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05 de Jul 2016

Recortando en sanidad... pero no a todos igual

javierpadillab

Tenemos en preparación un texto que trate de responder a las preguntas "¿hay alternativas a los recortes en sanidad?" y "¿se podían haber hecho unos recortes distintos en sanidad?"; mientras tanto, queremos compartir con vosotrxs 3 gráficas que ayudan a ver, de forma bastante simple (y tal vez simplificada) por qué la evolución del gasto sanitario en nuestro país entre los años 2009 y 2014 puede haber contribuido a incrementar las desigualades sociales en salud o, al menos, no ha hecho mucho para que se disminuyeran.

En el artículo de Y. González, I, Cuartango y A. Bacigalupe, de título, "Desigualdad social y salud en España: ¿Cómo influyen en la salud y en el uso de los sanitarios la clase social, el nivel educativo y la situación laboral?", se pueden observar dos imágenes en relación al uso de servicios sanitarios por niveles asistenciales según clase social y nivel educativo:

La primera muestra cómo la Atención Primaria es utilizada de forma más frecuente en los grupos de clase social más baja y en los de nivel de instrucción formal más bajo.

Por otro lado, en la siguiente gráfica se observa cómo la relación con el uso de consultas de atención especializada es diferente, siendo más utilizada por las personas de clase social más alta y mayor nivel de instrucción formal. (tanto esta gráfica como la anterior tiene un análisis de género que ha de realizarse, pero lo hemos omitido por la relación con la tercera gráfica).

Ante este texto, estos datos y estas gráficas uno podría pensar que durante los años de la crisis en los que los servicios públicos deben dirigirse a reducir las desigualdades y garantizar los derechos y la atención de aquellos que con mayor facilidad pueden quedarse atrás, deberíamos haber invertido en aquellos niveles asistenciales que mayor retorno supongan para dichos grupos de población. Sin embargo...

Podemos decir que el gasto sanitario en los años de la crisis ha evolucionado de modo que el nivel asistencial que presentaba unas diferencias en el uso pro-clase social baja ha sido desfinanciado y recortado intensamente, mientras que el nivel asistencial con desigualdades pro-clase social alta se ha mantenido estable y en el último año del que hay datos muestra clara tendencia al alza.

Sabemos que estos datos tienen mil y un matices, y los iremos dando en sucesivos posts, pero las imágenes pueden ir siendo grabadas en nuestras retinas para interpretar la realidad con ellas como gatillo.

[Análisis aparte supone la evolución del gasto en mutuas de funcionarios, y análisis aparte le dedicaremos].

29 de Jun 2016

La consulta como espacio de acción política

javierpadillab

Ayer se convirtió en viral por las redes sociales la foto con la que comienza este artículo. Por si alguien no puede ver bien la imagen, copiamos lo que dice el texto de la foto:

CONSULTA DE ENFERMERÍA.

Queremos informar de que a partir del día de hoy no se admitirán opiniones ni quejas sobre listas de espera, recortes en sanidad, sustituciones de personal, reducciones de plantilla o cualquier otro problema de índole política relacionada con la sanidad pública.

Esto es una consulta de Enfermería, no es un consultorio, ni un confesionario, ni un lugar para quejarse de la pésima situación del sistema sanitario. El momento para mostrar el descontento o cambiar fue el pasado 26 de junio de 2016.

Madrid 27 de junio de 2016.

El texto ha sido acogido con gran alegría y alborozo por quienes estaban necesitados de una palmada en la espalda, tras un domingo electoral lleno de decepciones en algún sector. Sin embargo, a nosotros, que compartimos todas las decepciones de ese domingo electoral, ese cartel presuntamente puesto en la puerta de una consulta de enfermería de un centro sanitario público nos parece cuestionable y equivocado, a partes iguales.

La profesión sanitaria como ejercicio de acción política.

Hace unos años recogíamos en este blog un artículo publicado en Lancet sobre el activismo sanitario, y comenzábamos con este párrafo:

"Few major social advances in public health have been achieved without health workers taking political risks." (Pocos avances sociales importantes en materia de salud pública se han logrado sin que los trabajadores sanitarios tomaran riesgos políticos). [Ronald Labonté. Lancet. 2013]

Está claro que las profesiones sanitarias (tanto las asistenciales como las no asistenciales) se encuentran en un punto privilegiado para la acción política, no solo por su cercanía a la realidad material de la población (de toda la población), sino también por su situación cercana a los momentos importantes dentro de los relatos biográficos de las personas. También está claro que los sistemas sanitarios no son independientes de los sustratos ideológicos sobre los que se levantan y por ello creemos que cada opción política defiende unos valores dentro del modelo de salud y de sanidad que defiende (interesante leer esto del King's Fund sobre la influencia del National Health Service en la acción sobre las desigualdades en salud)

Las movilizaciones en las que participan profesionales sanitarios siempre tienen una especial resonancia en los medios de comunicación y se sigue utilizando la figura del médico como si éste fuera un mejor conocedor del sistema sanitario que un ciudadano aleatorio y, sobre todo, de las recetas necesarias para reformarlo y mejorarlo, básicamente porque su cercanía tanto al sistema de salud como al sufrimiento de la población le otorgan una información a la que consideramos que no es posible llegar mediante el estudio de otras disciplinas más cercanas a la política, la sociología o la gestión. Esta visión de cercanía del sufrimiento individual y colectivo ha de tener un complemento de análisis con otros elementos sociales, de modo que a la hora de establecer relaciones causales entre "voto" y "empeoramiento de los sistemas sanitarios" veamos que también existen determinantes sociales del voto y que el incremento del voto a unas fuerzas políticas u otras no se debe a un proceso de idiotización social, sino a una falta de alternativas con capacidad de convencer a la población que vota.

En un artículo de Carlos Álvarez-Dardet y María Teresa Ruiz, titulado "What can doctors do to reduce health inequalities?", se mencionan algunos ejemplos de acción política desde la profesión sanitaria, algunos puntos caen dentro de las consultas y otros tantos fuera de la misma.

1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.

El profesional sanitario, desde dentro y fuera de la consulta tiene posibilidad de expandir su compromiso con el sufrimiento individual y colectivo más allá de su horario laboral pero en intensa relación con su actividad profesional, y eso es un aspecto que si bien no es exclusivo de las profesiones sanitarias, si que puede ser bastante característico.

La consulta como lugar de transformación política.

Siempre hemos defendido (y lo seguiremos haciendo) que la práctica de la medicina dentro de las consultas también es un lugar de acción política, no siendo posible pasar consulta sin que esa acción política se ejecute (de la misma manera que no existiría la acción desprovista de ideología, tampoco existiría la consulta libre de acción política). Explicar menos cosas a las personas sin recursos económicos, ser más paternalistas con quienes no tienen estudios, mostrarnos condescendientes con los pacientes obesos o derivar a atención hospitalaria de forma más precoz a las personas de clase social más alta son formas de que la política esté presente en nuestra consulta... y tomar decisiones para revertir estas tendencias, que tienen una parte de ceguera, otra de determinación supraestructural y otra de culpable colaboración no intencionada, es una forma fundamental de tratar de transformar las sociedades y nuestras profesiones.

Las consultas son espacios de escucha, atención, colaboración y ayuda, de modo que nos parece profundamente inadecuado el posicionamiento que se expone en el texto de la imagen, que levanta un muro entre las legítimas quejas de la población (sobre la situación del sistema sanitario y de la sociedad en general) y el profesional sanitario, que debería interpretar esas quejas como una forma de mirar a la sociedad a través de la mirilla de la consulta y compartir, si lo viera pertinente, con el paciente las visiones de ambos al respecto.

Las consultas son espacios de acción política, lo cual no quiere decir que sean espacios de propaganda partidista, y esa identificación de lo político con lo partidista y lo electoral estrecha nuestra posibilidad de generar cambios en la sociedad. Además, las consultas han de ser espacios abiertos donde todo el mundo es bienvenido con independencia de posicionamiento político, religioso,..., aunque la transferencia y la contratransferencia generadas en los encuentros clínicos se vean notablemente influidas por dichas características.

Más allá de lo inoportuno que nos parece levantar muros por no haber votado al partido que al profesional sanitario le parece """el correcto""" (TM), otro de los aspectos que nos parece fundamental es el de la toma de acciones para generar cambios en el sistema sanitario. Negar la posibilidad de queja al que no votó al partido que uno cree que tiene mayor potencial para cambiar la realidad supone, además, un acto de falta de comprensión hacia los mecanismos por los cuales una persona escoge una opción de voto; ese tono mezcla de condescendencia y superioridad moral nos recuerda a quienes utilizan la idiotización de la población que no vacuna a sus hijos como forma de combatir a los movimientos contrarios a la vacunación. La iditotización o la reprimenda como forma de generar cambios no parece que tenga mucha evidencia detrás y no puede ser analizada más que como un ejercicio de frustración con mirada corta, de autosatisfacción y autorrefuerzo de las posturas propias o de generación de victorias personales que no pretenden realmente un cambio más amplio.

17 de Feb 2016

¿Excluimos al fumador del tratamiento de cáncer de pulmón?

javierpadillab

En los últimos años hemos hablado mucho acerca de la universalidad de la asistencia sanitaria, así como de la inclusión de prestaciones dentro de la cartera de servicios del sistema público de salud. Sin embargo, un tema del que no hemos tratado de forma tan intensa es el que mezcla ambos aspectos: qué criterios se utilizan para excluir a pacientes concretos de prestaciones determinadas, cómo afecta esto a la eficiencia y la equidad del sistema y bajo qué marco de justicia se desenvuelve.

"Si no baja de peso no le podemos poner esa prótesis de rodilla" teóricamente responde a la disminución de la vida útil de la prótesis y la menor utilidad en su propósito de mejoría funcional y disminución del dolor en la artrosis de rodilla. "Si no deja de fumar/beber no le incluiremos en la lista de trasplantes del cáncer de pulmón/hígado" teóricamente responde a un principio de distribución de recursos muy limitados como es el caso de los órganos para donación. "Si no XXXXXX no podremos hacerle XXXXXX".

Para introducir este debate queremos rescatar dos fragmentos que nos parecen fundamentales y que hemos citado en alguna ocasión. Por un lado, éste párrafo de Sridhar Venkatapuram en Health Justice:

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las eleccines que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Y por otro lado el inicio del artículo "¿A quién debemos dejar morir", de Ángel Puyol en la revista Claves:

Hace varios meses, un hombre de 52 años ingresó de urgencias, tras varios infartos, en un hospital público, donde le diagnosticaron una grave cardiopatía crónica. Los médicos consideraron que a medio plazo sería imprescindible realizarle un trasplante de corazón para alargarle la vida. El caso no tendría mayor relevancia pública si no fuese porque, en esa ocasión, el hospital se negó a incluirle en la lista oficial de trasplantes por un motivo que aparentemente se escapaba a las disquisiciones estrictamente médicas. La razón del rechazo fue que el paciente vivía rodeado de unas condiciones sociales y laborales precarias. Sin domicilio y sin trabajo fijos, el enfermo no podía garantizar una adecuada recuperación tras el necesario trasplante. A la hora de priorizar a quién deberían ir destinados los nuevos órganos, el hospital no arguyó si la afección que padecía ese hombre era más o menos antigua o más o menos grave que la de cualquier otro, ni si su organismo era o no compatible con los órganos venideros. La baja posición social y laboral centralizó el principal argumento para excluirle de la lista de prioridades. La condición de pobre y no la dolencia física que padecía fue lo que, en la práctica, le cerró las puertas de los servicios públicos.

Estos párrafos nos sirven para delimitar cuáles son los valores que entran en juego en la toma de decisiones a este respecto:

Por un lado, hasta dónde llega la capacidad del individuo para asumir responsabilidades sobre sus hábitos de vida aislándose por completo de los condicionantes sociales, estructurales, que circundan a la persona (aquí es nuclear el concepto de Habitus, central en la teoría de Pierre Bordieu). Este aspecto, el de la interpretación de las libertades como societarias se ha venido elaborando desde Aristóteles hasta Arendt, y su transposición a los derechos (existencia o no de derechos colectivos) es uno de los puntos fundamentales de choque entre las corrientes liberales igualitarias y las colectivistas (a las liberales no igualitarias no vamos a prestarles siquiera atención).
Por otro lado, qué papel juega la eficiencia clásica (la definida como el cociente entre uso de recursos para la consecución de una unidad de resultado en salud) en la toma de decisiones, y hasta qué punto es un papel de dominación única o co-dominante.
También hay que tener en cuenta el papel de la equidad en esta ecuación. Como hemos comentado en alguna ocasión, desde una perspectiva social, la consecución de altos niveles de equidad debería considerarse una mejora de los resultados y por ello, caeteris paribus, una ganancia de eficiencia.(Reidpath D. 2012).

Podríamos decir, pues, que el punto central de esta cuestión se centra en la creación de un marco teórico de aplicación práctica que ayude a ver cuál es el papel del sujeto (agencia) en la asunción independiente de responsabilidades relacionadas con los estilos de vida, y cuál es la "cuota" de responsabilidad que podría ser atribuida a la estructura social. A este respecto nos gusta citar un texto que conocimos gracias Usama (Cockerham W. 2005 -enlace al texto completo-) cuyas conclusiones traducimos a continuación:

"Un aspecto central de este artículo es que el paradigma individualista de los estilos de vida es demasiado estrecho y poco realista porque no considera las influencias estructurales en las elecciones de los estilos de vida.

(...)

Hay ocasiones en las que la estructura tiene un gran peso pero no niega el papel de agencia, y otras veces en las que la estructura abruma a la agencia. Una orientación macrosocial no significa que las acciones estén estructuralmente predeterminadas; sin embargo, reconoce que las estructuras sociales influyen en los pensamientos, las decisiones y las acciones de los individuos. El paradigma teórico presentado en este artículo está fuertemente apoyado en Weber y Bordieu. A pesar de que Bordieu, en particular, tiene sus críticos, su noción de habitus representa una conceptualización lógica novedosa de la internalización de estructuras externas en la mente y los procesos perceptivos del individuo.

(...)

El modelo teórico de estilos de vida presentado aquí establece que cuatro categorías de (1) variables estructurales, especialmente circunstancias de clase, pero también edad, género, raza/etnia, colectividades y condiciones de vida, que proveen el contexto social para (2) la socialización y la experiencia, que influyen en (3) las elecciones vitales (agencias). Estas variables estructurales constituyen agregadamente las (4) oportunidades vitales (estructura). Las elecciones y las oportunidades interaccionan y conforman las (5) disposiciones para actuar (habitus), llevando a (6) prácticas (acción) incluyendo (7) uso de alcohol, tabaquismo, dieta y otras acciones relacionadas con la salud."

La forma en la que se reparten los recursos bajo una apariencia de justicia (justicia distributiva) no es el resultado de aplicar de forma aséptica una fórmula matemática, sino que es el punto final de aplicar un marco teórico en el que se reproduce (de forma más empírica o menos) la interacción del individuo con la sociedad. El papel de los determinantes sociales en la salud está muy presente en los discursos teóricos, pero aún no ha llegado, en absoluto, a impregnar la toma de decisiones en materia de asignación de recursos y, mucho menos, los discursos mayoritarios a pie de calle.

Con este post inauguramos serie de 4 artículos sobre teorías de la justicia y política sanitaria. Los siguientes serán sobre abordajes basados en la justicia de aspectos de (1) cobertura sanitaria, (2) inclusión de prestaciones y (3) aportación económica del usuario -copagos-.

02 de Oct 2015

Desigualdades en salud desde la consulta: la necesidad de mirar bifocalmente

javierpadillab

Hay millones de formas de sentarse en una consulta delante de las personas que acuden a ella, pero seguramente hay pocas que tengan un efecto transformador de la práctica clínica tan potente como tratar de mirar a la vida de los pacientes a través de la mirilla de la consulta.

Hace una semana tuvimos la oportunidad de participar en una mesa sobre aspectos transversales (llamémoslo así) que ayudaban a abordar la medicalización de la vida desde la consulta; hablamos de cómo mirar a las desigualdades sociales en salud desde una consulta, y lo hicimos utilizando la siguiente (y breve) presentación.

Desigualdades sociales en salud desde la consulta from javithink

Durante el debate posterior hubo quien comentó que ponerse las gafas de las desigualdades sociales para mirar a la consulta era una forma de complicarse la vida; en mi opinión es una mala forma de vender o promocionar este hábito... ponerse esas gafas es solamente una forma de dotar de transcendencia y sentido a todos los problemas que pasan por una consulta, a la vez que una manera de darnos un buen baño de humildad reconociendo qué factores determinan los problemas de salud de nuestra población y hasta dónde podemos llegar desde el lugar que ocupamos en el sistema.

A raíz de esa presentación hemos tenido la oportunidad de dar con dos grandes materiales al respecto de aspectos tratados en la presentación anterior:

Por un lado, Carlos Álvarez Dardet nos hizo llegar un texto publicado por él y María Teresa Ruiz en el Journal of Epidemiology and Community Health con el título de "What can doctors do to reduce health inequalities?", que nos vamos a tomar la libertad de traducir a continuación.

1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.

2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.

3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.

4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.

5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.

6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.

7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.

8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.

9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.

10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.

Por otro lado, Amaia Bacigalupe nos hizo llegar por twitter una presentación de un interesantísimo trabajo titulado "Type 2 diabetes Health Equity Audit in the Basque Public Healthcare Service" (presentación a continuación), donde estudiaron el desempeño de los servicios de salud en la atención a los pacientes diabéticos y si esto tenía efectos sobre variables de resultados a nivel de revertir las desigualdades sociales en salud preexistentes.

Type 2 Diabetes Health Equity Audit in the Basque Public Healthcare Service from OPIK ikerketa taldea

Visiones complementarias que vienen a analizar la realidad con las gafas de mirar a la desigualdad y que hacen más vigente que al principio de este post la necesidad de asumir la frase de "ni medicalizar lo social, ni socializar lo médico".

19 de Sep 2015

Ciudades rebeldes. La ciudad como activo social, como activo en salud

javierpadillab

En el verano de 2013 escribimos un artículo para la revista Comunidad; dicho artículo salió publicado en enero de 2014 y nos hicimos eco en el blog.

Dos años después nos vamos a Córdoba a hablar sobre la salud comunitaria desde los municipalismos... y nos parece un gran momento para rescatar ese artículo, en esta ocasión a texto completo.

Se trata de una reseña del libro Ciudades rebeldes, de David Harvey, haciendo un enlace con el rol de las ciudades como escenario de batalla para el desarrollo de la salud comunitaria... No aparece la palabra "municipio" ni "municipalismo", pero ahí están...

Ciudades rebeldes. Pensar las ciudades como entornos activos en el desarrollo comunitario.

Las ciudades que construimos son un reflejo de las sociedades que conformamos; esto viene a decir David Harvey, geógrafo marxista de origen británico, de diferentes maneras a lo largo de su libro Ciudades rebeldes (Ed. Akal). El libro es un repaso a la función de la ciudad y el urbanismo en las interacciones socioeconómicas en los últimos siglos, enfatizando el papel del sistema económico capitalista como eje de estas relaciones. De modo que la ciudad capitalista serviría como amplificador de las desigualdades generadas por el sistema económico (pudiéndose observar en la ciudad una fiel reproducción de los ejes clásicos de las desigualdades –género, raza, edad, geografía, nivel educativo y renta–). Pero Harvey no se limita a un análisis crítico de la realidad (especialmente crítico con los movimientos de izquierda), sino que, siguiendo la máxima marxista de no limitar la visión de la realidad a su análisis, sino actuar sobre ella para cambiarla, el libro muestra alternativas organizativas (desde el punto de vista de macro y microgestión) para hacer que las ciudades en las que vivimos sean vehículos para la consecución de la justicia social.

La ciudad como campo de batalla.

«A lo largo de la historia del urbanismo, la provisión de espacios y bienes públicos (tales como la higiene y recogida de basuras, las actividades de salud pública, la educación y similares) por proveedores públicos o privados ha sido crucial para el desarrollo del capitalismo. Esto es así hasta el grado de que las ciudades han sido escenario de fuertes conflictos y luchas, de forma que las administraciones urbanas se han visto forzadas, a menudo, a administrar bienes públicos (tales como vivienda pública accesible, asistencia sanitaria, educación, calles asfaltadas, higiene y saneamiento, y agua potable) a una clase obrera urbana» (David Harvey).

Una de las grandes aportaciones del marxismo a la teoría del conflicto fue la formulación de la lucha entre clases como eje vertebrador de las interacciones entre grupos sociales. Según los planteamientos de Harvey, la ciudad ofrece la oportunidad a la clase obrera de ser el escenario en el que librar la lucha de clases y crear la masa crítica necesaria para lograr sus objetivos (que no sería, solo, la obtención de servicios básicos, sino el cambio de la estructura social y la socialización de los bienes de producción, entre otros).

La crítica a la horizontalidad.

«La izquierda en su conjunto es esclava de un “fetichismo sobre las formas de organización” que todo lo impregna. La izquierda tradicional (de orientación socialista y comunista) clásicamente se asoció con alguna forma de centralismo democrático (en partidos políticos, sindicatos, y similar). Ahora, sin embargo, estos principios se hallan a menudo más evolucionados –siendo formulados como “horizontalidad” o “no jerarquización”– o presentando visiones de democracia radical y gobierno de los comunes que podrían funcionar en pequeños grupos, pero que se antojan imposibles desde el punto de vista operativo cuando uno los extrapola a la escala de la ciudad.»

La horizontalidad es uno de los objetivos constantemente perseguidos por las personas y colectivos que trabajan en el ámbito del desarrollo comunitario. Harvey defiende este objetivo y se declara firme defensor del mismo, pero hace un llamamiento al reconocimiento de sus limitaciones a la hora de confrontarlo con los modelos de organización urbanos. Sin embargo, reconoce el importante papel de denuncia y establecimiento de la agenda (agenda setting) de movimientos como Occupy Wall Street o su homólogo español 15M, en cuya esencia la horizontalidad desempeña un papel fundamental. Así mismo, esta horizontalidad debe ser clave en la diferenciación de cada entorno urbano de acuerdo con las características de sus habitantes, en contraste con la tendencia europea a convertir las ciudades en clones, transformando las singularidades culturales en bienes de consumo intercambiables sin que el conjunto se vea afectado.

(Re)definir la ciudad para (re)construir la sociedad.

Tras la explosión de la burbuja de las hipotecas de alto riesgo nos encontramos ante la necesidad de redefinir qué modelo de ciudad queremos en aspectos que antes parecían tan básicos como la dicotomía «vivienda en propiedad frente a vivienda en alquiler» o «vivienda pública frente a iniciativa 100% privada». Ante estas dicotomías, habitualmente nos encontrábamos con respuestas que argumentaban idiosincrasias culturales para eludir responsabilidades individuales y colectivas en la elaboración de las respuestas; como dice Harvey, «puede que la propiedad de la vivienda sea un valor cultural profundamente asentado en Estados Unidos, pero los valores culturales florecen de modo notable cuando se promueven y subvencionan con políticas estatales».

La ciudad es el fiel reflejo de la sociedad que la habita, a la vez que hace de molde para esta; es causa y consecuencia de un proceso complejo de interacción social en el cual hemos de ser agentes modificadores del cauce macroeconómico que guía a las ciudades a un destino común, hacia la homogeneización. La ciudad como activo social. La ciudad como activo en salud.

27 de Jul 2015

Desigualdades mongolas en salud al pasar en tren. Historia de dos países.

javierpadillab

Paisajes de la Mongolia profunda, por mí.

Cuando el tren se acerca a Ulan-Bator empiezas a ver en las afueras las típicas tiendas de campaña (ger) que tú habías leído que eran típicas de la población nómada. Tras la llegada de la democracia el gobierno dio en propiedad las viviendas estatales a sus inquilinos en ese momento y dejó de construir vivienda pública -como sí hacía el gobierno en el régimen comunista-. Las afueras de Ulan-Bator son una suerte de chabolismo de extrarradio con aire a temporalidad perpetua. También huele a petróleo quemado y lo que se inspira transparente se espira negro.

Al día siguiente vas a la Mongolia profunda -un poco profunda, Mongolia es inmensa- y ves, entre otras cosas, muchxs niñxs de corta edad. Te preguntas qué asistencia sanitaria tendría en el parto la mujer que parió a ese niño que la noche anterior casi te hace molerle a hostias (tipo Heimlich) al atragantarse con un caramelo. Te lo preguntas y lo preguntas.

Como te crees que sabes mucho de algunas cosas pero en realidad eres un ignorante de mierda, te sorprende ver que esa mujer que vive de forma nómada cambiando de domicilio -con su ger a cuestas- dos veces al año asiste al hospital para dar a luz, desplazándose al pueblo medio-grande más cercano cuando la fecha prevista de parto se acerca. Hospital público (al menos para la concepción local, que no tiene porqué ir asociada a las mismas características que aquí), De la época en la que Shemashko contagió al resto de países co gobiernos comunistas para que implementaran una sanidad pública URSS-like.

Te vas de Mongolia. Pasas a China. Otro rollo. Vuelves de viaje. Te olvidas un poco de todo. Y llega a tu mail un artículo titulado "Income-related inequalities in health care utilization in Mongolia, 2007/2008–2012".

En Mongolia se están produciendo fuertes cambios tanto sociales como económicos en la última década y esto hace que la monitorización de la equidad con la que estos cambios se realizan sea fundamental. De forma poco sorprendente los resultados que arroja el estudio afirman que los servicios de atención primaria y atención especializada ambulatoria tienen un patrón de uso pro-pobres, esto es, que los grupos con menor renta los utilizan menos que los más acaudalados; en los servicios de hospitalización ocurre lo contrario, existiendo una desigualdad pro-rico. Estos resultados son relativamente similares a muchos datos que podemos encontrar en nuestro entorno.

Otra de las cosas que se comentan en el artículo es la falta de evaluación de la distribución de los recursos y el uso de los servicios de salud según clase social y renta a pesar de que las desigualdades sociales sean uno de los ejes de las políticas públicas.

Todo esto no son sino ejemplos de lo mucho que comparten sistemas tan alejados, especialmente en lo relacionado con los errores e ineficiencias del sistema: sistema de doble velocidad social primaria/hospitalaria, establecimiento de ejes de acción política sin evaluación de sus resultados,...

Que un país como Mongolia y otro como España puedan tener problemas parecidos a nivel de su sistema sanitario cuando sus poblaciones son tan diferentes nos recuerda una reflexión que hacíamos recientemente.

Si comparamos la carga de mortalidad de regiones de renta baja (África subsahariana) y de renta alta (Europa occidental) podemos ver lo que viene en estas gráficas, esto es, el claro ejemplo de la transición epidemiológica, según la cual las enfermedades infecciosas al ser erradicadas/controladas/aminoradas dejan paso a las enfermedades no transmisibles -término asqueroso porque la avería perpetua del ascensor social y la relación de estas enfermedades con los determinantes sociales de salud hacen que estas enfermedades tenga un índice de "transmisión" elevado-.

Al comparar las pirámides de población de ambas regiones queda claro que las transiciones epidemiológica y demográfica tienen, al menos, algo en común. La pregunta que nos surge es clara, ¿las sociedades que dibujan cada una de esas pirámides o patrones de mortalidad deben tener sistemas sanitarios que sean iguales? La respuesta también es clara: NO, pero parece que por aquí todavía no nos hemos enterado y seguimos avanzando de forma expansiva pero por la carretera equivocada...

El problema, obviamente, no son los déficits comunes entre Mongolia y España, sino las coincidencias a nivel de problemas y estructura entre la sanidad en la España de 1978 y la de 2015.

05 de Dic 2014

La ley de cuidados inversos: desde el gasto social a la salud bucodental.

javierpadillab

La "ley de cuidados inversos" es uno de esos conceptos que una vez conocido e interiorizado no se separará nunca de tu forma de ver la medicina y la sociedad.

Enunciada por Julian Tudor Hart en un artículo de Lancet en 1971 (enlace al texto completo) -y revisitada en múltiples ocasiones desde entonces-, la ley de cuidados inversos dice:

"La disponibilidad de una buena atención médica tienda a variar inversamente a la necesidad de la población asistida."

Y enfatiza con una frase tan importante como el enunciado principal:

"Esto [...] se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida."

Es decir, la gente que más asistencia sanitaria necesita es la que menos recibe, concentrándose la asistencia sanitaria en los grupos de población donde existe menor necesidad.

En este blog ya hemos hecho alusión a esta ley de forma más o menos directa en múltiples ocasiones. Al hablar de si tratamos peor a los pacientes pobres o al ver qué población estaba recibiendo en Estados Unidos la vacuna frente al virus del papiloma humano y en qué población se concentraba la necesidad de una vacuna de ese tipo (mortalidad por cáncer de cérvix), como comentamos en esta gráfica y su comentario adjunto:

La gráfica de la izquierda (A) nos dice que se vacunaron más en aquellos estados en los que la mortalidad por cáncer de cérvix era más baja antes de la introducción de la vacuna (esto es, que la vacuna no tiene nada que ver porque no ha habido tiempo para ello -y, adivinando, poco que ver tendrá-); esto es, no se vacunó la gente que más lo necesitaría (y donde la vacuna, cuya efectividad estaba cuestionada, mayor beneficio potencial tenía) y se vacunó más la población que menos lo necesitaba.

En la gráfica de la derecha (B) se observa que se vacunaron más aquellos estados con una renta promedio más elevada y las cifras de vacunación fueron menores allá donde los ingresos también lo eran.

Hoy queremos comentar dos gráficas que hemos visto recientemente en algunos documentos de la OCDE y que nos vienen a recordar esta ley de cuidados inversos.

Beneficios sociales públicos del quintil más rico frente al quintil más pobre.

Cuando hablamos de gasto social, políticas sociales, etc, lo hacemos (en la perspectiva de la Europa que querríamos) pensando que sirven para redistribuir desde los más ricos hacia los más pobres.

Sin embargo, en la siguiente gráfica, extraída de un informe de la OCDE sobre gasto social se puede observar cómo en España el quintil superior de renta recibe el 40% de las transferencias sociales mientras que el quintil inferior apenas recibe el 10%. Los países que se comportan de esta manera, eliminando el papel de redistribución de riqueza del estado, son los del área mediterránea (España, Portugal, Grecia e Italia), México, Turquía,...

Es un ejemplo de la ley de cuidados inversos pero aplicado al entorno de las políticas públicas y el gasto social.

Salud bucodental y equidad en el acceso: la boca como marcador de pobreza.

Para saber la clase social de una persona es más efectivo mirarle la boca que la renta declarada. La salud bucodental como marcador de pobreza (o riqueza) es algo que se ha estudiado extensamente. En el informe "Health at a glance" de la OCDE, publicado el pasado 3 de diciembre, se recogen un par de gráficas que resultan muy explicativas a este respecto.

En la gráfica de la izquierda podemos observar el porcentaje de necesidades médicas que no pudieron ser atendidas por motivos económicos, utilizando tres marcadores (de izquierda a derecha): el quintil superior de renta -los más adinerados-, la media y el quintil inferior de renta -los de menor renta-. En la gráfica de la derecha se representa lo mismo pero en relación con las necesidades de acudir al dentista, no al médico.

El caso de España es especialmente llamativo; mientras que no existen apenas diferencias en la asistencia al médico cuando se percibe la existencia de una necesidad (todo un logro de nuestro sistema sanitario), éstas se revelan importantes cuando miramos la gráfica de la asistencia bucodental.

Ateniéndonos al enunciado de la ley de cuidados inversos, la "exposición a la fuerza del mercado" potenciaría esta diferencia entre "necesidad" y "obtención de asistencia" en el ámbito de la salud bucodental.

El País Vasco muestra un ejemplo de programa de salud bucodental en el que se consigan revertir estas desigualdades y el informe para la reducción de desigualdades en salud ya hacía -en 2010- recomendaciones a este respecto:

Recomendación 5: Ampliar la cobertura pública de prestaciones que actualmente son deficitarias (ej.: bucodental, rehabilitación, ayudas visuales y auditivas) priorizando, según criterios de equidad, aquellos procesos que, por su prevalencia e ineludibilidad, provocan en mayor medida el recurso al sistema privado por parte de población con recursos limitados.

No se trata de cambiar simplemente el hecho de que la boca sea un marcador de pobreza, sino que, como muestra la primera de las gráficas de la OCDE, el problema es general en lo relacionado con el gasto social y es que la redistribución la hacemos de forma inversa.

25 de Nov 2014

La pobreza energética: un problema de salud pública.

javierpadillab

"Ir por la calle con un cuchillo verde

y dando gritos hasta morir de frío." (Pablo Neruda).

"Morir de frío" suena poéticamente antiguo a pesar de que es actual. Crecientemente actual. Y local. Crecientemente local.

En el año 2003 la revista Journal of Epidemiology and Community Health publicó un artículo (Healy. 2003) donde se comparaba el exceso de mortalidad en invierno en 14 países de Europa. Portugal (28% CI=25-31%), España (21% CI=19-23%) e Irlanda (21% CI=18-24%) fueron los países que contaban con unos mayores excesos de mortalidad en Europa, una de las variables utilizadas para la medición de la relación entre pobreza energética y efectos de ésta sobre la salud. Algunas de las variables que vieron asociadas con este exceso de mortalidad fueron la renta nacional per capita, el gasto sanitario per capita, la tasa de pobreza, la desigualdad y la pobreza energética.

En el año 2011 el UCL Institute of Health Equity publicó su informe "Los efectos sobre la salud de los hogares fríos y la pobreza energética". Un informe tan básico y escueto como directo y desgarrador. Utilizando datos del Reino Unido esbozaba gráficas como ésta:

En la gráfica se observa el porcentaje de pobreza energética distribuido según el quintil de renta del hogar. El gradiente existente se comenta por sí solo.

En dicho informe se resaltan algunos verbatim extraídos de entrevistas a personas que sufren de pobreza energética, mostrando no solo los efectos directos sobre la salud (exceso de mortalidad, incremento en el desarrollo de eventos cardiovasculares o agudizaciones de enfermedades respiratorias crónicas,...) sino también los indirectos (Harrington BE, Heyman B, Merleau-Ponty

N, Stockton H, Ritchie N and Heyman A (2005) Keeping warm and staying well: findings from the qualitative arm of the Warm Homes Project. Health and Social Care in the Community, 13(3), pp.259–267.)

Entrevistador: Si pasa frío en su propia casa, ¿qué efecto tiene eso en su vida en general?

Entrevistado: Terrible. Algunas veces nos vamos a la cama en torno a las 7 de la noche y la gente que viene a vernos con frecuencia sabe que no tiene sentido venir después de esa hora porque saben donde estamos. Lo mejor para nosotros es subir las escaleras y meternos debajo de las mantas para mantenernos calientes. (Evelyn, pareja de mediana edad).

Aparte de este informe encabezado por el pope de las desigualdades sociales en salud (Michael Marmot) no existe mucha bibliografía sobre los efectos en salud de la pobreza energética. Haciendo una búsqueda en Pubmed con el término "fuel poverty" tan solo se encuentran 30 artículos, de los cuales 12 pertenecen a los últimos 5 años y 29 a los últimos 14 años, por lo que parece que bibliométricamente es un tema relativamente moderno.

¿Qué nos dicen esos artículos? Pues seleccionando los que parecen más interesante podemos comentar las siguientes cosas:

De Vries. Fuel poverty and the health of older people: the role of climate. J Public Health. 2013. (enlace)

En este texto trataron de buscar si las variaciones climáticas en Inglaterra podían explicar 1) las variaciones en la tasa de pobreza energética y 2) la variabilidad en el efecto observado entre pobreza energética y resultados en salud. Lo que concluyen es que, a pesar de las limitaciones del estudio, el clima no es un factor que explique estas variaciones.

Así mismo, observaron que la pobreza energética se relacionaba de forma significativa con las patologías del aparato respiratorio y con el desarrollo de depresión.

Tanner. Socioeconomic and behavioural risk factors for adverse winter health and social outcomes in economically developed countries: a systematic review of quantitative observational studies. J Epidemiol Community Health. 2013. (enlace)

Revisión en la que tras analizar la bibliografía relativa a los aspectos buscados para este estudio concluyen que:

La renta baja, la pobreza energética, la baja temperatura en el hogar y la pobre eficiencia térmica son los factores asociados de forma más consistente con los resultados adversos en salud.
Las variables sociodemográficas que se ha observado que pueden jugar un papel en esta interacción "pobreza energética-salud" son la edad, el sexo, el hábito tabáquico, el estado de salud y variables relacionadas con la salud mental.

La mayoría de la bibliografía publicada está realizada en lugares donde los inviernos son duros térmicamente hablando (Reino Unido, países nórdicos, ...) por lo que se echa en falta bibliografía relacionada con países del ámbito mediterráneo, que además se caracterizan por tener una estructura sociofamiliar y de renta distinta.

Lorenc. Tacklong fuel poverty through facilitating energy tariff switching: a participatory action research study in vulnerable groups. Public Health. 2013. (enlace)

Estudio interesantísimo en el que trataron de explorar, mediante un trabajo de Investigación-Acción-Participación el cambio a tarifas energéticas más baratas por parte de personas pertenecientes a colectivos vulnerables en el Reino Unido.

En los resultados observaron que las personas jóvenes eran más susceptibles de beneficiarse de este tipo de medidas aunque el cambio a tarifas más baratas finalmente se producía en una parte muy pequeña de la población estudiada.

Las conclusiones argumentadas por los autores en el resumen del artículo merecen una lectura:

Los consumidores con renta baja parecen tener una considerable apatía hacia el cambio de tarifas energéticas, a pesar de los potenciales ahorros y beneficios en salud; en parte es debido a que tienen unas vidas complicadas en las cuales cambiar de tarifa no es una prioridad. Una intervención independiente, personalizada, "uno a uno" logró promover el cambio, especialmente en las familias jóvenes. Sin embargo, las personas mayores aún experimentan barreras significativas para cambiar de tarifas, por lo que necesitarían intervenciones específicas que tengan en cuenta su resistencia al cambio, sus hábitos de uso energético y su escepticismo.

Es decir, según este artículo, medidas gubernamentales de ayudas fiscales en materia de energía para los más vulnerables puede redundar en la generación de inequidades internas dentro de ese grupo de "más vulnerables" por la marginación en uno de los ejes clásicos de la desigualdad: la edad.

No basta con crear tarifas especiales para la gente en riesgo de pobreza energética, sino que es necesario asegurar que no se va a cortar a nadie los suministros energéticos por impago en unos meses en los que, según los datos disponibles, la gente se muere más por las condiciones de la vivienda y la falta de suministros energéticos.

18 de Nov 2014

Tu salud por sorteo: ¿cómo repartimos los determinantes?

javierpadillab

¿Cómo repartimos u otorgamos el derecho a asistencia sanitaria? ¿y las viviendas de protección oficial? ¿qué hacemos para distribuir los órganos de un donante recién fallecido? ¿y para racionar el acceso a medicamentos muy caros que no podemos dar a todo aquel que podría consumirlos? ¿a quién priorizamos en el acceso a una escuela o un centro de día para personas mayores? ¿a quién otorgamos la posibilidad de recibir ayuda domiciliaria para su cuidado por parte de una persona pagada para ello?

En el año 2009, Govind Persad publicó un artículo en Lancet llamado "Principles for allocation of scarce medical interventions"(Principios para la distribución de intervenciones (o recursos) médicas escasas). En él describía las diversas maneras en la que la distribución de recursos sanitarios podía ser llevada a cabo, sus ventajas y sus inconvenientes.

A continuación podéis ver una traducción y adaptación (made in medicocritico) de una de las tablas publicadas en dicho artículo.

La tabla, al igual que la vida, empieza con una lotería. Sin embargo no es esa lotería primigenia la única que en va a determinar la salud de un individuo... hay otros ejemplos:

En el año 2008 el estado de Oregon decidió que quería dotar de cobertura sanitaria a algunas de las personas sin seguro sanitario que vivían en dicho estado; en vez de elegir criterios relacionados con la necesidad o la deprivación, decidieron sortear las casi 7.000 pólizas de aseguramiento entre las 90.000 personas sin seguro sanitario que se inscribieron para ello. Obviamente no se trataba de un sorteo "puro", sino que solo podían optar a él aquellas personas que se encontraban en situación de desposesión del derecho a asistencia sanitaria, pero dentro de ese grupo sí que se trataba de una lotería.

El caso de Oregon es muy conocido en el mundo de la política sanitaria y entre los investigadores en sistemas de salud, dado que fue una de las pocas oportunidades de estudiar un evento aleatorizado en el ámbito de la cobertura sanitaria. Sobre sus efectos se publicaron algunos artículos, como el del Quarterly Journal of Economics, donde mostraron que los pacientes a los que se había dado cobertura sanitaria habían, en tan solo un año, mejorado su estado percibido de salud física y mental, así como mejorado variados indicadores de salud, evidenciando una alarmante carencia de los servicios de protección social estadounidense para cubrir las necesidades de aquellos que quedan fuera del sistema sanitario.

Muchos podríamos decir que esto es una cosa que ocurre en los sistemas sanitarios como el de Estados Unidos de América, donde el mercado-sistema sanitario expulsa a millones de personas condenándolos a la exposición a la enfermedad y a los gastos catastróficos en el caso de que la enfermedad se haga presente. Sin embargo, si miramos a otros determinantes de salud distintos al sistema sanitario y con una influencia sobre la salud igualmente importante, podemos ver cómo en nuestro país jugamos a la lotería con ellos sin ninguna extrañeza.... sí, hablamos de vivienda.

Hace unos días se publicaba la siguiente noticia (que no es sino la narración de uno más de estos episodios, casi rutinarios en las políticas de vivienda de muchos municipios):

"El Principado sortea en Gijón 50 viviendas de promoción pública para alquiler".

La vivienda es un importante determinante de salud (recomendamos ver esta presentación de Clara Benedicto al respecto), por medio de cuatro dimensiones fundamentalmente -como señalan Novoa et al en este artículo de Gaceta Sanitaria-: "1) el hogar (las condiciones emocionales de la vivienda), 2) las condiciones físicas de la vivienda, 3) el entorno físico y 4) el entorno social (la comunidad) del vecindario donde está situada la vivienda."

El reparto y la priorización de la distribución de bienes y recursos tan importantes como la vivienda o la asistencia sanitaria mediante un sorteo tiene dos justificaciones fundamentales:

La base ideológica y moral de que no deben recibir un trato preferencial quienes más lo necesitan -al menos dentro de un mismo intervalo (más o menos ancho) de necesidad-, sino que el azar puede desempeñar con mayor justicia que nosotros la labor de reparto.
El reconocimiento explícito de nuestra incapacidad para, mediante los diferentes procedimientos dialógicos y de decisión, tomar decisiones que sean más justas que lanzar una moneda al aire o sacar números de un bombo.

Seguramente estos no sean los únicos determinantes de salud de los que existan experiencias de reparto basadas en el azar, pero seguramente sean dos de los casos más llamativos por su relación tan directa con la salud.

03 de Sep 2014

Gobierno de España: aumentando las desigualdades sociales en salud.

javierpadillab

En el año 2010, la Comisión para Reducir de las Desigualdades Sociales en Salud en España Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España". Ese texto pretendía ser guía para un gobierno que quisiera abordar el problema de las desigualdades sociales y su influencia en la salud de su población.publicó un informe titulado "

Leer ese texto ahora es un ejercicio para ver qué pensaban algunos de los mayores expertos en desigualdades sociales en salud en nuestro país y cuáles han sido las políticas del gobierno en los últimos años. Podríamos repasar todos los apartados del informe, pero aprovechando el segundo aniversario de la entrada en vigor del Real Decreto 16/2012 y con él la pérdida de la universalidad de nuestro sistema sanitario, vamos a centrarnos solo en las recomendaciones de "prioridad máxima" realizadas en materia de sanidad.

En negrita señalaremos aquellos aspectos en los que las medidas instauradas en los últimos años atentan de forma frontal contra la equidad.

Recomendación 1: Incluir en todos los Planes de Salud y Planes Directores estatales, autonómicos y locales objetivos específicos de disminución de las desigualdades en el estado de salud y en el acceso, calidad y efectividad de los sistemas sanitarios.

Recomendación 2: Promover la participación e incorporación de los puntos de vista de la ciudadanía y personas usuarias en los procesos de toma de decisión del Sistema de Salud, empezando por el nivel local.

La participación, la rendición de cuentas y la transparencia en la toma de decisiones no son aspectos que se hayan incorporado, en absoluto, en el funcionamiento de la sanidad de los últimos años. A nivel ministerial, llama la atención la sordera total a los reclamos de movimientos sociales y diversos colectivos para la restitución del derecho a la asistencia sanitaria a los grupos de población que fueron desposeídos del mismo.

Recomendación 3: Asegurar la correcta aplicación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las Personas en situación de Dependencia, y potenciar la oferta de servicios públicos de calidad para cubrir las necesidades de las personas dependientes y cuidadoras, especialmente en los grupos más desfavorecidos y con mayor riesgo de empobrecimiento y exclusión laboral y social.

La denominada "ley de dependencia" murió de inanición, manteniéndose de forma parcial, y con equilibrios presupuestarios, en aquellas comunidades autónomas que han decidido priorizarla y hacer un esfuerzo por su mantenimiento, al menos, en la población más necesitada.

Recomendación 4: Garantizar la plena universalización de la atención sanitaria para todos los residentes en España, con una cobertura del 100% y sin discriminación en función del tipo de afiliación a la Seguridad Social.

Poco más hay que decir de esto. Nuestra sanidad no es universal y cada vez lo es menos. Es curioso cómo esta recomendación, hecha un par de años antes de la redacción del RD16/2012 vaticina cómo el modo de romper la universalidad pasa por volver a vincular el derecho a la asistencia sanitaria con las cotizaciones a la Seguridad Social.

Recomendación 5: Ampliar la cobertura pública de prestaciones que actualmente son deficitarias (ej.: bucodental, rehabilitación, ayudas visuales y auditivas) priorizando, según criterios de equidad, aquellos procesos que, por su prevalencia e ineludibilidad, provocan en mayor medida el recurso al sistema privado por parte de población con recursos limitados.

Este punto "ni está ni se le espera". La tendencia tras el RD16/2012 ha sido a segmentar la cartera de servicios para acotar de forma más restrictiva las prestaciones incluidas. España seguirá siendo un país en el que para mirar la clase social es más significativo mirar la salud bucodental que la renta declarada.

Recomendación 6: Evitar que las áreas socioeconómicamente menos favorecidas o los grupos sociales más desfavorecidos tengan menos servicios y/o de peor calidad que las más ricas. Las infraestructuras preferentemente deberían ser de propiedad y gestión públicas.

En alguna ocasión hemos comentado en este blog que unos de los problemas que afrontan países como Reino Unido y Suecia, con importantes participaciones privadas en la gestión de sus centros sanitarios, es que las áreas de alto nivel socioeconómico se ven sobredotadas de infraestructuras sanitarias mientras que las áreas de bajo nivel socioeconómico se ven infradotadas. En España posiblemente sea el eje urbano-rural uno de los más determinantes a este respecto -especialmente en épocas de crisis-, pero un aspecto en el que no nos estamos quedando atrás es en el de introducir la gestión privada en nuestro sistema...

Recomendación 7: Reducir las barreras administrativas al empadronamiento y a la consecución de la tarjeta sanitaria en todos los centros sanitarios, actuando sobre los requisitos legales y vigilando las inequidades en las prácticas locales.

La "recomendación 4" hace que esto ya pierda importancia, al haber instaurado una barrera más infranqueable que ésta. De todos modos, merece la pena añadir que a los españoles (o ciudadanos de la Unión Europea) mayores de 26 años que no hayan cotizado o que no perciban prestación por desempleo se les exige que se saquen el "carnet de pobre" para poder obtener la condición de "asegurado"... más trabas legales y administrativas a diferentes niveles.

Recomendación 8: Mejorar el acceso a medicamentos gratuitos a aquellas personas en situación más desfavorecida.

Aquí tenemos "noticias" positivas y negativas. A los parados sin prestación (cada vez más) se les excluyó del copago, por lo que tienen acceso gratuito a los medicamentos de prescripción. Sin embargo, no solo se subió el porcentaje de participación de los usuarios en el pago de los medicamentos, sino que se incluyó en dicha participación a los pensionistas, cosa que en una situación de ruptura del tejido laboral y responsabilización económica de los mayores en el mantenimiento de las familias de sus hijxs, parece una medida, cuanto menos, discutible, por mucho que se intentara hacer un -chapucero- ajuste por renta.

Recomendación 9: Desaconsejar el recurso al copago como instrumento para paliar los problemas de financiación de la atención sanitaria, por sus impactos regresivos en la equidad económica y en salud.

La remodelación y aumento al alza del copago farmacéutico se ha complementado con diversos intentos de introducción de copagos -transporte sanitario no urgente, medicamentos hospitalarios,...- y los últimos rumores del copago por el "uso inadecuado" de los servicios de urgencias. Es decir, no solo nos encontramos con el uso del copago como medida de mejora de la financiación, sino que además se utiliza con un componente moralizador que casi nos podría escandalizar más.

Recomendación 10: Incorporar sistemáticamente el consejo y tratamiento antitabáquico en la atención primaria de salud, sobre todo en los centros de las áreas menos favorecidas, teniendo en cuenta la perspectiva de género y clase social, así como las diferencias culturales relacionadas con el país de origen.

No tenemos un sistema sanitario que funcione con perspectiva de género y clase social, aunque haya profesionales que sí que lo hagan desde sus consultas.

Recomendación 11: Facilitar el acceso territorial a los servicios de salud sexual y reproductiva, así como a los preservativos, a otros métodos contraceptivos, a la anticoncepción de emergencia y a la interrupción voluntaria del embarazo.

Otro de los grandes temas del gobierno actual es la reforma de la ley del aborto, basándose en supuestos epidemiológicos más que cuestionables. Las medidas actuales en materia de salud sexual y reproductiva no van más allá de la prohibición a nivel legislativo y el abordaje sanitarizado y con poca visión de género.

Resulta sorprendente cómo se puede legislar tan de espaldas a las recomendaciones que tu propio ministerio (pero de signo partidista distinto) pidió a una serie de expertos unos meses antes. Leer el documento entero da una idea de que las medidas tomadas no son el resultado de la elección aleatoria de caminos diversos, sino que forman un cuerpo de medidas coherentes entre si y que nos guían hacia el aumento de las desigualdades sociales en salud.

04 de Ago 2014

El Ministerio y la publicidad (inútil) para la salud.

javierpadillab

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) hará una nueva campaña para la promoción de estilos de vida saludables.

Con ese titular de una nota de prensa empezamos el mes de agosto. En esa nota, además de decir que la intervención de promoción de salud en cuestión será una campaña publicitaria(sic), se dice que el Ministerio se centrará no sólo en aspectos sanitarios sino mucho más.

Señores y señoras del ministerio, puedo suponer el porqué de esta campaña (tengo dos explicaciones, una buena y una mala, pero eso viene luego), pero les adelanto que, a grandes rasgos, no va a servir para nada.

El contexto.

Los años de la crisis económica han hecho que España destaque por el aumento de las desigualdades sociales. Estas desigualdades dejan una impronta muy clara (y trazable) en los hábitos de salud de la población y en el desarrollo de enfermedades -en última instancia-.

Si consideramos el modelo de determinantes de salud como el contexto teórico en el que se va a desarrollar la campaña de publicidad del ministerio, y tomamos una enfermedad de las que el MSSSI piensa que va a prevenir con su campaña (enfermedad cardiovascular -diapositiva 1, que tomamos prestada del gran Rafa Cofiño-), podemos ver qué factores de riesgo influyen en la aparición de dicha enfermedad -diapositiva 2- y cuáles son los hábitos de vida y otros factores que influyen en el desarrollo de dichos factores de riesgo -diapositiva 3-. Es ahí, en esa diapositiva, donde la campaña del MSSSI se centrará.

Las causas de las causas. Ana Diez Roux from Rafa CofiñoSin embargo, si uno sigue adentrándose en las causas de las causas, observa otros determinantes de índole social, económico y ambiental -diapositivas 4 y 5- que influyen, a su vez, en la práctica de ciertos hábitos que son los que influirán en el desarrollo de los factores de riesgo para la citada enfermedad.

Por qué esta campaña va a ser inútil.

Decía Will Kymlicka que, en palabras de Gargarella al hablar del primero,

La capacidad que tenemos para formar y revisar concepciones del bien se encuentra atada a nuestra pertenencia a una determinada cultura: es en dicho contexto donde queda determinado el abanico de opciones del que vamos a disponer a la hora de tomar alguna decisión respecto de nuestros planes de vida futuros.

Esta influencia del contexto en la concepción de asuntos tan abstractos como la idea del bien podría extrapolarse a la elección de hábitos. Dicho contexto cultural-social-económico determinará el abanico de opciones que la persona tendrá en relación a qué hábitos de vida llevar a cabo (y no digo escoger, porque la capacidad para escoger nos llevaría a una larga discusión). Entonces. ¿para qué sirve actuar en la parte intermedia del camino que dibujan los determinantes de salud cuando las causas de estos determinantes intermedios se deterioran a marchas forzadas? ¿qué sentido tiene desarrollar actividades publicitarias encaminadas a decirle a la gente que lo sano es comer X piezas de frutas y verduras al día cuando su renta disponible para alimentación no hace más que caer?

En un artículo publicado en 2006, Per Fugelli decía que una de las cosas que tenía que hacer la salud pública era moverse de los hábitos de vida a las condiciones de vida (enlace al texto completo), y continuaba:

"El siguiente paso debería traer la salud pública desde los estilos de vida a las condiciones de vida. Hoy en día la salud pública vive fascinada en lo no-político. Mientras los estilos de vida individuales están en el centro de atención, las condiciones de vida determinadas políticamente se ven más borrosas. Dar prioridad a los estilos de vida es conveniente para aquellos que ostentan el poder. La atención ha cambiado de la injusticia social a la insuficiencia individual, de los fallos políticos a los fracasos personales. El modelo explicativo de los estilos de vida actúa como pararrayos de la mortalidad y morbilidad por causas políticas. Hoy en día, en Europa, las mayores amenazas para la salud pública son: desempleo, inequidad social, pobreza, racismo, la obsesión con la eficiencia y la cultura de la perfección.

La salud pública debería poner banderas rojas contra la represión política, económica y étnica, en vez de construir estigma sobre los individuos. La medicina social y la salud pública deben elegir su bando: nos mantendremos solidariamente con el resto de seres humanos o daremos lealtad a los acumuladores de poder político y económico que quieren usar la salud pública como herramienta para mantener a la gente y sus estilos de vida en orden para poder optimizar el cuerpo colectivo como factor de producción.

La prevención política primaria debe ser nuestro nuevo objetivo principal."

En otro texto de publicación más reciente (2006), Baum y Fisher se preguntaban por qué seguimos insistiendo en abordar la promoción de la salud desde los estilos de vida cuando se ha demostrado que esto no sirve para reducir las desigualdades.

Si lo del Ministerio no sirve para nada... ¿entonces qué es lo que sirve?

Por ir un poco más allá de la arenga que enfervorecidamente nos lanza Per Fugelli unos párrafos más arriba, hay maneras de actuar sobre los determinantes de salud que han probado ser efectivas. Esas maneras las puedes consultar desde tu casa del mismo modo que Ana Mato en su despacho; un ejemplo es la página desarrollada por el Instituto de Salud Poblacional de la Universidad de Wisconsin llamado "What works for health" y que, enfocado dentro del marco de determinantes sociales de salud muestra qué actividades han demostrado servir y los niveles de evidencia científica disponible para cada actividad [solo hay que entrar en la página y hacer click en cada determinante]; además, identifican quiénes son los actores implicados en el desarrollo de dichas actividades.

Entonces, ¿por qué se pone en marcha esta campaña?

Básicamente porque, como dice el propio Ministerio de Sanidad, no se trata de una intervención de promoción de salud, sino de una campaña publicitaria... de publicidad del propio ministerio.

El motivo malpensante nos diría que la campaña es una forma más de financiar mediante publicidad institucional los medios de comunicación cercanos al partido en el gobierno.

Siendo bienpensantes -aunque no mucho- podríamos decir que desde el Ministerio de Sanidad tienen una visión de la promoción de salud en la que solo les interesa que su mensaje cale en los sujetos plenamente capaces desde el punto de vista económico, social y medioambiental, de modo que la lucha contra las desigualdades en la distribución de los factores de riesgo es algo que les parece secundario o despreciable.

Nosotros tenemos una propuesta que hacerle a la ministra. Ahórrese el dinero y utilice materiales sobre salud que ya están diseñados y transmitidos por medio de personajes conocidos, como este que ponemos a continuación -y que nos llega a través de @maldehartura-

21 de Jul 2014

Los valores de las cosas sin valores: midiendo las desigualdades.

javierpadillab

Hay cosas que no tienen ideología ni valores. Al menos eso es lo que socialmente parece estar aceptado, su pureza. Una de ellas es la ciencia, incluso las ciencias sociales en su versión más "ciencia pura", la de medir cosas.

Sin embargo es por todos sabido que la forma en la que nos acercamos a las preguntas de investigación también suele llevar consigo una serie de valores y apriorismos que, en mayor o menor medida, dejan su impronta en la investigación posterior. Recientemente hemos leído un texto que trata de desentrañar los juicios de valor que se encuentran debajo de la forma en la que medimos las desigualdades en salud; es decir, en un ámbito en el que podríamos pensar que los juicios de valor se limitaban a la generación del marco conceptual y al diseño del marco explicativo de los resultados. Sin embargo, lo que los autores de "Juicios de valor implícitos en la medición de las desigualdades en salud" (texto completo) comentan es que estos juicios de valor impregnan incluso las herramientas con las que habitualmente pensamos que dotamos de objetividad y pulcritud a las investigaciones en desigualdades en salud.

En el artículo se analizan cinco ejemplos en los que se usan diferentes métodos de medición: 1) desigualdad relativa y absoluta, 2) elección de unidades geográficas, 3) índice de disparidad o desviación logarítmica media, 4) índice de concentración o índice de disparidad y 5) el establecimiento de puntos de referencia.

Por su omnipresencia en la literatura sobre desigualdades así como en la presentación de datos en general vamos a prestar atención a lo que se comentar sobre el primer apartado, el de las desigualdades absolutas y relativas. En el texto se utiliza un ejemplo basado en las tendencias del cáncer de próstata entre varones negros y blancos entre 1990 y 2005 (figura 1).

Fuente: Harper et al.

Si comparamos el número de fallecidos por cada 100.000 habitantes, podemos observar que la diferencia en el número de casos se ha reducido (de 42.3 casos/100.000 habitantes a 31.3 casos/100.000 habitantes); sin embargo, si lo que medimos es cuántas veces más probable es para un negro morir por cáncer de próstata que para un blanco, veremos que esa relación se ha incrementado (de 2.18 veces a 2.38 veces).

Es decir, la elección de una forma de medir una desigualdad nos puede llevar a dar respuestas opuestas a la pregunta "¿La desigualdad entre negros y blancos en relación con la mortalidad por cáncer de próstata ha incrementado o se ha reducido entre 1990 y 2005?".

Si quisiéramos hacer un uso ilícito e inmoral de las herramientas de análisis de datos, utilizaríamos el dato que diera razón a la hipótesis de partida con la que comenzamos el estudio (¿quiero decir que las desigualdades han aumentado? cojo la medida relativa; ¿quiero decir que la desigualdad ha disminuido? cojo la medida absoluta); lo interesante de esta cuestión es que, más allá de los apriorismos de los investigadores, la forma de medir las desigualdades en salud está revelando ciertos valores. En este caso, las medidas relativas de la desigualdad dotan de una mayor importancia a la equidad entendida como igualitarismo, mientras que las medidas absolutas considerarían como más equitativas distribuciones en las que incluso pudieran existir mayores desigualdades.

La equidad es un concepto complejo y con múltiples aristas, comenzando en su definición y continuando por los marcos interpretativos elegidos para su análisis. Como hemos comentado, las formas de medir las desigualdades no son ajenas a estas complejidades, y por ello los autores del artículo que hemos citado hace tres recomendaciones finales en su texto:

"Los investigadores deben reconocer que confiar exclusivamente en una única medida de desigualdad en salud puede implícitamente avalar juicios normativos y que esta aprobación es un subproducto inevitable de la estructura de esas medidas."
"Exhortamos a los investigadores a bregar por la transparencia para identificar la importancia moral de las medidas que usan. Siempre que sea posible, los investigadores deben describir con claridad los juicios normativos subyacentes a las decisiones de medición aparentemente simples"
"Instamos a los responsables de las políticas y a otros consumidores de datos de desigualdades en salud a prestar mucha atención a las medidas sobre las cuales basan sus evaluaciones sobre las políticas actuales y futuras en salud para solucionar las desigualdades en salud."

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