin que eso suponga una revuelta social o tenga un alto coste electoral?

Es muy sencillo, solo hay que seguir unos pasos:

Primero, divide las funciones de forma que la gestión y la financiación dependen de ámbitos institucionales distintos.

¿Como se ha hecho haciendo que la financiación de la sanidad depende casi en exclusiva del Estado central y su gestión de las Comunidades Autónomas (CCAA)?

En efecto, esa es una buena manera. Además, dentro de una misma Comunidad Autónoma también puedes seguir ese proceso haciendo que la prestación de la sanidad dependa de empresas (públicas o privadas) independientes por completo de la Comunidad Autónoma, pero eso ya es más complicado.

Lo segundo que tienes que hacer es disminuir la financiación de las CCAA, de modo que no tengan músculo económico para financiar sus servicios públicos... la sanidad en este caso.

Además, como la financiación sanitaria no es finalista no podrán acusarme de estar recortando su dinero para sanidad, sino que siempre podré decirles que son ellas las que deciden destinar el dinero a una cosa u otra, ¿no?

Exacto. Lo importante es que parezca un accidente, es decir, que no se vea ningún tipo de deliberación al respecto.

Por último, solo tienes que esperar y, ante cualquier acusación medianamente directa que te implique en el deterioro de la sanidad pública por falta de financiación, repetir "la gestión de la sanidad es un asunto de las CCAA donde yo no voy a entrar por no ser de mi competencia".

Y listo. Total, siempre tendremos la excusa de que "no podemos pagar aquello para lo que no hay dinero" para poder salir de los apuros más serios.

¿Y con eso servirá para que la sanidad privada vaya dando pasos firmes ocupando el hueco de la pública?

Es probable, de todos modos siempre nos queda el paso intermedio de darle algunos contratillos a algunos amiguetes mientras todo se fragua. Es fundamental que en el debate no se hable de ideología, de modelos de sociedad, de para qué sirve un sistema sanitario público... hay que conseguir que en el debate no se hable, solo se queje, para así poder decir que no atendemos a un debate sin sosiego y templanza, cuando lo que ocurre es que nadie puede mantener la templanza cuando se lo estamos quitando todo.

[Y este post... ¿por qué hoy? Pues porque ya canta demasiado. Lo hemos dicho una y mil veces, sin financiación no hay sostenibilidad, y la financiación sanitaria en España va escaseando.]

26 de Feb 2014

La sostenibilidad del sistema sanitario: un debate político (no técnico)

javierpadillab

"La sostenibilidad del sistema sanitario es un debate político disfrazado de tecnificación por postulantes a tecnócratas y aspirantes a proveedores de servicios públicos –desde el ámbito privado-. Antes de entrar en el área de lo técnico es necesario sentar unas bases generales de decisiones políticas sobre las que descansen las decisiones posteriores.

En el caso del sistema sanitario es conveniente recordar las palabras de Karl Marx en el 18 Brumario de Luis Bonaparte donde decía: “Hegel dice en alguna parte que todos los grandes hechos y personajes de la historia universal aparecen, como si dijéramos, dos veces. Pero se olvidó de agregar: una vez como tragedia y la otra como farsa.” El sistema sanitario español no volverá, tras las reformas de calado llevadas a cabo en los últimos años, a ser el que era, porque revirtiendo dichas decisiones seguramente consiguiéramos una versión caricaturizada de un sistema ya de por si imperfecto. Por ello es necesario pensar hacia qué modelo queremos caminar y cómo lo vamos a conseguir.

La tendencia del gasto sanitario en las próximas décadas probablemente seguirá siendo hacia el crecimiento; para poder manejar estas presiones de gasto es imprescindible que medidas como la reforma fiscal, el pacto social por la financiación o las mejoras en la gobernanza sienten las bases de otras reformas menores que caminen en la búsqueda de la eficiencia y el aumento de la productividad. Es importante ser conscientes de que simplemente con medidas encaminadas a buscar la eficiencia no se lograrán más que objetivos cortoplacistas que, siguiendo la ley de rendimientos decrecientes, serán cada vez más exiguos.

En conclusión, ¿es un sistema sanitario público sostenible? Sí, pero para que lo sea es imprescindible acometer reformas de calado que se centren en la adquisición de recursos y en la calidad institucional como prioridades inmediatas."

Así terminan las 3.500 palabras y 38 referencias bibliográficas escritas por el que esto postea y que podéis encontrar en este enlace.

09 de Feb 2014

Macrobases para reconstruir el sistema de salud.

javierpadillab

El pasado jueves me invitaron a participar en el paso por Granada de la gira de la Red Ciudadana Partido X (aquí se puede ver el vídeo del evento al completo). Hablé sobre destrucción y reconstrucción del sistema nacional de salud y, aunque en este enlace podéis ver un vídeo que grabé en casa con lo que tenía pensado decir, os dejo a continuación lo que serían los aspectos macro que, en mi opinión, tendrían que tenerse en cuenta para reconstruir el sistema sanitario, partiendo de la base de que, como dijo Marx en el 18 Brumario de Luis Bonaparte, las cosas suceden dos veces, primero como tragedia y después como farsa, de modo que el sistema sanitario que venga no puede ser el resultante de reconstruir lo que se ha ido destruyendo, sino que tendrá que haber un proceso de construcción de novo... los aspectos que resalté fueron:

1- Participación real y efectiva. Se están tomando medidas a nivel de salud que van en contra de la voluntad de la población; tanto la reforma de la ley del aborto como la destrucción de la universalidad del sistema sanitario no cuentan con el apoyo de la población y no puede ser que la única capacidad que haya para revocarlas sea la participación puntual cada cuatro años en forma de papeleta.

Además, la población tiene que definir cuál es su compromiso real con la financiación del sistema sanitario. Se habla mucho de la sostenibilidad del sistema sanitario pero ese debate es artificial; la sostenibilidad del sistema sanitario se compone de sostenibilidad externa (compromiso de la sociedad con la financiación del sistema) y sostenibilidad interna (consecución de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles -eficiencia-; la sostenibilidad externa no es un problema técnico, sino que es un asunto político y, como tal, debe ser decidido por la población haciendo política.

2- Conseguir que el sistema sanitario mire a la sociedad a través de la mirilla de la consulta (Turabian dixit) y de los despachos. Es preciso que el sistema sanitario tenga una visión de determinantes sociales de salud, no abordando al paciente solo cuando está cayendo por la cascada, sino antes.

3- Hacer que el sistema sanitario camine de la mano de los servicios sociales pero sin fagocitarlos (como suele ocurrir cuando ambos ámbitos se ven mezclados en distintas consejerías e instituciones, generándose estructuras de servicios sociales a merced de las estructuras sanitarias). Además, esta unión debe generar conocimiento que devuelva valor a la sociedad por la inversión que ésta ha realizado en ellos.

4- No todo puede quedar a merced del "homo economicus". Todas las decisiones que se toman tienen su motivación y justificación en los efectos económicos que de ellas se derivan; esto ha ocurrido con la retirada del derecho a asistencia sanitaria de los inmigrantes indocumentados (cuando el argumento económico también lo encontramos en otros países para utilizarlo en el sentido contrario, el de expandir la cobertura sanitaria) y, recientemente, hemos podido escuchar cómo la nueva ley del aborto va a suponer un impulso a la economía por el crecimiento demográfico que pretende impulsar.

Es necesario desarrollar un discurso, un marco teórico, sobre el cual fundamentar las decisiones que vamos a tomar; no vale el "queremos todo, lo queremos para todos y lo queremos ahora", sino que hay que desarrollar un marco en el cual definamos, de forma colectiva, "qué es lo que queremos, para quiénes lo queremos, y de qué manera vamos a utilizar los recursos para conseguirlo".

18 de Dic 2013

Efectos indirectos de la pérdida de la universalidad sanitaria

javierpadillab

Un día después de que YoSíSanidadUniversal y la SoMaMFyC presentaran su proyecto REDES (Registro Estatal para la Denuncia de la Exclusión Sanitaria) y en una semana en la que Lancet ha publicado un texto sobre la erosión de la cobertura sanitaria universal en España, os dejamos a continuación una carta que enviamos Usama y yo a Lancet hace más de un año y que no fue aceptada para publicación; por ello la compartimos con vosotros -y perdonad los fallos de traducción que pueda haber-:
Efectos indirectos de la pérdida de la universalidad sanitaria. Padilla J, Bilal U.

Hemos leído con gran interés el comentario hecho por Frenk y de Ferranti (1) sobre de la cobertura sanitaria universal y su precisa descripción de las diferentes tendencias en torno a la universalidad sanitaria. No obstante, creemos que algunos de los factores esgrimidos por los autores como impulsores principales de la universalidad, están siendo utilizados por los gobiernos de los países llamados occidentales para destruir algunos de nuestros sistemas sanitarios universales. En este texto hacemos referencia al caso de España, donde se ha aprobado el Real Decreto 16/2012 (2), que expulsó a los inmigrantes indocumentados de nuestro sistema sanitario (anteriormente universal). Podríamos utilizar el mismo acrónimo utilizado por Frenk y de Ferranti, EPIC, para describir la trastienda de esta decisión. Se han argumentado motivos (E)conómicos detrás de esta decisión; pertenece a una serie de (P)olíticas que ponen en peligro la unviersalidad (en todos los servicios públicos) y tiene un fuerte contenido ideológico detrás de ella. Amenaza a una de las (I)nstituciones más valoradas de España, una de las pocas que se mantenían estables incluso tras cada cambio de gobierno. Y, como argumentamos en nuestro ejemplo, los (C)ostes directos e indirectos de esta decisión no se han estudiado correctamente.

Aplicación del algoritmo EPIC a la universalidad de la asistencia sanitaria. Elaboración propia.

El Decreto 16/2012 expulsó a los inmigrantes indocumentados del sistema sanitario español. Otros grupos de población como aquellas personas mayores de 26 años que no hubieran cotizado anteriormente verían también su derecho a asistencia sanitaria comprometido y permanecerían sin seguro a no ser que realizaran trámites burocráticos poco claros para evitar esta condición de no aseguramiento.

De acuerdo con la evidencia extraída de situaciones análogas, esta decisión podría acarrear efectos indirectos relacionados con la salud pública y la economía.

En primer lugar, podría verse una re-emergencia de ciertos problemas de salud pública que estaban controlados gracias a nuestro sistema sanitario universal. La falta de cobertura sanitaria para inmigrantes indocumentados se ha mostrado asociada con retrasos diagnósticos en caso de tuberculosis (cuatro veces más probable tener un retraso diagnóstico de 2 meses en los inmigrantes sin acceso con respecto a aquellos con acceso a sanidad, con un promedio de 10 personas expuestas a una posible transmisión tuberculosa durante este tiempo de retraso diagnóstico) (3).

En segundo lugar, los ahorros que esta medida tendrá para el decifitario presupuesto español son dudosos. El gobierno español espera ahorrar hasta 500 millones de euros con esta decisión. Esa cantidad se ha calificado de arbitraria por algunos economistas y analistas políticos, dada la falta de detalles aportados por el gobierno sobre estos cálculos. Más aún, la evidencia disponible muestra que restringir el acceso al sistema sanitario por parte de los inmigrantes indocumentados podría incrementar los costes sanitarios indirectamente, retrasando la búsqueda de asistencia, lo cual conllevaría un incremento de los costes relacionados con la asistencia (4).

Excluir a los inmigrantes indocumentados de la asistencia sanitaria en España, probablemente no beneficiará a nuestra economía o, al menos, no etndrá el efecto deseado a ese respecto. Esta decisión no debe calificarse como técnica u como medida de austeridad, sino como una decisión ideológica, buscando la destrucción de la universalidad de los servicios públicos, del mismo modo que está ocurriendo en otros países europeos como el Reino Unido (5)

(1) Frenk, de Ferranti. universal health coverage: good health, good economics. Lancet;380(9845):862-4
(2) Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Available at: http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf
(3) Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6
(4) Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9.
(5) McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ 2011:d7973

07 de Nov 2013

Sanidad gratuita (en el punto de asistencia)

javierpadillab

Otro de las cualidades que habitualmente se utilizan para caracterizar el sistema sanitario que se reclama es la gratuidad del mismo. Al ser el nuestro un sistema sanitario financiado por impuestos (no por cotizaciones a la seguridad social) está claro que esa gratuidad hay que explicarla un poco, porque no es gratis dado que la hemos financiado con nuestros impuestos (directos e indirectos).
¿Por qué la gratuidad en el momento de la asistencia es una característica deseable?

Cuando se habla de sanidad gratuita en realidad lo que se está pidiendo es que esté exenta de pagos ligados a la asistencia, esto es, que no haya que pagar cuando se acude al médico. Esto responde a una de las funciones esenciales del sistema sanitario, la de proteger a los ciudadanos de los llamados gastos catastróficos (gastos sanitarios excesivos derivados de la necesidad de asistencia sanitaria, que acaban suponiendo una alta proporción de la renta disponible del individuo)(1).

¿Cómo de gratuita en el punto de asistencia es la sanidad en España y Europa?

Podemos definir tres componentes principales en el gasto sanitario de un país: el gasto público (que provendrá de impuestos o cotizaciones según el modelo de cada país), el gasto de bolsillo (del que hablaremos posteriormente) y el gasto en seguros privados de salud.(2)

En la siguiente gráfica se puede observar cuál es la composición del gasto en los países de la Unión Europea. España presenta un gasto público del 74%, con un 20% de gasto de bolsillo y un 6 % de gasto en seguros privados de salud; estas cifras son parecidas a las de la media de la Unión Europea.

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de OCDE (informe "Health at a glance 2012")

En lo que se refiere a la gratuidad de la asistencia sanitaria, la variable en la que debemos fijarnos principalmente es el gasto de bolsillo, que supone en la actualidad uno de cada cinco euros gastados en sanidad en nuestro país. Este gasto está compuesto, principalmente, por la parte del gasto farmacéutico copagada por la población y por la compra de servicios no incluidos en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud (atención odontológica, principalmente). En la "Encuesta Europea de Salud en España 2009" se pueden observar datos sobre la composición del gasto de bolsillo en nuestro país; los datos más interesantes se encuentran en relación con el gasto en odontología, donde se afirma que las cantidades gastadas por aquellas personas que habían acudido al dentista no variaban según el nivel de estudios (marcador de clase social); esto indicaría que el gasto de bolsillo en asistencia bucodental es altamente regresivo -como ya podíamos intuir-, suponiendo un "copago" fijo del 100% para el paciente.

¿De dónde venimos y a dónde vamos?

Si vemos la evolución de los componentes del gasto en nuestro país, podemos observar cómo hay cierta estabilidad entre los diferentes componentes en los últimos 7 años; hay que hacer notar que en los años 2010 y 2011 ya se observó una disminución del gasto sanitario en términos globales pero dicha disminución se ha hizo de forma homogénea en los diferentes componentes del gasto.

Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Banco Mundial.

¿Qué debemos esperar cuando salgan los datos de 2012? Dado que el Real Decreto 16/2012 llevó a cabo modificaciones en el copago farmacéutico, transfiriendo parte del gasto farmacéutico a los bolsillos de los ciudadanos, es esperable que observemos un incremento del porcentaje del gasto de bolsillo, lo que supondría un empeoramiento en la progresividad del gasto sanitario en nuestro país. Esta tendencía debería volverse más acusada con la instauración de los copagos previstos en dicho Real Decreto sobre el transporte sanitario no urgente y el material ortoprotésico, por ejemplo.

Concluyendo...

¿Nuestra sanidad es gratuita? No, la pagamos mediante impuestos, así como -de manera importante- mediante el gasto de bolsillo destinado a cubrir prestaciones en las que el individuo debe pagar parte -copago farmacéutico- o la totalidad -atención bucodental en la mayoría de los casos- del coste.

Este post forma parte de un grupo de cuatro sobre "Sanidad universal, gratuita, pública y de calidad".

1.     Sanidad universal.
2.     Sanidad gratuita.
3.     Sanidad pública. (próximamente)
4.     Sanidad de calidad. (próximamente)

(1) Los cuatro grandes objetivos de un sistema sanitario son: mejorar la salud de la población, proteger a los individuos de los gastos catastróficos, dar respuesta a las expectativas de la población y llevar a cabo una gestión eficiente de los recursos públicos (eficiencia macro).

(2) Este post está escrito contemplando los diferentes componentes del gasto sanitario, pero si tomamos una perspectiva más amplia y consideramos todos el sistema de protección social en su conjunto, el gasto de bolsillo se está incrementando notablemente, como consecuencia del desmantelamiento de las prestaciones relacionadas con la atención a la dependencia en muchas de las Comunidades Autónomas.

04 de Nov 2013

¿Desempleado, sin prestación y más de 90 días en el extranjero? Adiós sanidad

javierpadillab

(Supimos de la siguiente medida gracias a Juan Rodríguez-Carretero, compañero de máster y de trabajos colectivos como el que enlazamos en la entrada anterior).

Después de que el Sistema Nacional de Salud recorriera un largo camino hasta completar la universalidad de la cobertura sanitaria, el actual gobierno abrió una puerta para ir minando dicha cobertura y esa puerta cada vez se hace más grande.

Primero fueron los inmigrantes indocumentados y los mayores de 26 años que no hubieran cotizado (esto último se medio subsanó cutremente y poniendo barreras), luego las personas con rentas superiores a 100.000€ anuales que no cotizaran y ahora... ahora los parados a los que se les haya acabado la prestación y que decidan pasar fuera de nuestro territorio más de 90 días.

Esto último, aún no formalizado, figura en un documento que se puede encontrar en la página del Partido Popular y que corresponde a las enmiendas que se llevarán a cabo en los Presupuestos Generales del Estado de 2014.

¿Por qué esta medida?

Obviando el hecho de que una vez abierto el melón de la fragmentación de la cobertura sanitaria es más fácil ir separando pequeñas piezas, el motivo que parece vislumbrarse detrás de esta medida es otro... uno más allá de nuestras fronteras y que en un escenario de migración forzada por la falta de expectativas puede tener importancia.

Para entender la motivación de esta enmienda debemos saber qué normativa opera en la Unión Europea a la hora de prestar asistencia sanitaria a un ciudadano. Podríamos decir que el derecho a ser atendido en un país que no es el tuyo (dentro de la Unión Europea) se conquista en el país de origen, de modo que si una pesona con derecho a asistencia sanitaria en España se va a Alemania, puede utilizar el derecho aquí conquistado para que allí le atiendan (con independencia de que lleve la
tarjeta sanitaria europea, que se lo facturen a su país, etc). Eliminando este derecho -lo que pretende hacer el gobierno ahora mismo- aquellos españoles que tenían derecho a asistencia sanitaria según nuestra legislación y se hallaban en, por ejemplo, Alemania -por poner un país con distinto sistema de cobertura sanitaria- buscando trabajo, pasarán a perder este derecho, teniendo que "reconquistarlo" en el país de destino.

Esto se hace, presuntamente, para evitar que terceros países realicen cargos al gobierno español en concepto de asistencia sanitaria de ciudadanos que ya no están viviendo en nuestro país.

Otra medida más cuyo efecto será cercano al cero pero que para individuos concretos puede suponer un abismo.

03 de Nov 2013

Sanidad universal: ¿qué estamos pidiendo?

javierpadillab

Desde que en abril de 2012 el gobierno publicara el Real Decreto 16/2012, el término cobertura sanitaria universal ha estado presente en conversaciones y reivindicaciones desde múltiples sectores de la sanidad y los movimientos sociales; pero, realmente, ¿qué queremos decir cuando reclamamos una "sanidad universal"?
En 2012 la revista Lancet publicó un número especial en el que trataba de forma monográfica el tema de la universalidad de los sistemas sanitarios; como se comenta en alguno de los textos de Lancet, son muchos los países que contemplan en su Constitución una cobertura sanitaria universal (en el caso de España, la Constitución recoge, en el artículo 43, el derecho a la protección de la salud así como el deber del Estado de "organizar y tutelas la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios", pero no aborda la universalidad de la asistencia sanitaria explícitamente).

Lo primero: ¿cobertura sanitaria universal o cobertura universal en salud?

La diferencia entre salud y sanidad es clara y ya la hemos comentado aquí con anterioridad; la pregunta es si la universalidad de los servicios debe limitarse a la asistencia sanitaria o si ésta debe también ampliarse a otros servicios relacionados con la salud como podría ser el tratado de entornos medioambientales, la educación o los servicios sociales. Sobre este tema Michael marmot ha publicado recientemente un texto en Lancet titulado "Universal health coverage and social determinants of health" que vuelve a poner el énfasis en mirar la salud más allá de la sanidad y cómo integrar estos factores en la cobertura universal en salud.

En nuestro caso, lo que vamos a tratar a continuación es lo que se refiere en exclusiva a la sanidad, partiendo de tres supuestos:

1.     Conseguir la cobertura sanitaria universal es considerado un "acuerdo de mínimos" por parte de la Organización Mundial de la Salud.
2.     Hablamos de forma recurrente (basándonos en los esquemas de Dever y Lalonde -y los mil estudios posteriores-) de que el sistema sanitario sólo tiene un peso del 10-20% en la salud de la población, pero esta es una cifra que se puede aplicar a entornos con un sistema sanitario medianamente establecido; el desmantelamiento de la universalidad del sistema y de los servicios prestados puede suponer un -desgraciado- aumento del peso que el sistema sanitario -o la ausencia de él- tendría en la salud de la población.
3.     Recuperar la visión de que los servicios públicos son de todos y deben ser para todos (y no sólo para segmentos de la población) es dar un paso para reconstruir la universalidad que se va descomponiendo en muchos países occidentales.

Un esquema en tres dimensiones para entender la universalidad del sistema sanitario.

Siguiendo el modelo propuesto por la Busse, Schreyögg y Gericke (en el más-que-recomendable texto "Analyzing changes in health financingarrangements in high-income countries") las preguntas a las que tendríamos que responder cuando encaremos la cobertura de nuestro sistema de salud son: ¿qué cubrimos? ¿para quién lo cubrimos? ¿con qué nivel de copago?

Cómo puede influir este modelo a la hora de distribuir los recursos disponibles se puede observar mejor en la siguiente representación del mismo modelo, en la cual se introduce en el centro la financiación disponible; de esta manera, si a igualdad de fondos queremos aumentar la cobertura sería a expensas de disminuir los servicios prestados o incrementar los copagos -o ambas cosas-.

La situación de nuestro país es la de disminución de los servicios en los tres ejes del gráfico como consecuencia de una disminución importante de la financiación (real, no solo presupuestaria -según la OCDE-). Se ha disminuido la población cubierta, se han incrementado los copagos y el gasto de bolsillo de la población (medicamentos, transporte sanitario no urgente,...) y se han montado las bases para dejar de incluir prestaciones (con la división en tres carteras de servicios que planteó el RD 16/2012).

Voce(ro)s del gobierno decían que "la sanidad española es universal, lo que ocurre es que eso no quiere decir que se dé cobertura a todo el universo". Analizando las posibilidades que tendría nuestro sistema para "dar cobertura a todo el universo" basándonos en un esquema como el anterior podríamos explorar las siguientes alternativas:

¿Qué cubrimos?: España necesita con urgencia una evaluación crítica de las prestaciones que incluye en la financiación pública; una evaluación transparente en método, resultados y toma de decisiones. Es algo que aún no tenemos y en lo que deberían jugar un papel determinante las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Los mimbres legislativos los tenemos, falta la voluntad para echarlo a andar y, sobre todo, la determinación para que no se convierta en una institución que justifique las voluntades del partido en el gobierno.
¿A quién?: Como hasta ahora, a todo el mundo residente en nuestro país y a los que estuvieran de paso haciendo una facturación a terceros; esto haría que todas esas personas que han perdido el derecho a asistencia sanitaria pero que siguen financiando el sistema (mediante impuestos indirectos) siguieran conservando el derecho a disfrutar de algo que están pagando.
¿Con qué nivel de copago?: gran parte de la respuesta a esta pregunta se encuentra en los vídeo que pusimos en el post "alumbrando el copago con sentido común"; existen prestaciones para las que se podrían poner "copagos evitables" que no supondrían un menoscabo de la salud de la población, como ocurre en la actualidad con el establecimiento de algunos copagos e incremento de otros, especialmente en un contexto en el que la renta disponible de las familias ha descendido drásticamente.

Dejar a los inmigrantes indocumentados sin asistencia sanitaria no es justo, ético ni eficiente; ni a ellos ni a nadie, porque la universalidad de la cobertura sanitaria debe considerarse un motor del desarrollo económico, político, institucional y colectivo, no como un lastre.

[por último, os dejamos una presentación que uno de nosotros tuvo la oportunidad de realizar junto con unos cuantos compañeros de un máster de salud pública.]

13 de Jun 2013

Privatización de la sanidad: calidad, costes y matices

javierpadillab

En el último número de la revista FMC se publica un editorial bajo el título de "La privatización de la sanidad: calidad, costes y matices"... os dejo unos puntos que se resaltan en el artículo, que podéis leer completo en este enlace:

La perspectiva social frente a la perspectiva del financiador/proveedor: cuando las decisiones se toman desde una perspectiva social, se tienen en cuenta los resultados y costes que repercuten en la sociedad como conjunto, mientras que cuando se toman perspectivas menos amplias se tienen en cuenta solo los resultados y costes que afectan al financiador/proveedor, siendo más fácil que se tomen decisiones subóptimas. En teoría, los sistemas públicos de salud deben organizar sus servicios de asistencia sanitaria desde una perspectiva social, concibiendo “lo público” no como lo que es propiedad del Estado, sino como lo que es propiedad de la sociedad y sus componentes.
La necesidad de control y evaluación: experiencias previas en otros países (Reino Unido y Suecia, principalmente) nos muestran que la entrada de la iniciativa privada en la prestación de un servicio sanitario público puede ocasionar problemas de calidad y cobertura si las autoridades competentes no establecen unos estrictos mecanismos de control de calidad y de evaluación de la asistencia prestada (que deberían estar presentes en todos los centros sanitarios, con independencia de la titularidad de su gestión).
La transparencia, la ética y los conflictos de intereses: algunos de los modelos de gestión privada —los modelos concesionales, especialmente— son muy susceptibles a la generación de conflictos de intereses y de puertas giratorias (fenómeno que se produce cuando altos cargos de las administraciones que han tomado decisiones sobre unas empresas determinadas pasan a formar parte de sus consejos de administración una vez han terminado su mandato político).
Hacia una toma de decisiones basada en la evidencia científica: al igual que ocurre en la práctica clínica, las decisiones que se toman en los despachos de dirección deben ir orientándose hacia la consonancia con la evidencia científica disponible. Si bien el planteamiento de las preguntas y el establecimiento de prioridades pueden ser asuntos con marcado contenido ideológico (mientras unos prefieren primar la equidad en el acceso, otros se decantan por impulsar la libertad de elección de médico, por ejemplo), la búsqueda de la respuesta a los interrogantes que se planteen debe tener un carácter eminentemente técnico, basándose en los datos empíricos aplicables a cada situación

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