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23 de Jun 2014

Teorías de la justicia y equidad en salud: comenzando un trabajo.

javierpadillab

[A continuación va una breve introducción a lo que será un trabajo de investigación que encontrará su reflejo en este blog en forma de entradas temáticas sobre teorías de la justicia en el ámbito de la salud. Seguremos informando]

La justicia ha sido, desde la época de la Grecia clásica, uno de los valores centrales de la organización de las sociedades. A pesar de que dentro del término justicia se pueden reconocer diferentes conceptos, el que interesa a este trabajo es el de “justicia como equidad”[i], dejando de lado el concepto de justicia legal o judicial.

En el análisis de la justicia como equidad (utilizaremos de forma mayormente intercambiable ambos términos) existen múltiples corrientes filosóficas que tienen que ser tenidas en cuenta. En la tabla 1 se pueden observar cuáles son las corrientes más relevantes y sus autores más destacados.

Teoría de la justicia	Autores principales	Autores que hayan desarrollado la teoría en el ámbito de la salud
Utilitarismo	J. Bentham J. Stuart Mill	Peter Singer
Contractualismo Liberalismo igualitarista Libertarianismo[1] / Anarcocapitalismo Teoría crítica
	J. Rawls T. Pogge R. Dworkin A. Sen M. Nussbaum	N. Daniels S. Venkatapuram
	R. Nozick	T. Engelhardt
	J. Habermas K.O. Apel
Marxismo analítico	G.A. Cohen J. Roemer J. Elster P. Van Parijs
Comunitarismo	C. Taylor M. Walzer

Las teorías de la justicia que van a fundamentar nuestro análisis van a ser tres: utilitarismo, liberalismo igualitarista y libertarianismo, introduciéndose complementos del resto de teorías nombradas en la tabla anterior.

Breve síntesis de las teorías de la justicia.

Aunque pueda resultar complicado sintetizar las principales teorías de la justicia en pocas palabras, vamos a tratar de nombrar las características diferenciales de cada una de las tres teorías de la justicia
principales que estarán presentes en nuestro trabajo[ii]:

Utilitarismo: considera que lo justo es aquello que consigue un mayor beneficio neto para la sociedad en su conjunto, con independencia de la distribución individual de este bienestar. Es una
teoría consecuencialista, teleológica, en la cual la corrección moral de un acto no depende de las cualidades intrínsecas de dicha acción, sino de sus consecuencias. Bentham y Stuart Mill son los máximos exponentes de esta corriente, muy arraigada en el ámbito de la organización de los sistemas sanitarios.
Liberalismo igualitarista: John Rawls es el máximo exponente de esta corriente, habiendo tenido una gran influencia en todas las teorías surgidas con posterioridad; los liberales igualitaristas
defienden la necesidad de defender las libertades individuales como forma de alcanzar distribuciones justas; las diferencias entre los diferentes autores estriban, principalmente, en el establecimiento de qué es lo que debe distribuirse (bienes primarios según Rawls, recursos según Dworkin o capacidades según Sen).
Libertarianismo o anarcocapitalismo: surge a partir de la teorización de Robert Nozick, que escribe su obra principal en respuesta a la teoría de la justicia de Rawls. Para esta teoría, lo justo es lo libre, de modo que defiende de forma irrenunciable el derecho a la vida, el derecho a la libertad y el derecho a la propiedad, que toman su expresión en tres principios formulados por Nozick, el principio de autopropiedad, el de transferencia justa y el de apropiación originaria[iii].

Teorías de la justicia y salud.

La justicia en salud, vista como equidad, es un valor ético arraigado en el principio de justicia distributiva y en consonancia con los principios que emanan de los derechos humanos[iv].

Habitualmente, el tipo de justicia al que nos referimos cuando tratamos de aplicar las teorías de la justicia al sector salud es el de justicia distributiva[v]^,[vi], entendida como aquella que establece de qué modo deben repartirse los recursos, recompensas o castigos. Para que, en términos de justicia distributiva, una teoría de la justicia sea considerada como tal (completa, y no parcial) debe
responder a tres preguntas: ¿qué quiere repartir?, ¿entre quiénes lo quiere repartir? y ¿de qué manera lo quiere repartir?

Ante este conjunto de preguntas se han ido obteniendo diferentes respuestas dependiendo de la teoría de la justicia en cuestión; esto hace que, una situación, una intervención o una política que para una teoría puede ser considerada como justa, para otros no lo sea en absoluto[vii].

Los planteamientos generales sobre la aplicación de las tres teorías previamente comentadas al campo de la salud podrían resumirse en los siguientes aspectos:

Utilitarismo: la teoría de la justicia sustentada por el utilitarismo concibe como justo aquel sistema sanitario que maximice los estados de salud de un colectivo en su conjunto, sin que la distribución pormenorizada de esos estados de salud sea objeto principal de su análisis[viii].
Liberalismo igualitario: las interpretaciones de la teoría de la justicia rawlsiana al campo de la salud han supuesto una expansión de dicha teoría a un ámbito, el de la salud, no considerado por Rawls como un bien primario. De este modo, autores como Daniels[ix] han defendido la necesidad de que las instituciones sanitarias cumplan cuatro condiciones básicas para avanzar hacia la justicia en salud, relacionadas con la transparencia en la toma de decisiones, la capacidad de la población de recurrir dichas decisiones y la existencia de mecanismos de evaluación y corrección de dichos procesos. Mientras que los autores más rawlsianos han enfatizado la necesidad de asegurar la justicia de los procesos llevados a cabo en el ámbito de la salud y los sistemas sanitarios[x] –asemejando esto a la igualdad de oportunidades frente a la igualdad de resultados-[xi], aquellos que tratan de aplicar al campo de la salud el abordaje de las capacidades consideran necesario que, para que exista equidad en salud, se asegure no solo la igualdad de oportunidades –desde un punto de vista normativo-, sino también la capacidad de hacer uso de dichas oportunidades[xii].
Libertarianismo: el máximo exponente de las teorías de Nozick al campo de la salud es H. Engelhardt. En base a los principios enunciados por Nozick, el libertarianismo rechaza la idea de la
salud o la asistencia sanitaria como un derecho, dejando la asistencia sanitaria de aquellos que no puedan costearla en manos de la caridad o la beneficencia. Concibe la salud como un derecho negativo, del cual solo el Estado mínimo puede responder[xiii].

Además de estas tres corrientes principales, hay otras teorías de la justicia que aportan interesantes elementos para la organización de los sistemas de salud y el abordaje de las inequidades sociales en salud, tales como: 1) la importancia participación deliberativa de la teoría crítica desarrollada por Habermas, que podría tener su expresión en diferentes formas de participación social en salud en nuestros entornos sociales; 2) la priorización de los beneficios colectivos y la comprensión del proceso individual de enfermar interconectado y relacionado con el marco social y contextual aportado por los comunitaristas[xiv] y en íntima relación con la visión del marco de determinantes sociales de salud[xv]; 3) la visión de la distribución de recursos según necesidades, no según aportación, realizada por el marxismo[xvi] y el marxismo analítico; y 4) las aportaciones más novedosas llevadas a cabo por los defensores del estado del bienestar como marco para el abordaje de las inequidades en salud[xvii].

Equidad y políticas.

Decía Rawls que las instituciones básicas de la sociedad no debían distinguirse solamente por ser ordenadas y eficientes, sino que debían ser, sobre todo, justas y, en caso de no serlo, debían ser abolidas o reformadas; esta creencia de Rawls le llevó a colocar la justicia como “la primera virtud de las instituciones sociales”[xviii].

En un contexto en el que los sistemas de salud públicos se encuentran en cuestionamiento por su creciente consumo de recursos, su desacelerada aportación al bienestar y la salud de la población y su obstaculización de la entrada del libre mercado al ámbito de la salud, la función de la política como lugar central desde el que abordar las inequidades en salud (dentro y fuera del sistema sanitario) se convierte en esencial.

En la actualidad no existen trabajos que hayan intentado crear herramientas concretas para facilitar el análisis de los discursos de documentos sobre políticas y leyes que aborden la equidad en salud, en virtud de la teoría de la justicia en la que se encuadres. Con este trabajo pretendemos sistematizar la evaluación de la equidad en dichas leyes y políticas, tratando de desgranar los discursos y llegar a los significados que justifican los posicionamientos tomados por las instituciones en el abordaje de la equidad en salud.

[1] En este trabajo se utilizará el término “libertarianismo” como sinónimo de “anarcocapitalismo”, para referirnos al liberalismo no igualitario desarrollado por Nozick con influencia de la escuela austriaca de economía. Así mismo, se adjetivará con el término “libertariano” para diferenciarlo del término “libertario”, que en castellano tiene hondas relaciones con el anarquismo de izquierda ideológica.

[i] Rawls J. La justicia como equidad. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 2002

[ii] Gargarella R. Las teorías de la justicia después de Rawls. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 1999

[iii] Nozick R. Anarquía, Estado y Utopía. 2ª ed. INNISFREE; 2014.

[iv] Braveman P, Gruskin S. Defining equity in health. J Epidemiol Community Health 2003;53:254-8

[v] Weinstock DM. How should political philosophers think of health? J Med Philos 2011;36(4):424-35

[vi] Saltman RB. Equity and distributive justice in European Healt Care Reform. Int J Health Serv.1997;27(3):443-453.

[vii] Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet 2009; 373: 423–31

[viii] McKie J, Richardson J, Kuhse H, Singer P. The allocation of health care resources: an ethical evaluation of the “QALY” approach. 1ª ed. Ashgate: Dartmouth;1998.

[ix] Daniels N. Justice, Health and Healthcare. Am J Bioethics 2001;1(2).

[x] Daniels N, Sabin J. Setting Limits Fairly. Can We Learn to Share Medical Resources? New York: Oxford University Press; 2002.

[xi] Ferrer M. Equidad y justicia en salud. Implicaciones para la bioética. Acta bioethica 2003;9(1):113-26.

[xii] Venkatapuram S. Health justice. Cambridge: Polity; 2011.

[xiii] Engelhardt HT. Health care reform: a study in moral malfeasance. J Med Philos 1994;19(5):501-16

[xiv] Taylor C. Atomism. Philosophical papers;8:187-210.

[xv] Puyol A. Ética, equidad y determinantes sociales de la salud. Gac Sanit 2012;26(2):178-181.

[xvi] Marx K. Crítica del programa de Gotha. Buenos Aires;Anteo: 1973.

[xvii] Bergqvist K, Aberg M, Lundberg O. Understanding the role of welfare state characteristics for health and inequalities – an analytical review. BMC Public Health 2013;13:1234.

[xviii] Rawls J. A theory of justice. 1^ªed. Cambridge: Harvard University Press; 1971.

07 de Mayo 2014

Trabajador(a): jubílate más tarde y trabaja enferm(o/a)

javierpadillab

"Si vivimos más tiempo lo normal es que nos jubilemos más tarde".

En torno a una frase tan barra-de-bar-style se ha construido un discurso que parece haberse instituido como una verdad (de las científicas) que sirve para justificar las medidas de subida de la edad de jubilación que se van extendiendo por algunos países de nuestro entorno (empezando por el nuestro).

Ahora bien, ¿qué quiere decir -y nos referimos a significar, a las consecuencias- esta medida? Una gráfica extraída del Informe Marmot nos da algunas claves:

La línea gruesa de color verde marca el incremento de la edad de jubilación que se producirá en el Reino Unido. La línea superior representa la esperanza de vida según el nivel de deprivación de los vecindarios, mientras que la línea inferior representa la esperanza de vida libre de enfermedad.

Incrementar la edad de jubilación no solo supone que los trabajadores vayan a tener que pasar X años más en sus puestos de trabajo (medida que podríamos pensar afecta de forma similar con independencia de la clase social -si obviamos que no es lo mismo trabajar en un despacho del IBEX35 que en la construcción o la limpieza del edificio que albergará ese despacho-), sino que es una medida que afecta de forma más importante a las personas cuanto más bajo es su nivel socioeconómico, de manera que las personas con menor nivel de renta tendrán que pasar una mayor parte de su vida trabajando a la vez que presentan enfermedades que limitan su vida de forma significativa.

En un momento en el que los sistemas de protección social que inestablemente se habían montado ven cómo se van retirando sus competencias y financiación de forma progresiva, aumentar la edad de jubilación es dar otro golpe a las clases que más necesitarían de la labor de las instituciones.

Así que la próxima vez que escuchemos a alguien decir "Si vivimos más tiempo lo normal es que nos jubilemos más tarde", tal vez tendríamos que preguntarle si ese mismo planteamiento lo quiere aplicar dentro de la escala social (que las clases sociales más altas se jubilaran 18 años más tarde que las más bajas).

[Nota: los datos de la gráfica son del Reino Unido, pero a nivel de España los datos indirectos sobre las mismas variables nos llevan por el mismo camino... o peor, dado que aquí, en este momento, la tasa de desempleo es mayor y la precariedad laboral también, factores que se potencian a la hora de afectar a la salud de la población.]

06 de Mar 2014

Inequidades en el proceso clínico.

javierpadillab

El pasado sábado, día 1 de marzo, tuve la oportunidad de participar en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria; las ponencias se pueden ver en este enlace (gracias a que Antonio Jesús Blanco hizo el esfuerzo), pero también hemos querido grabar la narración de la presentación que hicimos para que la tengáis aquí por si queréis escucharla.

14 de Feb 2014

La salud como elemento central de la equidad.

javierpadillab

"El papel central de la salud y el envejecimiento en la justicia social es tan obvio para mucha gente que simplemente lo toman como punto de partida. Esto es particularmente nobtable en la destacable historia de médicos convirtiéndose en reformistas políticos e, incluso, en revolucionarios armados, debido a su entendimiento de cómo se manifiesta la injusticia y sus causas y consecuencias a lo largo de generaciones, así como de su distribución. Pero esa comprensión no se limita sólo a los médicos o a aquellos que trabajan en la primera línea de la asistencia sanitaria y la salud pública. Por ejemplo, Amartya Sen, economista y filósofo, comienza alguna de sus charlas afirmando 'en cualquier debate sobre equidad y justicia social, la salud y la enfermedad deben figurar como preocupaciones principales. Ahí pongo mi punto de partida.' para posteriormente continuar "... y comienzo afirmando que la equidad en salud no puede ser otra cosa que un aspecto central de la justicia de los contratos sociales en general'Ventakapuram S. Health justice: an argument from the capabilities approach.

11 de Feb 2014

EL PACIENTE A TRAVÉS DEL ESPEJO: sobre la (falta de) equidad en la consulta.

javierpadillab

[El siguiente texto es mi aportación inicial al seminario de innovación en atención primaria que tendrá lugar en Barcelona dentro de tres fines de semana].
EL PACIENTE A TRAVÉS DEL ESPEJO: sobre la (falta de) equidad[a] en la consulta.

A los profesionales sanitarios nos cuesta reconocer que dentro de nuestra consulta existen inequidades[b] en el trato, y que se deben a nuestra forma de llevar a cabo nuestro trabajo. No basta con eliminar las inequidades en el acceso al sistema sanitario, sino que al atravesar el dintel de la puerta de la consulta aparecen nuevos ejes (en ocasiones repetidos) de desigualdad.

A continuación vamos a enumerar, categorizadamente, algunos de esos ejes de desigualdad, con referencias y ejemplos, pero todo se resume en un concepto: los sanitarios no queremos tratar con la singularidad de cada paciente, sino que ajustamos nuestra práctica a un espejo; cuanto más parecido sea el paciente a nosotros –o a lo que creemos/queremos ser- mejor actuaremos[1].

La inequidad en la consulta de atención primaria y sus ejes de desigualdad.

Eje de inequidad según características sociodemográficas no modificables: género, raza, orientación sexual.

El proceso de medicalización de la sociedad se ha producido con especial fuerza en las mujeres[2]; uno de los patrones más repetidos en el trato diferencial a la mujer es la psiquiatrización de muchos de sus padecimientos; como señala un texto acerca de la prescripción de psicofármacos en atención primaria[3]: “El discurso de los profesionales muestra sesgos de género. El más destacable es la creencia de que hay una subjetividad femenina patológica fruto de las características biológicas de ser mujer y no de consecuencias sociales.” Esta percepción de subjetividad femenina patológica probablemente sea la que explica el trato diferencial en otros aspectos como la decisión de revascularizar en la cardiopatía isquémica[4].

La orientación sexual también es objeto de trato inequitativo en el ámbito sanitario, existiendo quejas por parte de estos pacientes afirmando que su condición sexual se convierte, en ocasiones, en el centro del proceso clínico, con independencia de que sea o no relevante[5].

Con respecto a la raza, la calidad percibida de la asistencia sanitaria por parte de las personas pertenecientes a minorías étnicas es más baja que la del resto de la población; esta diferencia de percepción disminuye cuando el médico también pertenece a una minoría étnica[6].

Eje de inequidad según características nivel socioeconómico.

Los médicos realizan una anamnesis más biomédica y con menor número de preguntas sobre aspectos sociales y emocionales en pacientes de nivel socioeconómico (medido por nivel educativo y renta) más bajo; además, con estos pacientes el estilo de consulta es más directivo, haciendo que se involucren menos en la toma de decisiones y dando menor información sobre las opciones diagnósticas y terapéuticas. Esto, en parte, puede deberse a que los pacientes de mayor nivel socioeconómico tienden a hacer más preguntas durante el encuentro clínico[7]. El único aspecto de nuestra práctica clínica que podría tratar de ejercer de contrapeso en estas inequidades en el trato es el hecho de dedicar mayor tiempo a la exploración física de los pacientes de menor nivel socioeconómico, aunque la bibliografía al respecto es contradictoria¹^,[8].

Las inequidades según clase social presentes en el proceso clínico también tienen su expresión en el momento de llevar a cabo derivaciones desde atención primaria a atención hospitalaria, de modo que las personas de alto nivel socioeconómico son derivadas con mayor prioridad (y menores tiempos de espera)[9], reproduciendo una vez más la ley de cuidados inversos[10].

Eje de inequidad según aspectos clínicos del paciente.

Pacientes con enfermedad psiquiátrica[11], con discapacidades, con obesidad[12], con toxicomanía… todos ellos son objeto de diferencias en el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de acuerdo con la asistencia que se presta a las personas que no poseen ninguno de esos diagnósticos.

Todos estos factores suelen asociarse en un mismo paciente, de forma que se incrementen las probabilidades de ser tratado de forma inequitativa (la paciente pobre, además de pobre puede ser obesa, gitana, esquizofrénica e incluso caernos mal, aglutinando multitud de características por las que obtendrá un peor trato)

Imagen 1: Diagrama de las relaciones médico-paciente y la generación de inequidades en el trato. Elaboración propia[c].

El sistema gerencialista amplifica algunas de estas inequidades.

Los sistemas gerencialistas y de clientelización de los servicios sanitarios han cambiado la participación por la sobrerrepresentación de los intereses de aquellos colectivos con mayor voz en los órganos de decisión[13]; de este modo podemos observar cómo desde los órganos de gestión de los servicios de salud se incentiva una forma de ejercer la medicina/enfermería que marca una agenda en la que la redistribución de la salud (entre personas desfavorecidas en cualquiera de los ejes de desigualdad) no aparece (ni es esperada).

Que las estructuras de gestión favorezcan la amplificación de las inequidades que se producen en el proceso clínico debería ser un motivo más para que desde las consultas actuáramos para tratar de revertir dichas inequidades[14].

Por último, hemos de ser conscientes de que un escenario en el que el médico –con estudios superiores- genera inequidades en el trato a sus pacientes –repercutiendo negativamente de forma especial en aquellos más desfavorecidos socialmente- es una reproducción a nivel clínico de los desequilibrios de poder que se generan a nivel social. Una vez que somos conscientes de que con nuestra práctica colaboramos a perpetuar estas situaciones es imposible permanecer impasibles y no modificar de forma radical nuestra forma de afrontar el contexto del paciente. Poner al paciente delante del espejo y no temer no vernos reflejados.
[PREGUNTAS PARA EL DEBATE]

1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental?
2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las inequidades en el proceso clínico?
3. Las inequidades en la asistencia… ¿siempre afectan negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar? (por ejemplo, inequidades en los cribados pueden hacer que las personas de mayor nivel socioeconómico reciban mayor número de pruebas sin beneficios –o incluso perjudiciales-).
Bibliografía.

[a] En el texto –y el debate posterior- se hará una lectura de la inequidad (y la justicia) basada en Rawls [Rawls, J. (1978), Teoría de la justicia. 1970], de modo que se partirá de que las desigualdades económicas y sociales han de ser estructuradas de manera que sean para:
a) mayor beneficio de los menos aventajados, de acuerdo con un principio de ahorro justo, y
b) que cargos y posiciones estén abiertos a todos en condiciones de justa igualdad de oportunidades".
Se hace este abordaje por estar presente de forma constante en la literatura y práctica médica.
[b] En el texto utilizaremos de forma indistinta los términos “inequidad” y “desigualdad”, refiriéndose ambos a las diferencias observadas de forma sistemática y que perjudican a la población más desfavorecida.
[c] Tanto médico como paciente poseen unas características basales que interaccionan en el acto clínico. Se ha visto que los pacientes socialmente más desfavorecidos tienen menor sentido de control y por ello tienden a buscar menos la participación en las decisiones clínicas si no se les incentiva a ello de forma explícita por parte del médico/enfermero.

[1] Verlinde E, De Laender N, De Maesschalck S, Deveugele M, Willems S. The social gradient in doctor-patient communication. Int J Equity Health [Internet]. BioMed Central. 2012;11(1):12.
[2] Sánchez R. Lo que una mujer no necesita. AMF. 2012;8(11):617-25.
[3] Gil García E, Romo Avilés N, Poo Ruiz M, Meneses Falcón C, Markez Alonso I, Vega Fuente a. Género y psicofármacos: la opinión de los prescriptores a través de una investigación cualitativa. Atención Primaria. 2005;35(8):402–7.
[4] Aguado-Romeo MJ, Márquez-Calderón S, Buzón-Barrera ML; por los investigadores del grupo VPM-IRYSS-Andalucía Diferencias entre mujeres y varones en el acceso a procedimientos cardiovasculares intervencionistas en los hospitales públicos de Andalucía Rev Esp Cardiol 2006;59:785-93.
[5] Chapman R, Wardrop J, Freeman P, Zappia T, Watkins R, Shields L. A descriptive study of the experiences of lesbian, gay and transgender parents accessing health services for their children. J Clin Nurs. 2012;21(7-8):1128–35.
[6] Sorkin DH, Ngo-Metzger Q, De Alba I. Racial/ethnic discrimination in health care: impact on perceived quality of care. J Gen Intern Med. 2010;25(5):390–6.
[7] Street RL Jr: Information-giving in medical consultations: the influence of patients’ communicative styles and personal characteristics. Soc Sci Med 1991, 32:541-548
[8] Martin E, Russell D, Goodwin S, Chapman R, North M, Sheridan P: Why patients consult and what happens when they do. BMJ 1991, 303:289-292
[9] Abásolo I, Negrín-Hernández M a, Pinilla J. Equity in specialist waiting times by socioeconomic groups: evidence from Spain. Eur J Health Econ. 2013 [Epub ahead of print]
[10] Hart JT. The Inverse Care Law. Lancet 1971;i:405-12
[11] Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe mental illness. J Psychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):61–8.
[12] Russell N, Carryer J. Living large: the experiences of large-bodied women when accessing a general practice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205
[13] Irigoyen J. Perspectivas de la participación en salud después de la reforma gerencialista. Comunidad. 2004;73–9.
[14] Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza; 2011. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/

19 de Dic 2013

De las desigualdades que ocurren en nuestras consultas

javierpadillab

Cuando se habla de las desigualdades sociales en relación con el sistema sanitario se suele poner el énfasis en las desigualdades en el acceso. ¿existe la misma facilidad/dificultad para ir al médico de cabecera/especialista de 2º-3er nivel con independencia del nivel educativo y renta? ¿tienen el mismo acceso a servicios de urgencias las personas que viven en áreas rurales que las que lo hacen en grandes núcleos urbanos? ¿las mujeres de alto nivel socioeconómico acceden de igual manera que las de bajo nivel socioeconómico a la realización de interrupciones voluntarias del embarazo?

También se articulan estas cuestiones en relación a resultados en salud.

¿existen diferencias socioeconómicas en la mortalidad por cardiopatía isquémica? ¿influye el entorno donde se vive en el desarrollo de enfermedades respiratorias? ¿la dependencia económica de la mujer respecto al hombre empeora su salud percibida?

El predominio de este tipo de literatura científica nos puede hacer pensar que para acabar con las diferencias en relación a resultados en salud basta con atajar las desigualdades en el acceso al sistema sanitario... sin embargo, como ya comentamos en este blog en el post "¿Tratamos peor a los pacientes pobres?", una vez conseguimos eliminar las inequidades en el acceso al sistema sanitario aparecen otro tipo de inequidades más complejas de identificar y, sobre todo, más complicadas de eliminar porque requiere implantar una visión de desigualdades en toda la práctica clínica y la actitud de los profesionales sanitarios.

Un texto que recientemente llegaba a nuestras manos gracias a Juan Gérvas (con motivo del Seminnario de Innovación en Atención Primaria en el que participaremos próximamente) aborda las desigualdades que ocurren dentro de la consulta con las mujeres obesas (1). Se trata de un estudio cualitativo llevado a cabo en Nueva Zelanda; en los hallazgos del estudio especificados en el resumen se puede leer:
Las mujeres de este estudio dieron ejemplos de insultos verbales, humor inapropiado, lenguaje corporal desagradable, necesidades en salud incumplidas y violaciones de la dignidad por parte de los proveedores sanitarios en las consultas del médico general. Se identificaros siete áreas: experiencias iniciales de percepción corporal, confrontación de estereotipos sociales, afirmación de los ideales de belleza femenina, percepción de la propia salud, búsqueda de salud, respeto a la persona en su totalidad y sentir seguridad en el acceso a la asistencia sanitaria.
Es entonces cuando esa mezcla entre patriarcado rancio (tanto como actual) y endiosamiento-médico-años-40 nos hace decir "¿insultos? ¿humor inapropiado?... ya será menos..." seguimos leyendo, pues...

- (médico): ¿Has probado a ir a natación? Está claro que flotarías.

- (médico): ¡Estás saludable! No hay nada de desnutrición aquí.

Otro de los aspectos clave es aquel que convierte la parte en el todo, como ocurre con las personas con problemas de salud mental, por ejemplo...

- (participante del estudio): Llegó el punto en el que todo era debido a tu peso. Daba igual si tenías náuseas o si ibas por una infección en la pierna - todo era sobre el peso.

Merece la pena leer el texto completo... y os invitamos a que según lo vayáis leyendo os hagáis la pregunta "¿tratamos igual a las mujeres con spbrepeso/obesidad que a los hombres con sobrepeso/obesidad?" y podremos ver cómo conjugamos distintas características de los pacientes para generar ejes complejos de desigualdad (desigualdad multivariantelo podríamos llamar, a ver si dándole un nombre complejo nos parece más atractivo y le hacemos más caso).

Otro texto interesante se publicó recientemente en el European Journal of Health Economics y la región de estudio es nuestro país (2); aborda las inequidades según clase social en los tiempos de espera en las consultas de los especialistas hospitalarios. En este caso, las personas han vencido la primera barrera de acceso al sistema sanitario (han llegado al médico de familia y éste ha considerado pertinente derivarlos al médico especialista hospitalario) pero se encuentran con barreras más allá de este primer acceso. Como dicen los autores al principio del artículo, en países con sistemas públicos de salud se supone que lo que determina el tiempo de espera es la necesidad clínica, no la renta o el nivel educativo. Los datos encontrados por los investigadores (coherentes con investigaciones previas) muestran que tener un bajo nivel socioeconómico (medido por renta y por nivel educativo) se relaciona con mayores tiempos de espera tanto para consultas diagnósticas como para consultas de revisión (esto último indicaría que el estigma de clase acompaña al paciente en todo su devenir en el sistema sanitario, longitudinal y transversalmente); estos datos se hallaron ajustando por diversas variables socioeconómicas, de patología e, incluso, se observó que el tener un seguro privado de salud no era un factor modificador -en ninguno de los signos de la relación- de esta inequidad.

Estas desigualdades habría que añadirlas a las encontradas en relación con el acceso (en este artículo no se tiene en cuenta a la gente que, debido a su nivel de exclusión social, ni siquiera llegan a acceder al sistema). Nuestro sistema sanitario ha demostrado tener una atención primaria que genera cierto contrapeso de las desigualdades sociales, mientras que el nivel de especialistas hospitalarios sigue generando inequidades pro-alto nivel socioeconómico. El fortalecimiento de una Atención Primaria cada vez más debilitada es una necesidad urgente para la reducción de las desigualdades en relación con el acceso, el proceso y los resultados en salud.

(1) Russell N, Carryer J. Living large: the experiences of large-bodied women when accessing a general practice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205 [enlace al texto completo]
(2) Abásolo I, Negrín-Hernández MA, Pinilla J. Equity in specialist waiting time by socioeconomic groups: evidence from Spain. Eur J Health Econ 2013. [Epub ahead of printing] [enlace al resumen]

08 de Sep 2013

Libro de Desigualdades Sociales en Salud, por Javier Segura

javierpadillab

Nuestro admirado y seguido Javier Segura ha publicado un libro sobre Desigualdades Sociales en Salud que, tras una primera (h)ojeada podemos asegurar que merece la lectura y el tenerlo a mano para que nos acompañe y complemente los enfoques que vayamos dando a diferentes aspectos de nuestra interpretación de la realidad.

El libro se puede descargar aquí. http://saludpublicayotrasdudas.files.wordpress.com/2013/09/desigualdades-sociales_final.pdf

El post en el que Javier anuncia la publicación del libro se puede leer aquí.

22 de Ago 2013

Observando la mortalidad en Sevilla a través de la ventana del tren.

javierpadillab

"Dime dónde vives y te diré cuánto vivirás" dice una entrada del blog Salud Comunitaria donde recuerdan una diapositiva mítica para explicar las desigualdades sociales en salud... De igual manera, Javier Segura en su difunto blog "Salud pública y algo más" nos invitó a dar "Un paseo en tren por las desigualdades en mortalidad".
Hemos querido aportar nuestro granito de arena a estas analogías ferroviarias haciendo uso del Atlas Interactivo de Mortalidad de Andalucía para ver cómo varía la tasa de mortalidad en la provincia en la que uno de nosotros vive y trabaja...

Utilizamos la variable "Tasa general de mortalidad entre los 45 y 64 años", tanto para mujeres como para hombres; como se puede observar, poco tiene que ver la tasa de mortalidad que se presenta en Cantillana, Los Rosales (hemos utilizado los datos de Carmona) con las de Dos Hermanas o Utrera. La influencia del entorno y las variables sociodemográficas a la hora de determinar la salud de las poblaciones es algo que no se debe perder de vista si se quiere saber dónde (y cómo) actuar.

En las próximas semanas iremos haciendo más "experimentos" con mapas y datos sociosanitarios de producción propia... y los iremos compartiendo por aquí...

Como dijo G. Rose (y luego revisió Marmot -gracias Usama por la corrección):
The primary determinants of disease are mainly economic and social, and therefore its remedies must be also economic and social. Medicine and politics cannot and should not be kept apart"

17 de Jul 2013

Los 3 problemas de salud más importantes en España

javierpadillab

En tu opinión, ¿cuáles serían los tres problemas de salud más importantes en España?

En ese momento, cuando nos disponíamos a contestar la pregunta pensábamos en lo que siempre habíamos escuchado en la facultad de Medicina: "las causas más frecuentes de mortalidad en España son las 3 'Cs": Corazón, Cáncer y Coche".

Pero, como podéis entender, la simpleza de esa afirmación quedó atrás hace tiempo (y si sois lectores asiduos a este blog supongo que supondríais que no íbamos a quedarnos en esa respuesta)...

Entonces es cuando recordamos que la Clasificación Internacional de Enfermedades (esa cuyas etiquetas diagnósticas tanto odiamos en ocasiones) tiene un capítulo llamado "Factores que influyen en el estado de salud y contactos con los servicios de salud"... y ahí es donde encontramos los que, desde nuestro punto de vista, son
indudablemente los principales problemas de salud de la población española en la actualidad:

1. (Z56,0) Problemas relacionados con el desempleo, no especificados
y (Z56,2) Problemas relacionados con amenaza de pérdida del empleo.

2. (Z59.6) Problemas relacionados con bajos ingresos.

3. (Z59,7) Problemas relacionados con seguridad social y sostenimiento insuficientes para el bienestar.

Ya hemos comentado en muchas ocasiones cómo influyen estas variables en la salud de los individuos y las poblaciones, pero en ocasiones resulta complicado integrar esa visión desde una consulta... el uso de los códigos Z (tan válidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades como los E10-E14 para Diabetes Mellitus en sus diferentes modalidades) es una buena forma de ir visibilizando este abordaje... por ello os dejamos con un texto que escribimos hace unos años para una mesa del Congreso de SEMFyC en Zaragoza:

"La codificación de los diagnósticos de nuestros pacientes teniendo en cuenta aquellos factores no biomédicos que actúan como de los problemas de salud es un factor importante; para ello deberíamos valorar la utilización de los códigos Z (Z55-Z65 "personas con problemas potenciales psíquicos o psicosociales") de la CIE-10 para la codificación de procesos mórbidos, incapacidades laborales, partes de defunción,..., de este modo, ponemos en evidencia la necesidad de considerar aquellos aspectos del entorno social del paciente no encuadrables dentro de un proceso clínico convencional; un ejemplo sería la codificación como "problemas relacionados con bajos
ingresos" en vez de "trastorno adaptativo". En la misma línea de visibilización de las desigualdades sociales como causas de enfermedades, deberíamos recoger en la historia clínica datos como la profesión, el nivel de ingresos, el nivel de estudios u otros de ámbito familiar (número de hijos, fecha de fallecimiento del cónyuge,...)

Otro abordaje posible dentro de la consulta consiste en la priorización de pacientes de bajo nivel socioecon´mico a la hora de abordar y continuar el seguimiento de diversos episodios... preguntarnos ¿a qué tipo de pacientes le realizamos el cribado de cáncer de cuello de útero?, ¿en qué perfil socioeconómico de pacientes invierto más tiempo para la correcta adherencia al tratamiento de la diabetes o de hipercolesterolemias en pacientes de alto riesgo cardiovascular?, ¿sé qué patologías se ven más determinadas por la clase social y utilizo esta variable como si de un factor de riesgo se tratara?

Por último podríamos señalar que la realización de consultas conjuntas y transversales con otros profesionales del equipo de atención primaria puede ayudar a la prestación de una atención más integral; es una práctica habitual pasar algunas consultas conjuntas con el personal de enfermería, ¿por qué no incluir a los trabajadores sociales en una dinámica de trabajo conjunto con los pacientes?"

(escribiendo este post llegamos al texto de Rafa Cofiño titulado "El cachondeo médico de la prevención y la antiprevención", que nos gustó, nuevamente...)

17 de Ene 2013

¿De verdad "le puede pasar a cualquiera?

javierpadillab

Hoy Soraya Saenz de Santamaría ha protagonizado un vídeo, cuanto menos bochornoso, en el que para ilustrar la honda preocupación del gobierno de la nación con el asunto de los desahucios ha dicho "esto le puede pasar a cualquiera".

Esa frase de "esto le puede pasar a cualquiera" tiene su correlato en el mundo de la salud con la tan manoseada afirmación de "la enfermedad iguala a ricos y pobres".

Pues no, lo siento mucho pero no es así. La creencia de que la adversidad (social, económica o de salud) afecta por igual a más ricos y más pobres trata de negar de forma frontal el papel que el nivel socioeconómico tiene sobre diferentes aspectos de la vida.

El cáncer de pulmon, ¿"le puede pasar a cualquiera"?... pues sí, claro, pero si vemos la distribución del tabaquismo entre empleados y desempleados a lo mejor podemos deducir que a unos les puede pasar más que a otros.

La obesidad (y las complicaciones de salud que se puedan derivar de ella) ¿"le puede pasar a cualquiera"?

Evidentemente sí, pero hay ciertos determinantes sociales que van a favorecer que a unos les pueda pasar más que a otros.

¿Y la muerte? La muerte está claro que le va a pasar a cualquiera... pero...

Incluso para morirnos parece que "unos son más iguales que otros", según diversos factores socioeconómicos.

Así que, frente el discurso que tiende a negar la existencia de clases sociales es cuando hay que hacer explícitos los datos que muestran que para las cosas que verdaderamente importan las clases sociales suponen una influencia capital.

[recomendamos la lectura del artículo "Social inequalities in health measuring the contribution of housing deprivation and social interactions for Spain" de Rosa M Urbanos, publicado en el International Journal for equity in health]

10 de Ene 2013

Los donantes de órganos que no tenían asistencia sanitaria

javierpadillab

Hay decisiones que uno sabe que escapan a todo razonamiento económico, por mucho que se justifiquen en la economía para que cualquier medida parezca justificable; comentamos aquí en su momento que negar la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados (a excepción de asistencia pediátrica, obstétrica y de urgencias) no reportaría ningún beneficio económico y sí que podría tener consecuencias inesperadas (tanto epidemiológicas como económicas) [lee "Desfinanciando inmigrantes enfermos"].

Cuando en otros ámbitos alejados de este blog hemos hablado de este tema siempre hemos hecho hincapié en que hablábamos de lo económico porque nos parecía una obscenidad siquiera plantear que hubiera algún argumento ético que apoyara esa decisión del gobierno. Afortunadamente, hay gente que sabe muy bien de lo que habla y decide compartir con el resto un enfoque ético de las decisiones sanitarias que últimamente estamos vi(vi)endo. En estos últimos días hemos podido leer en "La voz del HULP" (posiblemente el mejor blog que ha llegado a nuestras manos desde que estalló el conflicto sanitario madrileño) dos textos:

1- Conflicto sanitario y salud democrática (I)

2- Conflicto sanitario y salud democrática (II)

Estos textos terminan con una cita de Adela Cortina en un artículo publicado en El País (¿Sanidad sostenible?):

"Si necesitamos nuevas fórmula, es hora de presentarlas y deliberar ampliamente sobre ellas. Pero lo que no puede hacerse es destruir sin razones plausibles, sin discusión, un sistema que ha conseguido ser históricamente el más justo de los que hemos tenido"

La necesidad de encuadrar las decisiones sanitarias en un marco ético (ahora que toda ética parece comprarse en nombre de la eficiencia) viene a nosotros cuando leemos la siguiente noticia:

"Los 'sin papeles' deben poder donar órganos aunque se les retire la tarjeta sanitaria" (enlace a la noticia)

La ministra de sanidad, Ana Mato, argumenta que dado que pueden recibir tratamiento urgente también deben poder donar sus órganos; de esa argumentación podría deducirse que sus órganos es el precio que pagan por ser atendidos en urgencias. La ministra comenta que si un paciente sin derecho a asistencia sanitaria precisa de urgencias un trasplante se le dará, lo cual no sabemos cómo se compatibilizará con el hecho de que posteriormente no tenga acceso a los medicamentos (caros) post-trasplante ni al seguimiento oportuno.

Negro, la ética y la eficiencia de tu asistencia sanitaria cuesta lo que cuestan tus órganos.

05 de Ene 2013

Los recortes en educación matan.

javierpadillab

"Una muestra de 8.500 hombres y mujeres (en EEUU) fueron seguidos por un periodo de 20 años (entre 1972 y 1991), o hasta su muerte. El estudio relacionó el riesgo de morir con la renta familiar media en dólares de 1993. La gráfica muestra el riesgo de muerte en cada grupo con respecto al grupo con una tasa de mortalidad más baja; por ejemplo, a aquellos con una renta familiar de 79.000$ o más se les asignó un riesgo de muerte de 1 y todos los demás grupos se compararon con ellos. La gráfica muestra un gradiente. Los hombres y mujeres en siguiente lugar tuvieron un riesgo relativo de morir de 1.34, esto es, era un 20% más probable que murieran durante los 20 años del estudio que el primer grupo (el de 70.000$). El siguiente grupo tenía una probabilidad de morir en ese periodo de un 59% superior respecto al primer grupo. La gráfica muestra hombres y mujeres juntos. Las diferencias están "ajustadas" por edad, sexo, raza y tamaño familiar. El segundo grupo de barras (las más oscuras)muestran qué ocurre a la relación entre renta familiar y mortalidad cuando tenemos en cuenta que la renta está relacionada con el nivel educativo. Al "ajustar" por nivel educativo, las diferencias en en mortalidad se reducen"

El párrafo y la gráfica están tomados del libro "Status syndrome: How social standing affects our health and longevity", de Michael Marmot.

Ahora que parece que los únicos recortes que afectan a la salud son los que se hacen en sanidad, es necesario recordar que los recortes en educación matan, y lo podemos decir con la fuerza que nos da la evidencia empírica contrastada, contrastables y más-que-publicada. Limitar el acceso de la población a la enseñanza superior aumentará las desigualdades en relación con la esperanza de vida; como muestra la gráfica del libro de Marmot, la educación es la principal responsable del gradiente de desigualdad en esperanza de vida edesde las clases más pudientes hacia las más empobrecidas, pasando por toda la escala de grises que hay entre ellas.

Un motivo más para no sectorizar las propuestas.

Otros artículos en los que se habla de cosas parecidas:

- SanidadEducación: 1ª persona del plural.

- ¿Por qué los ricos deben preocuparse por la salud de los pobres?

- Condiciones de vida en España y repercusiones en salud.

- ¿Tratamos peor a los pacientes pobres?

- Las dificultades de colorear sin salirse del borde.

- #20N, tu voto puede empeorar la salud de la población.

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Médico crítico

Somos un grupo de médicos (jóvenes que van dejando de serlo) de diferentes lugares de España que, tras compartir pasados comunes de asociacionismo utilizamos este blog como espacio de reivindicación y toma de conciencia para hablar sobre medicina, sanidad, salud y sus determinantes sociales y económicos.